《肩关节损伤查体》PPT课件.ppt

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1、马 甲 升 检 查 内 容 视 诊 触 诊 动 诊 （ 活 动 度 ） 量 诊 特 殊 查 体 检 查 原 则 充 分 暴 露 双 侧 对 比 定 位 清 楚 综 合 判 断 重 复 损 伤 动 作 检 查 方 法 视 诊 检 查 肌 肉 萎 缩 肿 胀 畸 形 肢 体 位 置 肩 胛 骨 触 诊 检 查 肩 袖 肩 峰 肩 锁 关 节 大 、 小 结 节 肱 二 头 肌 长 头 腱 喙 突 锁 骨 肩 胛 冈 触 诊 流 程胸 锁 关 节 肩 锁 关 节 肩 峰 喙 突 小 结 节 结 节 间 沟 大 结 节 肩 袖 肩 胛 冈 肩 峰 后 外 侧 动 诊 检 查 肩 关 节 主 动 及 被

2、 动 运 动 ROM范 围 （ 前 屈 180 ， 后 伸 60 ，外 展 180 ， 内 收 160 ， 内 旋 70， 外 旋 90 ） 疼 痛 弧 试 验 如 果 上 臂 外 展 140 仍 然 诱 发 疼 痛 ，应 考 虑 有 肩 锁 关 节 损 伤 活 动 度 检 查 活 动 度 检 查 量 诊 检 查 为 了 与 颈 椎 病 等 疾 病 鉴 别 ， 需 要检 查 患 侧 手 部 感 觉 、 肌 力 等 ， 另 外 需 要重 点 检 查 肩 袖 的 肌 力 、 撞 击 试 验 、 盂 肱关 节 稳 定 性 等 。 有 时 还 需 要 测 量 上 肢 长度 等 。 肌 力 检 查徒 手

3、 测 量 ， 分 5级 肌 力 检 查冈 上 肌 肌 力 冈 下 肌 肌 力 特 殊 检 查 临 床 肩 关 节 特 殊 体 格 检 查 指 检 查 肩 关 节 的 主 动 和 被 动 活动 度 （ range of motion,ROM） ， 主 要 包 括 肩 关 节 的 前 屈、 外 展 、 外 旋 、 内 旋 的 活 动 度 。 临 床 肩 关 节 特 殊 体 格 检 查 包 括 ： 肩 关 节 活 动 度 、 肩 袖 损伤 的 肌 力 检 查 、 撞 击 诱 发 试 验 、 肱 二 头 肌 长 头 腱 、 盂 唇损 伤 、 盂 肱 关 节 不 稳 、 封 闭 试 验 及 肩 锁 关

4、节 脱 位 评 估 。 肩 关 节 活 动 度 检 查 1、 摸 背 试 验 ： 嘱 患 者 用 手 分 别 从 同 侧 肩 上 方 向后 摸 对 侧 肩 胛 骨 上 缘 ， 或 用 手 从 同 侧 肩 下 方 向 后摸 对 侧 肩 胛 骨 下 角 。 肩 关 节 活 动 度 检 查 2、 肩 外 展 活 动 度 ： 上 肢 保 持 肘 关 节 伸 直 ， 自 身体 侧 方 向 上 举 直 至 超 过 头 顶 ， 外 展 至 最 上 方 时 掌心 向 外 。 3、 前 屈 活 动 度 ： 上 肢 保 持 内 收 位 ， 肘 关 节 伸 直， 上 肢 自 前 方 向 上 举 直 至 超 过 头

5、顶 ， 前 屈 至 最 上方 时 掌 心 向 前 。 肩 关 节 活 动 度 检 查 4、 肩 外 旋 活 动 度 ： 1)内 收 位 外 旋 ： 患 者 肩 内 收位 ， 肘 部 贴 紧 身 体 ， 屈 肘 90度 ， 前 臂 旋 转 中 立 位。 肩 关 节 外 旋 使 手 向 侧 方 移 动 。 2） 外 展 90 位外 旋 ： 患 者 肩 外 展 90度 位 ， 屈 肘 90度 ， 前 臂 旋 后掌 心 向 前 。 肩 关 节 外 旋 使 手 向 体 后 移 动 。 5、 肩 内 旋 活 动 度 ： 肩 关 节 内 旋 ， 使 手 从 后 下 方向 上 方 摸 背 ， 保 持 手 心

