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1、乳腺良性肿瘤临床路径（2011 年版）一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICDT0: D24） 行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ ICD-9-CM-3： 85.21）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2 006年1 2月，第1版），本组疾病包括乳 房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1. 症状:乳房肿物，乳头溢液或溢血。2. 体征:乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑， 有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳 管可出现溢液。3. 影像学检查: B 超和钼靶检查。4. 病理检查:乳头溢液细胞学检
2、查未见肿瘤细胞。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会 编著，人民军医出版社，2 007年1月，第1版）。1. 乳房肿物切除术:体检可扪及的乳房肿物。2. 乳腺病变导管切除术:适合乳管内乳头状瘤。（四）标准住院日为 3-5天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编 码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）
3、；（3）心电图、胸部X线检查；（ 4 ）乳腺彩超及术前定位。2.根据患者病情可选择：（ 1）钼靶检查；（ 2）乳头溢液时行乳管镜检查；（ 3）肺功能、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院 2-3 天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3. 术中用药：麻醉常规用药。4. 手术内固定物：无。5. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6. 病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰 冻病理检查）。（九）术
4、后住院恢复 1 天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药： 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发2004285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。3. 严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2. 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路 径治疗。二、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10： D24）行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3： 85.21）患
5、者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 5天日期住院第1天住院第2天 （手术准备日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记 录开检查检验单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检 查项目手术医嘱上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录、术前小结完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意 事项等）签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、 输血同意书、麻醉同意书或授权委托书向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项重 点 医 嘱
6、长期医嘱：外科二或二级护理常规饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药临时医嘱：血常规+血型、尿常规凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线检查乳腺彩超、钼靶摄片必要时行血气分析、肺功能、 超声心动图长期医嘱：外科护理常规二或三级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行乳腺肿物切除术/病变导管切除术术前禁食水药敏试验备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时麻醉前用药（术前 30min）主要 护理 工作入院介绍入院评估静脉抽血健康教育饮食指导病人相关检查配合的指导 执行入院后医嘱心理支持健康教育饮食：术前禁食、禁饮术前沐浴、更衣，取
7、下活动假牙、饰物告知患者及家属手术流程及注意事项手术备皮、药敏试验术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）心理支持病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第3天（手术日）住院第4天住院第5天术前与术中术后（术后第1日）（术后第2日，出院日）主 要 诊 疗 工 作送病人入手术室麻醉准备，监测生 命体征施行手术解剖标本，送病理 检查麻醉医师完成麻醉 记录完成术后首次病程 记录完成手术记录向患者及家属说明 手术情况上级医师查房住院医师完成常 规病程记录必要时进行相关 特殊检查上级医师查房明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首 页、出院证明书等通知出入院处
8、通知患者及家属向患者告知出院后注意 事项，如康复计划、返 院复诊、后续治疗，及 相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书 及出院须知交予患者重 点 医 嘱长期医嘱：禁食水临时医嘱：术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱：按相应麻醉术后护 理饮食（禁食水6小 时，全麻后）心电监测6小时（全 麻后）临时医嘱：酌情镇痛观察术后病情变化观察创口出血及引 流情况给予术后饮食指导指导并协助术后活 动长期医嘱：二或三级护理（视 情况）临时医嘱：临时医嘱：切口换药（酌情）出院医嘱：出院后相关用药伤口门诊拆线主要 护理 工作健康教育术前更衣饮食指导：禁饮、 禁食指导术前注射麻醉 用药后注意事项安排陪送病人入手 术室心理支持术后活动：按相应麻 醉采取体位，指导并 协助术后活动全麻后禁食、禁饮6 小时密切观察患者情况疼痛护理生活护理术后饮食指导心理支持（病人及家 属）体位与活动：自主 体位观察患者情况协助生活护理心理支持（病人及 家属）康复指导（运动指 导、功能锻炼）出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名
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