科室质控管理记录本

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1、目录科室质量与安全管理小组 1科室质量与安全管理督查重点内容 8科室质量与安全管理工作计划 11医疗质量指标质控工作记录 12全年工作总结： 36科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责 任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门 指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作， 对本科室医疗和护理质量实时监测。2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量 管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年 度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与

2、安全管理相 关制度并督促落实。3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动， 全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏 洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章 制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整 改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室 质量持续改进。4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科 室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运 用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及 时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度， 提高医疗质量，保障医疗安全。6、贯彻落实

3、国家法律、法规及医院的各项医疗质量管 理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医 护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操 作能力。7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例 会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环） 进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问 题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效 并记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质 量检查等相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管 理第一责任人，负责制定科室质

4、量与安全管理工作计划，并 组织实施。2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行 整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量 控制分析及总结。3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两 级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评 价工作，根据病历书写基本规范，每个月对住院病历质 量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发 现的质量缺陷分析总结，记录在科室质量与安全管理小组 工作记录本中。2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作 定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血 质量全面监控，

5、督促科室严格执行输血技术操作规范，每月 对科室用血情况进行统计、分析、评价、并记录在科室质 量与安全管理小组工作记录本中。3、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长 负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术 期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负 责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、 反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平， 每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。4、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进 入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症 与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径 变异

6、率和退出率，进行原因分析，每个月记录在科室质量 与安全管理小组工作记录本中。5、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控 科要求。6、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控 科要求。7、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。8、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质 量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达 95%以上 协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反 馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人 员进行有关药事管理法律法规、规章制度、合理用药知识培 训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在科室质量 与安全管理小组工作记录本中。9、医疗

7、指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计 与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素 使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组 长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化 趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质 量水平，每月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本 中。10、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分 析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生， 每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中， 负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育 与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。11、危急值管理质控员：协

8、助组长负责科室危急值登记、 处理的监管，每个月分析、汇总，记录在科室质量与安全 管理小组工作记录本中，负责定期对科室医护人员进行危 急值制度，工作流程和危急值项目的培训。11、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认 真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工 作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好 记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时， 及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维 护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机房环境（保 证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特 种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处 于

9、正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐， 并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行 消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量 全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室 消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防 火灾应急疏散演练。13、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难 病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进 措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。14、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三 基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定 年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会

10、上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。15、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好 记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室 质量与安全小组例会上进行汇报。 三、科室质量与安全管理小组会议1由组长或副组长主持，每月定期至少召开 1 次；时 间为每月的 10 号之前进行，总结和分析上月开展工作，特 殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字 核实，质控科每季度至少参加一次会议。2会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、 入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处 方合格率、

11、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖 宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前 10 位的病种、 有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检 查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路 径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全 目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质 控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重 点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过 30 天患 者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核 心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题 上月遗留问题、科室监测

12、数据中异常值行集中讨论，拿出切 实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制 度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。 因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方 可请假。4由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组 织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措 施。科室质量与安全管理督查重点内容一 、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容二 、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外（一）医疗、护理组1. 临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时

13、限 督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历， 住院时间超过 30 天病例，非计划再入院、再手术病例，危 重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执 行情况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评估2. 危重患者管理（含危急值管理）：（每月必查）3. 住院超过 30 天病例，分析是否有过度医疗或流程不 合理现象（每月必查）4. 合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非 手术病例抗菌药物应用合理性评价表”

14、及“手术病历抗菌药 物应用合理性评价表”，每月抽查 5 份抗菌药物的病例，按 表格要求内容进行评定，对评定后存在的问题进行分析整改 后记录于自查本，同时评价表留存。5. 合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容） 主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映 是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。6. 核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓 情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨 论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人 抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度， 不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重 点检查日

15、常工作，如三级医师查房落实频次及质量）7. 出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）8. 临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科 室）（每月必查）9. 科室医疗指标分析（每月必查）10. 非计划再手术管理（每月必查）11. 患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别， 手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒 /坠床，给药错 误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻 药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12 内容中在第 1 至 10 部分每月必查项目中未涉及的内容可 每季度督查一次）（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括 院感相关知识及相关法

16、律法规的培训，医院感染病例的检 测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预 防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依 从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习 笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与 保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核， 每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防 火灾应急疏散等演练。科室质量与安全管理工作计划1月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转

17、次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。2月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率

18、危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。3月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数

19、抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。4月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率

20、医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。5月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物

21、治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。6月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用

22、质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。7月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季

23、度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。8月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。9月份医疗工作总结门诊

24、人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。10月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住

25、院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。11月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格

26、率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。12月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊断符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人抢救成功率死亡患者例数抢救次数住院危重病人抢救成功率成份输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物治疗患者微生物送检率医疗事故发生数死亡率法定传染病报告率三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关 指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在 此页。全年工作总结：37