6、向 后 。 以 拇 指 尖 所 能 触 及到 最 高 的 脊 椎 棘 突 ， 作 为 内 旋 活 动 度 的 衡 量 标 志。 肩 袖 损 伤 的 肌 力 检 查 1、 冈 上 肌 （ 肩 外 展 ） ： 1)Jobe试 验 （ 倒 罐 头 试 验 Empty can） ， 即 肩 关 节 水 平 位内 收 30度 ， 冠 状 位 外 展 80 90度 ， 肩 内 旋 、 前 臂 旋 前 使拇 指 指 尖 向 下 ， 双 侧 同 时 抗 阻 力 上 抬 。 检 查 者 于 腕 部 施以 向 下 的 压 力 。 患 者 感 觉 疼 痛 、 无 力 者 为 阳 性 。 2)落 臂 试 验 （ Dr

7、op arm test） ， 检 查 者 将 患 者 肩 关 节 外展 至 90度 以 上 ， 嘱 患 者 自 行 保 持 肩 外 展 90 100度 的 位 置， 患 肩 无 力 坠 落 者 为 阳 性 。 该 试 验 对 诊 断 冈 上 肌 损 伤 具有 高 度 的 特 异 性 ， 但 阳 性 率 不 高 ， 多 见 于 冈 上 肌 完 全 撕裂 的 病 例 。 3） 0度 外 展 抗 阻 试 验 ： 患 者 双 上 肢 垂 于 体 侧 ， 外 展 0-15 度 时 作 外 展 抗 阻 。 （ 无 需 过 多 抬 肩 ， 排 查 撞 击 引 起 的 疼痛 ） 冈 上 肌 (Supraspi

8、natus) 试 验 Jobe试 验 ： 肩 关 节 外展 90 ,向 前 30 ，抗 阻 保 持 这 个 位 置 或抬 高 上 臂 传 统 方 法 ： 上 臂 内 旋（ 大 拇 指 朝 下 ， Jobe & Moynes 1982） Jobe试 验 无 论 是 空 杯 试 验 还 是 满 杯 试 验 ， 检 查 结 果 为 无 力 时其 诊 断 准 确 率 明 显 高 于 结 果 为 疼 痛 ， 对 全 层 肩 袖 撕裂 诊 断 的 准 确 率 为 95%。 落 臂 试 验uDrop-arm Testu检 查 者 以 一 手 放 置 于 患肢 下 方 ， 以 能 及 时 托 持下 坠 的 上

9、 肢 0度 外 展 抗 阻 试 验u肌 电 图 显 示 0-15 位 外 展 冈 上 肌 肌 电 最 活 跃 。u无 需 过 多 抬 肩 ， 排 查 撞 击 引 起 的 疼 痛 。 肩 袖 损 伤 的 肌 力 检 查 2、 冈 下 肌 、 小 圆 肌 （ 肩 外 旋 ） 外 旋 肌 力 ： 1)外 旋 抗 阻 试 验 (the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)， 患 者 肩 处 于 内 收 位 ， 屈 肘 90度， 肘 部 处 于 体 侧 并 夹 紧 。 嘱 患 者 抗 阻 力 将 双 肩 外 旋 ， 使双 手 远 离 体 侧

10、。 2)坠 落 试 验 （ Drop test） ， 患 者 取 坐 位 ， 肩 关 节 在 肩 胛骨 平 面 外 展 90度 ， 屈 肘 90度 ， 检 查 者 使 肩 关 节 达 到 最 大程 度 的 外 旋 ， 然 后 放 松 嘱 患 者 自 行 保 持 该 位 置 。 阳 性 者为 患 者 无 力 保 持 最 大 外 旋 ， 手 从 上 方 坠 落 ， 至 肩 内 旋 。提 示 冈 下 肌 、 小 圆 肌 损 伤 。 肩 袖 损 伤 的 肌 力 检 查 2、 外 旋 肌 力 ： 3)外 旋 减 弱 征 （ External Rotation Lag Sign）， 患 者 肘 关 节 屈

