异位妊娠-中山大学课件

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1、Ectopic Pregnancy中 山 二 院 妇 产 科洪 顺 家 Definition定 义 Implantation occurred outside uterine cavity受 精 卵 在 子 宫 体 腔 以 外 着 床 cervical pregnancy宫 颈 妊 娠 ?interstitial间 质 部 妊 娠 ? Pregnancy of rudimentary horn子 宫 残 角 妊 娠 ？（ Ectopic Pregnancy)异 位 妊 娠( Extrauterine Pregnancy)宫 外 孕 Why is it important?重 要 性 l Imp

2、ortant reason of mortality in early pregnancy孕妇孕早（中）期死亡的主要原因l Most common emergency in O&G妇产科最常见急腹症之一l Increasing prevalence 近年发病率上升 oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation 发 病 部 位 sites of EP implantation输 卵 管 妊 娠 （ 95%）tubal pregnancy卵 巢 妊 娠ovarian pregnancy阔 韧 带 妊 娠broad ligment

3、pregnancy腹 腔 妊 娠abdominal pregnancy宫 颈 妊 娠cervical pregnancy 输 卵 管 壶 腹 部 妊 娠ampullary pregnancy 腹 腔 妊 娠abdominal pregnancy输 卵 管 间 质 部 妊 娠interstitial pregnancy 子 宫 残 角 妊 娠Pregnancy of rudimentary horn etiology病 因 Structural and functional abnormality of the tube输 卵 管 结 构 和 功 能 异 常l Chronic salpingit

4、is慢 性 输 卵 管 炎 症 输 卵 管 黏 膜 炎 淋 菌 、 沙 眼 衣 原 体 输 卵 管 周 围 炎 流 产 、 产 后 感 染 结 节 性 输 卵 管 峡 部 炎l 输 卵 管 功 能 异 常 ： 内 分 泌 、 精 神 l tubal or pelvic surgery输 卵 管 及 其 他 盆 腔 手 术 : 输卵 管 妊 娠 输 卵 管 整 形 绝 育 术l tubal malformation输 卵 管 发 育 不 良 或 畸 形l Pelvic tumor盆 腔 肿 瘤 （ 子 宫 肌 瘤 、 卵 巢 肿 瘤 ）l Endometriosis子 宫 内 膜 异 位 症 C

5、ontraceptive failure避 孕 失 败 宫 内 节 育 器 、 避 孕 药 辅 助 生 育 技 术 migration of the zygote受 精 卵 游 走 输 卵 管 各 部及 其 切 面 图 interstitialisthmusampulla fimbriae Pathophysiology 病 理 输 卵 管 流 产 破 裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla， at 812wks isthmus， at 6wks interstitial， 34months 血 肿 继 发 性 腹 腔 妊 娠 “

6、 陈 旧 性 宫 外 孕 ” outcome结 局 子 宫 宫 体 : 稍 大 内 膜 : 蜕 膜 化 增 生 期 改 变 Arias-Stella反 应 分 泌 期 改 变 腺 体 高 度 增 生 ， 呈 锯 齿 状腺 细 胞 胞 浆 高 度 分 泌 呈 空 泡 状细 胞 核 浓 染 ， 参 差 不 齐 临 床 表 现 （ Clinical findings） 症 状 1. 停 经 史 ： 7080% ， 一 般 1-2月 2. 腹 痛 ： 隐 痛 、 酸 胀 、 撕 裂 痛 肛 门 坠 胀 肩 胛 放 射 痛 3. 阴 道 流 血 ： 不 规 则 ， 少 ， 可 伴 蜕 膜 管 型 或 碎

7、 片 4. 晕 厥 与 休 克 ： 与 阴 道 流 血 量 不 成 比 例 5. 腹 部 包 块 部 位流 产 /破 裂出 血 多 少时 间 长 短 临 床 表 现 体 征 ： 1. 一 般 情 况 ： T、 P、 BP、 贫 血 休 克2. 腹 部 检 查 ： 腹 膜 刺 激 征 移 动 性 浊 音 下 腹 压 痛 包 块 3. 妇 科 检 查 ： 附 件 压 痛 包 块 后 穹 窿 饱 满 触 痛 宫 颈 举 痛 子 宫 漂 浮 子 宫 不 对 称 诊 断 (diagnosis)病 史体 征辅 助 检 查 1. 血 、 尿 HCG检 查 （ 80 100%） 2. 超 声 检 查 3. 阴

