见证取样资料(模版)

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1、附件一 建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单 建设单位全称 ：依据中华人民共和国消防法、河北省消防条例、建设工程消防监督管理规定、建筑内部装修设计防火规范、建筑内部装修防火施工及验收规范和民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定等法律法规、规范要求，本省建筑装修装饰和外保温防火材料应实施见证取样检验，现将有关事项告知如下：一、你单位在建设工程中选用的建筑材料和室内装修装饰材料的防火性能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关管理规定。施工过程中应在监理或建设单位监督下，由施工单位有关人员依据国家有关技术标准的规定，在现场对工程中涉及告知的防火材料进行取样，送具备相应资质的检验机构进行见证取

2、样检验。对隐藏工程的施工，应在施工过程中及完工后进行抽样检验。现场进行阻燃处理、喷涂、安装作业的施工，应在相应的施工作业完成后进行抽样检验。 二、见证取样应依据规定的样品规格和数量随机抽取，将样品当场封装，并加贴见证取样封条；同时应具体填写建筑装修装饰和外保温材料见证取样单，对所取样品的运用部位、样品批次、规格等进行记录，建设或监理、施工单位须在取样单和封条上加盖印章，有关人员签字确认。三、见证取样结束后，建设或监理单位应刚好将抽取的样品送至具有相应资质的检验机构托付检验，并确保样品的运输平安和包装的完整性。建设、监理单位对样品的代表性和实际现场运用的一样性负责，并担当相应的法律责任。四、建设

3、或监理单位在将样品送检验机构检验时，应同时提交建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单、建筑装修装饰和外保温材料见证取样单及送样托付书。送样托付书应明确具体事务和送样人员身份，单位法定代表人签字并加盖建设或监理单位公章。五、公安机关消防机构将依法核查你单位的见证取样检验报告等证明文件和现场实际运用防火材料的一样性，对有疑义的防火材料进行监督检查，对发觉的违法行为依法处理。年 月 日（公安机关消防机构公章） 建设单位全称 ：你单位 工程名称 （项目）的防火设计中所采纳的下列装修装饰材料，依据中华人民共和国消防法、河北省消防条例、建筑内部装修防火施工及验收规范、民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂

4、行规定等应进行见证取（抽）样检验。特此告知：装修装饰部 位材 料 名 称样品数量燃烧性能等级要求取样规格顶 棚玻璃棉板矿棉板岩棉板石膏板不燃无机复合板铝塑复合板泡沫夹芯板材防火处理的木质材料其他电气电缆套管类塑料 材 料PVC电线电缆套管其他例：1米B1墙 面护墙板装饰板纸面石膏板墙纸经阻燃处理的板材其他例： 14块B1(B)地 面地毯地板高分子材料其他例：2平方米B1（C）级房 间隔 断护墙板装饰板玻璃棉板矿棉板岩棉板石膏板不燃无机复合板不燃墙板防火处理的木质材料其他风管及内保温材料橡塑保温材料硬泡沫塑料玻璃钢风管其他装 饰织 物窗帘布幕布沙发布装饰布墙布阻燃处理的装饰织物其他固 定家 俱固

5、定家具面板阻燃处理的木材其他民用建筑外墙装饰及保温材料保温、装饰一体化外墙板岩棉防火板、矿物棉（岩棉、玻璃棉）无机材料挤塑聚苯乙烯保温板模塑聚苯乙烯保温板金属面聚苯夹芯板金属面硬质聚氨酯夹芯板树脂岩棉板水泥聚苯板其他。例：1200*60016块B1（C）其他防火材料现场运用的阻燃剂现场运用的防火涂料防火封堵材料其他注：1、请在选用的材料名称后内打；2、 同一部位选用多种材料的，请在“样品数量”栏内填上材料名称序号及样品数量；并在对应的“燃烧性能等级要求”栏内注明选用材料的燃烧性能要求；3、 取样应在材料到达施工现场或材料进行防火阻燃处理后进行，样品规格请参照建筑装修装饰和外保温材料见证取（抽）