11、 曲 90度 ， 肩 关 节 在 肩 胛 骨 平 面 外展 20度 。 检 查 者 一 只 手 固 定 肘 关 节 ， 另 一 只 手 使肩 关 节 外 旋 达 最 大 程 度 ， 然 后 放 松 嘱 患 者 自 行 保持 最 大 外 旋 。 外 旋 度 数 逐 渐 减 少 者 为 阳 性 。 提示 冈 下 肌 、 小 圆 肌 损 伤 。 4） 吹 号 征 ： 需 外 展 肩 关 节 以 代 偿 外 旋 肌 力 丧 失。 提 示 巨 大 损 失 。 外 旋 抗 阻 试 验 肩 关 节 中 立 位 ，屈 肘 90 外 旋 抗阻 力 量 减 弱 或 疼痛 ， 表 示 冈 下 肌或 小 圆 肌 病

12、变 （Kelly， 1996 ） 回 落 试 验 Dropping Sign Test 外 旋 45 抗 阻 ， 如 不 能 主动 外 旋 抗 阻 或 检 查 者 未 及明 显 外 旋 力 ， 则 开 始 做 回落 试 验 ， 松 开 患 者 前 臂 ，如 冈 下 肌 损 伤 则 前 臂 回 落至 中 立 位 。 Hornblowers sign 要 求 病 人 外 展 外 旋肩 关 节 ， 尽 量 去 摸头 和 颈 部 ， 如 果 不能 做 这 动 作 ， 为 体症 阳 性 ， 表 示 有 大片 肩 袖 损 伤 ， 包 括岗 下 肌 和 小 圆 肌 损伤 （ W a r n e r & Ge

13、rber,1997） 吹 号 征 吹 号 征 肩 袖 损 伤 的 肌 力 检 查 3、 肩 胛 下 肌 （ 肩 内 旋 ） 内 旋 肌 力 ： 1)Lift off 试 验 （ 推 背 试 验 ） ： 患 者 将 手 背 置 于 下 背 部， 手 心 向 后 。 然 后 嘱 患 者 将 手 抬 离 背 部 ， 必 要 时 可 以 适当 给 予 阻 力 。 阳 性 者 为 不 能 完 成 动 作 。 阳 性 提 示 肩 胛 下肌 损 伤 。 2)Napoleon 试 验 ， 患 者 将 手 至 于 腹 部 ， 手 背 向 前 ， 屈 肘90度 ， 注 意 肘 关 节 不 要 贴 近 身 体 。

14、检 查 者 将 患 者 手 向 前拉 ， 而 嘱 患 者 抗 阻 力 做 压 腹 部 的 动 作 。 可 能 因 姿 势 类 似拿 破 仑 的 典 型 姿 态 而 得 名 。 两 次 对 比 ， 阳 性 者 力 量 减 弱或 屈 腕 代 偿 。 阳 性 提 示 肩 胛 下 肌 损 伤 。 肩 袖 损 伤 的 肌 力 检 查 3、 内 旋 肌 力 ： 3)内 旋 抗 阻 试 验 (the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS) 0度 外 展 位 4)内 旋 减 弱 征 （ Internal Rotation Lag Sign) ， 患

15、者将 手 置 于 下 背 部 ， 屈 肘 约 90度 ， 手 心 向 后 。 检 查 者 将 患者 的 手 和 前 臂 向 后 拉 离 背 部 至 最 大 肩 内 旋 度 数 。 然 后 放松 嘱 患 者 自 行 保 持 该 位 置 ， 患 肩 无 力 保 持 者 为 阳 性 。 阳性 者 提 示 肩 胛 下 肌 受 损 。 该 试 验 对 于 肩 胛 下 肌 损 伤 尤 其是 部 分 损 伤 阳 性 率 较 高 。 肩 胛 下 肌 （ Subscapularis） 试 验 抬 离 试 验 （ Lift-off test） ：要 求 病 人 将 手 放 在 背 后 ， 肩关 节 尽 量 内 旋