8、 道 后 穹 窿 穿 刺 /腹 腔 穿 刺 4. 腹 腔 镜 检 查 （ 金 标 准 ） 或 剖 腹 探 查 5. 子 宫 内 膜 病 理 检 查 异 位 妊 娠 最 容 易 诊 断 异 位 妊 娠 最 不 易 诊 断 鉴 别 诊 断 (differential diagnosis) 流 产 黄 体 破 裂 、 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 破 裂 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转 急 性 输 卵 管 炎 /盆 腔 炎 急 性 阑 尾 炎 急 性 肠 炎 鉴 别 诊 断 要 点l 停 经 史 腹 痛 性 质 、 部 位 阴 道 流 血l 盆 腔 检 查 休 克 体 温l 血 象 （ H b、 WB

9、C ） H CG 检 查 B超 后 穹 窿 穿 刺 治 疗 （ Treatment） 治 疗 原 则 ： 手 术 治 疗 （ 主 要 手 段 ） ： 根 治 手 术 、 保 守 手 术 非 手 术 治 疗 ： 药 物 治 疗 （ 化 学 药 物 治 疗 、 中 药 ） 期 待 治 疗 积 极 纠 正 休 克 ， 控 制 出 血 治 疗 支 持 治 疗 严 重 贫 血 、 休 克 者 术 前 、 术 中 ： 输 液 、 输 血 、 给 氧 术 后 ： 铁 剂 、 抗 感 染 治 疗 手 术 治 疗 内 出 血 、 休 克 、生 育 要 求 、部 位 、 输 卵 管 病 变手 术 途 径 ： 腹

10、腔 镜 手 术 开 腹 手 术 考 虑 因 素 术 式 ： 根 治 手 术 保 守 手 术输 卵 管 切 除甚 至 子 宫 切 除 伞 端 妊 娠 产 物 挤 出 壶 腹 输 卵 管 切 开 取 胚 峡 部 输 卵 管 切 开 取 胚 输 卵 管 节 段 切 除 腹 腔 镜 手 术 穿 刺 胚 囊 ， 吸 出 囊 液 后 注 射 MTX 切 开 取 胚 后 注 射 MTX 输 卵 管 切 除 激 光 或 电 凝 杀 胚 治 疗 非 手 术 治 疗优 点 避 免 手 术 创 伤 ， 保 留 输 卵 管 功 能 适 应 症 早 期 异 位 妊 娠 ， 要 求 保 留 生 育 能 力 的 年 轻 患

11、者 禁 忌 输 卵 管 间 质 部 妊 娠 严 重 腹 腔 内 出 血 保 守 治 疗 效 果 不 佳 或 胚 胎 继 续 生 长 方 式 中 药 治 疗 全 身 化 学 药 物 治 疗 ： 氨 甲 喋 呤 （ MTX） 局 部机 制 抑 制 滋 养 细 胞 增 生 ， 破 坏 绒 毛 ， 使 胚 胎 组 织 坏 死 、脱 落 、 吸 收条 件 无 药 物 治 疗 禁 忌 症 （ 肝 肾 功 能 和 血 象 正 常 ） 输 卵 管 妊 娠 未 破 裂 或 流 产 输 卵 管 包 块 直 径 4cm 血 -HCG 2000U/L 无 明 显 内 出 血 治 疗 期 待 治 疗 适 应 症 ： 疼

12、 痛 轻 ， 出 血 少 随 诊 可 靠 无 破 裂 输 卵 管 包 块 直 径 3cm 或 未 探 及 血 -H CG 1000U/L 无 腹 腔 内 出 血 预 防 1.治 疗 盆 腔 炎 ； 2.减 少 宫 腔 操 作 ； 3.对 有 盆 腔 炎 、 不 孕 、 IUD或 曾 患 异 位 妊娠 者 ， 一 旦 停 经 密 切 注 意 ； 4.异 位 妊 娠 术 后 积 极 抗 炎 。 EPNP EPUTUTUT GS GS UT GS 超 声 检 查 ： 子 宫 稍 大 但 宫 腔 内 无 妊 娠 囊 ； 宫 外 有 轮 廓 不 清 的 液 性 或 实 性 包 块 ， 见到 妊 娠 囊