6、样分类表制作；4、见证取样检验必需托付具备相应资质的检验机构检验；5、申报工程验收时应将此单与检验机构出具的检验报告一并交至公安机关消防机构；6、实际施工过程中如对已审核的设计方案或采纳的材料进行变更，需另行报经原工程防火设计审核的公安机关消防机构备案，并另行填报本“告知单”。第1联 公安机关消防机构留存 / 第2联 建设单位留存 / 第3联 随样交检验机构建筑装修装饰和外保温材料防火性能见证取样单托付单位建设单位或施工单位全称（例XX网吧）通讯地址X市X区X街X号邮政编码XX联系人托付人姓名联系电话手机号建设单位XX（XX网吧）通讯地址X市X区X街X号工程名称XX（XX网吧内装修）工程地址X

7、市X区X街X号取抽样日期X年X月X日送样期限资料信息以消防备案申请表、审批表中工程信息为准。样品信息以告知单和厂家供应检验报告为准监理单位名称及见证人签名X X建设单位名称及见证人签 名X X施工单位取样人员签名X X施工单位（盖 章） 年 月 日样品信息1样品名称例：PVC电线电缆套管取样部位墙壁样品规格数量1米 直径20mm燃烧等级B1级生产单位XX（单位全称）生产日期X年X月X日样品商标备注白色线管2样品名称例：地毯取样部位地面样品规格数量2平方米燃烧等级B1(C)级生产单位XX（单位全称）生产日期X年X月X日样品商标备注X色地毯3样品名称纸面石膏板取样部位顶棚样品规格数量1500mm*

8、1000mm 4块1500mm*500mm 4块250mm*90mm 6块燃烧等级B1（B）级生产单位XX（单位全称）生产日期XX样品商标备注X色纸面，厚约 mm4样品名称例：绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料取样部位外墙样品规格1200mm*600mm 16块燃烧等级B1（C）级生产单位XX生产日期XX样品商标备注白色板材，厚约 mm备注：第1联 施工单位留存/ 第2联 建设单位留存/ 第3联 随样交检验机构/ 第4联 交当地消防机构存档 建筑装修装饰和民用建筑外保温材料防火性能见证取（抽）样检验封条见证取样抽样封条施工单位人员签名:建设单位人员签名:监理单位人员签名:年 月 日 (监理单位或建设单

9、位盖章)签字与见证取样单一样送样托付书 河北省消防产品质量检验站 （检验机构）：依据中华人民共和国消防法、河北省消防条例、建设工程消防监督管理规定、建筑内部装修设计防火规范、建筑内部装修防火施工及验收规范和民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定等法律法规和国家工程建设技术标准要求，现托付我单位 XX 同志（身份证号： X X ）前往贵单位办理防火材料见证取样检验事宜，请予接洽。法定代表人签字：XX建设单位或监理单位（盖章） 年 月 日1.后附托付人身份证复印件2.现场办理手续可以现场刷卡，邮寄样品邮寄前汇款，将小票复印件与样品资料一起邮寄并写清晰发票开票单位、联系人姓名、电话、回邮地址检验托

10、付协议书HBJ/BG-06-01协议书编号：托付单位名称XX地址XX电话XX邮政编码XX工程名称 XX取样单位施工单位全称检验类别受理人检验报告收取方式自取 邮寄托付方承诺托付方对向承检方供应的一切资料、数据、实物的真实性负责，对贵检测机构的公正性充分信任，对所须要的检验费用认可并保证支付。承检方承诺严格执行国家的各项法律、法规和规定，严格遵守本检测站工作程序，正确执行标准等技术规范。确保检测结果的公正、科学、精确，对客户的技术资料和数据严格保密，维护客户利益。填写与见证取样单内容一样序号样品名称样品规格检验性能等级费用（元）1例PVC电线电缆套管1米 直径20mm B115302345678取件日期年 月 日检测费用合计（元）1530备 注托付方：（盖章、签字） 承检方：（盖章或签字） 年 月 日河北省消防产品质量检验站地址：石家庄市新华区国泰街48号 联系电话：0311-89181598 邮政编码：0500816