16、 ， 屈 肘 90 ，使 手 尽 量 离 开 背 部 ， 保 持 此位 置 ， 如 果 失 败 ， 则 肩 胛 下肌 腱 肯 定 有 撕 裂 （ Gerber & Krushell 1991） 肩 胛 下 肌 （ Subscapularis） 试 验 压 腹 实 验 （ Belly-press test） 拿 破 仑 试 验Napoleon test： 患 者 必 须 屈 腕90度 才 能 完 成 压 腹 动 作 ， 则 为阳 性 ； 如 患 者 能 在 用 力 压 腹 时保 持 手 腕 平 直 ， 则 为 阴 性 ； 若屈 腕 30-60度 ， 则 可 疑 阳 性 。 撞 击 诱 发 试 验

17、 1、 肩 峰 下 撞 击 ： 1)Neer征 ， 检 查 者 立 于 患 者 背 后 ， 一 手 固 定 肩 胛骨 ， 另 一 只 手 保 持 肩 关 节 内 旋 位 ， 使 患 肢 拇 指 尖向 下 ； 然 后 使 患 肩 前 屈 过 顶 。 如 果 诱 发 出 疼 痛 ，即 为 阳 性 。 该 试 验 的 机 理 是 人 为 地 使 “ 肱 骨 大 结节 ” 与 “ 肩 峰 前 下 缘 ” 发 生 撞 击 ， 从 而 诱 发 疼 痛。 撞 击 诱 发 试 验 2)霍 金 斯 试 验 （ Hawkins test） ， 检 查 者 立 于 患 者 后 方， 使 患 者 肩 关 节 内 收

18、位 前 屈 90度 ， 肘 关 节 屈 曲 90度 ， 前臂 保 持 水 平 。 检 查 者 用 力 使 患 侧 前 臂 向 下 致 肩 关 节 内 旋， 出 现 疼 痛 者 为 试 验 阳 性 。 该 试 验 的 机 理 是 人 为 地 使 肱骨 大 结 节 和 冈 上 肌 腱 从 后 外 方 向 前 内 撞 击 肩 峰 、 喙 突 、喙 肩 韧 带 形 成 的 “ 喙 肩 弓 ” 。 3)疼 痛 弧 （ pain arc） ， 肩 外 展 表 现 出 “ 疼 痛 弧 ” ， 即肩 外 展 60度 120度 时 出 现 疼 痛 。 因 为 在 肩 外 展 60度 120度 时 肩 峰 下 间

19、 隙 中 肩 峰 与 冈 上 肌 腱 最 贴 近 。 撞 击 诱 发 试 验 2、 喙 突 撞 击 试 验 ： 肩 关 节 在 不 同 角 度 水 平 内 收 位 ， 向 前 屈 曲 和 内 收时 ， 出 现 疼 痛 并 伴 有 咔 哒 声 为 阳 性 。 3、 肩 锁 关 节 撞 击 ： 交 臂 试 验 （ Cross-arm test） 撞 击 试 验 ， Impingement tests 经 典 的 Neer氏 试验 撞 击 注 射 试 验 （ impingement injection test，Neer 1990） ,可用 于 排 除 其 它 疼痛 原 因 肩 外 展 90 旋 转

20、， 出 现 痛 性 肩 关节 弹 响 症 “ abrasion sign”（ Matsen， 1994） ， 可 能 为 撕 裂的 腱 缘 与 喙 肩 峰弓 摩 擦 所 致 撞 击 试 验 ， Impingement tests 改 良 的Hawkins撞击 症 （ 1990） ,屈肘 90 肩内 旋 ， 被动 用 力 屈曲 和 外 展肩 关 节 ，诱 发 疼 痛为 阳 性 。 肱 二 头 肌 长 头 腱 和 SLAP损 伤 评 估 1、 Yergason试 验 ： 中 立 位 ， 屈 肘 90 握 拳 ， 掌心 向 下 ， 抗 阻 外 旋 时 二 头 肌 腱 沟 区 疼 痛 为 阳 性 ，提