13、、 胎 芽 甚 至 胎 心 即 可 确 诊 ； 子 宫 直 肠 陷 凹 和 腹 腔 有 液 性 暗 区 。 腹 腔 镜 腹 腔 镜 下 所 见 剖 腹 探 查 所 见输 卵 管 壶 腹 部 妊 娠（ 大 量 腹 腔 内 出 血 或 伴 有 休 克 者 禁 做 ） 抽 出 暗 红 不 凝 血 腹 腔 内 出 血未 抽 出 血 不 能 排 除 腹 腔 内 出 血后 穹 窿 穿 刺 腹 腔 穿 刺 诊 刮 术 输 卵 管 妊 娠 破 裂 ： 多 见 于 输 卵 管 峡 部 及 间 质 部 妊 娠 发 病 多 在 输 卵 管 妊 娠 6周 左 右 受 精 卵 着 床 于 输 卵 管 粘 膜 皱 襞 间

14、 ， 绒 毛侵 蚀 肌 层 及 浆 膜 ， 最 后 穿 破 浆 膜 破 裂 因 输 卵 管 肌 层 、 间 质 部 血 运 丰 富 ， 出 血量 多 易 休 克 陈 旧 性 宫 外 孕 ： 输 卵 管 妊 娠 流 产 或破 裂 ， 也 可 能 内 出 血 自然 停 止 ， 胚 胎 死 亡 或 吸收 或 反 复 内 出 血 ， 形成 盆 腔 血 肿 ， 后 机 化 变硬 与 周 围 组 织 粘 连 继 发 性 腹 腔 妊 娠 ： 输 卵 管 妊 娠 流 产 或 破 裂 ， 囊 胚 可排 出 至 腹 腔 内 或 阔 韧 带 内 ， 胚 胎 可 死亡 或 继 续 生 长 发 育 形 成 继 发 性

15、腹 腔 妊娠 或 阔 韧 带 内 妊 娠 输 卵 管 妊 娠 的 子 宫 变 化 ： 输 卵 管 妊 娠 与 正 常 妊 娠 一 样 ， 滋 养 细 胞 产 生H CG ， 黄 体 雌 孕 激 素 分 泌 增 加 子 宫 内 膜 蜕 膜 反 应 如 胚 胎 死 亡 ， 蜕 膜 自 宫 壁 剥 离 ， 可 有 阴 道 流 血或 蜕 膜 管 型 排 出 ， 排 出 组 织 或 刮 宫 内 膜 组 织 送 病 理无 绒 毛 为 特 点 如 胚 胎 死 亡 ， 内 膜 尚 可 见 A-S反 应 ， 为 子 宫 内 膜发 生 过 度 增 生 和 分 泌 反 应 甾 体 激 素 过 度 刺 激 引 起（

16、对 诊 断 异 位 妊 娠 有 一 定 价 值 ） 临 床 表 现 腹 部 检 查 妇 科 检 查 辅 助 检 查输 卵管 妊娠 流产 或破 裂 多 有 停 经 史 或 不孕 史 ， 阴 道 不 规则 出 血 ， 突 发 一侧 少 腹 撕 裂 样 疼痛 ， 甚 至 晕 厥 或休 克 下 腹 一 侧 或 全腹 压 痛 、 反 跳痛 ， 肌 紧 张 不明 显 ， 可 有 移动 性 浊 音 阳 性 后 穹 隆 饱 胀 ，宫 颈 摇 举 痛 ，子 宫 稍 大 、 软 ，宫 旁 可 触 及 痛性 包 块 HCG阳 性 ，血 Hb下 降 ，WBC正 常或 稍 高 ， B超卵 囊扭 转 有 囊 肿 病 史