21、 示 二 头 肌 腱 炎 。 2、 Speed试 验 ： 手 心 向 上 ， 前 屈 90 ， 伸 肘 位 ，抗 阻 位 屈 肘 ， 二 头 肌 腱 沟 区 疼 痛 和 /或 压 痛 阳 性， 提 示 二 头 肌 腱 炎 。 3、 O Brien试 验 ： 前 屈 90 ， 做 内 收 前 屈 抗 阻， 如 疼 痛 和 /或 弹 响 为 阳 性 。 此 题 为 使 二 头 肌 腱绕 肱 骨 头 转 向 内 侧 ， 二 头 肌 腱 -盂 唇 复 合 体 受 到牵 拉 。 肱 二 头 肌 试 验 （ Biceps tests） 疼 痛 和 肌 腹 下移 有 临 床 意 义 肱 二 头 肌 腱 稳定

22、 性 检 查 肱 二 头 肌 试 验 （ Biceps tests）肱 二 头 肌 腱 长 头 断 裂 Speed试 验p该 试 验 由 Speed医生 频 繁 用 直 腿 抬 高试 验 检 查 患 者 腰 椎病 变 而 导 致 自 己 二头 肌 建 炎 后 提 出 。p患 肘 伸 直 ， 前 臂 旋后 。 肱 二 头 肌 病 损 检 查Yegason试 验 OBrien试 验 盂 肱 关 节 的 “ Apley”u旋 转u挤 压u研 磨 盂 唇 检 查 敏 感 性 高 ， 但 特 异 性 低 。OBrien试 验上 盂 唇 从 前 到 后 （ SLAP） 损 伤 患 者 手 背 及 前 臂

23、背 侧 完 全 自其 前 额 处 拂 过 。 阳 性 者 能 诱 发 疼 痛 、 闷 响 撞击 感 及 交 锁 感 ， 提 示 盂 唇 病变 。 通 过 上 肢 过 头 动 作 检 查 。 患 肢 于 肩 胛 骨 平 面 内 上 举160 ， 屈 肘 90 。 如 出 现 疼 痛 及 响 声 ， 则 为 阳性 。 Compression Rotation Test。 用 于 检 查 上 盂 唇 病 变 ， 如 SLAP损 伤 。 如 出 现 疼 痛 、 弹 响 及 交 锁 ， 则 为 阳 性 。 封 闭 试 验 肩 峰 下 封 闭 试 验 肩 锁 关 节 封 闭 试 验 肱 二 头 肌 腱 鞘

24、 封 闭 试 验 肩 胛 上 神 经 封 闭 试 验 盂 肱 关 节 内 封 闭 试 验 肩 胛 下 封 闭 试 验 注 意 事 项通 过 局 部 封 闭 试 验 可 以 使 患 者 的 疼 痛 缓 解 80%-100%。如 果 局 部 封 闭 试 验 对 疼 痛 缓 解 不 满 意 ， 检 查 者 应重 新 考 虑 诊 断 。需 要 在 注 射 15-20分 钟 以 后 重 新 检 查 患 者 。掌 握 操 作 技 术 盂 肱 关 节 脱 位 及 不 稳 杜 加 征 Dugas（ 搭 肩 试 验 ） 直 尺 试 验 前 抽 屉 试 验 后 抽 屉 试 验 恐 惧 试 验 复 位 试 验 沟

25、槽 征 肩 锁 关 节 脱 位 琴 键 征 ： 漂 浮 感 水 平 内 收 试 验 ： 肩 部 前 屈 90 ， 水 平 内 收 肩 部 ，肩 锁 关 节 出 现 疼 痛 为 阳 性 。 肩 关 节 特 殊 检 查 肩 关 节 特 殊 体 格 检 查 较 多 ， 对 于 肩 袖 损 伤 疾 病 的特 殊 体 格 检 查 的 诊 断 意 义 ， 目 前 结 论 不 一 。 王 亦 璁 等 总 结 了 临 床 特 殊 体 格 检 查 对 于 肩 袖 损 伤的 诊 断 ， 其 中 肱 骨 大 结 节 处 及 肩 峰 下 压 痛 若 合 并落 臂 征 、 疼 痛 弧 征 阳 性 、 撞 击 试 验 、