17、， 体位 改 变 时 痛 剧 ，甚 至 休 克 ， 伴 恶心 呕 吐 ， 体 温 升高 。 腹 部 可 扪 及包 块 ， 压 痛 ，腹 肌 紧 张 宫 颈 举 痛 ， 卵巢 肿 块 边 界 清晰 ， 蒂 部 压 痛 ，紧 张 B超 ， 血 分析孕 痈 妊 娠 期 转 移 性 右下 腹 疼 痛 ， 发 热 恶 寒 恶 心 呕 吐 麦 氏 点 压 痛 ，反 跳 痛 右 侧 附 件 可压 痛 血 分 析B超 临 床 表 现 腹 部 检 查 妇 科 检 查 辅 助 检 查输 卵管 妊娠 流产 或破 裂 多 有 停 经 史 或 不 孕史 ， 阴 道 不 规 则 出血 ， 突 发 一 侧 少 腹撕 裂 样

18、 疼 痛 ， 甚 至晕 厥 或 休 克 下 腹 一 侧 或 全腹 压 痛 、 反 跳痛 ， 肌 紧 张 不明 显 ， 可 有 移动 性 浊 音 阳 性 后 穹 隆 饱 胀 ， 宫颈 摇 举 痛 ， 子 宫稍 大 、 软 ， 宫 旁可 触 及 痛 性 包 块 HCG阳 性 ，血 Hb下 降 ，WBC正 常或 稍 高 ， B超黄 体破 裂 发 生 在 特 定 时期 ， 一 侧 突 发腹 痛 ， 可 有 休克 。 压 痛 ， 反 跳 痛 ；腹 胀 ， 移 动 性浊 音 (出 血 多时 ) 后 穹 窿 饱 胀 ， 子宫 常 大 ， 一 侧 附件 压 痛 ， 无 块 Hb， 后 穹窿 穿 刺 ，HCG（

19、 ）宫 内 流 产 停 经 史 ； 腹 痛 腰 酸 ，正 中 下 腹 为 主 ； 阴道 流 血 或 多 或 少 。 一 般 无 特 殊 。 子 宫 增 大 与 孕 月相 符 宫 颈 口 可 有组 织 物 嵌 顿 B超HCG（ ） 持 续 性 异 位 妊 娠 ： 指 异 位 妊 娠 保 守 性 手 术 后 患 者 仍 然 存 在 异 位 妊 娠 状 态 ， 其 诊 断 尚 无 统 一 标 准 。参 考 标 准 ：（ 1） 保 守 性 手 术 后 血 H CG 水 平 升 高 ， 或 在 同 侧 输 卵 管 查 到 持 续 生 长 的 滋 养 细 胞 导 致 再 次 手 术 或 药 物 治 疗 。

20、（ 2） 术 后 血 H CG 水 平 升 高 或 相 隔 3天 2次 血 H CG 下 降 20%。（ 3） 异 位 妊 娠 的 症 状 及 体 征 存 在 ， 严 重 的 有 内 出 血 的 表 现 。 持 续 性 异 位 妊 娠 2 im 思 考 异 位 妊 娠 的 原 因 是 什 么 ？ 与 预 防 有 什 么 关系 ？ 描 述 输 卵 管 妊 娠 的 临 床 表 现 ， 诊 断 方 法 。 停 经 伴 腹 痛 或 阴 道 流 血 要 考 虑 哪 些 疾 病 ？如 何 鉴 别 ？ 异 位 妊 娠 的 急 救 措 施 有 哪 些 ？ 简 述 异 位 妊 娠 的 治 疗 方 法 和 选 择 原 则 试 述 异 位 妊 娠 不 同 方 法 治 疗 后 对 生 育 的 影响 。 要 求 掌 握 异 位 妊 娠 的 定 义 ,了 解 分 类 。 熟 悉 输 卵 管 妊 娠 病 因 和 预 防 了 解 输 卵 管 妊 娠 的 病 理 变 化 ， 掌 握 临 床 表 现 ，诊 断 方 法 。 熟 悉 输 卵 管 妊 娠 的 鉴 别 诊 断 和 治 疗 方 法 （ 手 术指 征 及 手 术 方 式 、 药 物 ） 。