26、 盂 肱 关 节 内摩 擦 音 其 中 一 项 或 以 上 的 阳 性 体 征 的 可 诊 断 为 肩袖 损 伤 。 肩 关 节 特 殊 检 查 吴 晓 明 等 人 通 过 比 较 20例 肩 袖 损 伤 患 者 的 术 前 理学 和 术 中 所 见 ， 认 为 临 床 理 学 检 查 诊 断 肩 袖 损 伤的 灵 敏 度 高 ， 尤 其 是 夜 间 痛 、 肩 关 节 外 展 时 盂 肱关 节 节 律 异 常 、 冈 上 肌 无 力 ， 对 于 肩 袖 损 伤 的 诊断 意 义 较 大 。 但 是 ， 特 异 性 较 差 。 考 虑 主 要 是 因为 在 功 能 上 肩 袖 是 一 个 整

27、体 ， 很 难 确 定 一 个 单 独的 临 床 体 格 检 查 在 肩 袖 损 伤 的 诊 断 上 是 特 异 的 。 肩 关 节 特 殊 检 查 骨 科 运 动 医 学 方 面 专 家 Murrell教 授 通 过 前 瞻 性对 照 400例 肩 袖 损 伤 的 手 术 病 例 ， 发 现 “ 落 臂 征” 阳 性 对 于 巨 大 的 肩 袖 撕 裂 有 较 高 的 特 异 性 ， 另外 ， 冈 上 肌 无 力 （ 肩 外 展 上 抬 ） ， 肩 外 旋 肌 无 力， 内 /外 旋 撞 击 阳 性 ， 对 与 肩 袖 损 伤 的 诊 断 也 有特 殊 意 义 。 即 以 上 任 何 2种

28、体 征 阳 性 同 时 患 者 年龄 大 于 60岁 ， 或 同 时 以 上 3种 体 征 均 阳 性 ， 则 肩袖 损 伤 的 可 能 性 达 98%。 交 叉 臂 内 收 试 验 又 称 为 水 平 内 收 试验 （ horizontal adduction test） ，若 阳 性 ， 表 明 肩 锁关 节 有 关 节 炎 。 Yocum试 验 该 试 验 是 唯 一 个 通 过 自 主 动 作 来 检 查肩 袖 与 喙 肩 弓 之 间 的 撞 击 情 况 。 胸 大 肌 试 验 胸 大 肌 是 内 收 、 内 旋 及 后 伸 肱 骨 ， 胸 大 肌 断 裂 常 见 于 健身 运 动 做

29、 卧 推 时 。 凹 陷 征 :表 示 盂 肱 关 节 下 方 移 位 的 程 度 ， 检 查 者 握住 患 者 的 肘 关 节 ， 向 下 施 加 压 力 ， 可 观 察 到 肩 峰 下 皮 肤 的 凹 陷， 可 触 及 肩 峰 下 间 隙 的 增 宽 （ 2cm） 。 提 示 下 方 不 稳 。 Tzannes, A 检 查 也 可 以 在 站 立 位 进 行 患 侧 肩 关 节 外 展 90度 ， 施 加 后 外 向 应 力 （ 注 意 要 向 后外 30度 ） 。 坐 或 卧 位 ， 肩外 展 90 ， 屈肘 90 ， 检 查者 外 旋 上 肢 另外 一 手 推 压 肱骨 头 向 前 ， 病人 由 于 疼 痛 或恐 惧 关 节 移 位产 生 避 让 。 后 方 恐 惧 试 验 ： 患 者 仰 卧 位 ， 肩 外 展 80 120 前 屈20 30 ， 检 查 者 一 手 固 定 肩 胛 ， 另 一 手 拇 指 置 喙 突外 侧 ， 向 后 推 压 肱 骨 头 。 阳 性 者 可 感 到 肱 骨 头 脱 位 或 半脱 位 。 如 出 现 前 方 疼 痛并 缓 解 ， 考 虑 有 潜在 的 前 向 不 稳 ；如 出 现 后 侧 疼 痛并 缓 解 ， 提 示 后 撞击 可 能 。 小 结 小 结 谢 谢 ！