徒手置入鼻肠管术PPT课件

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1、EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方 法 南方医科大学珠江医院 ICU 罗霞娟 主要内容 EEN益处及喂养原则 发生 FI的观察与处理 空肠管在危重患者喂养中的应用 置管的方法及要点 置 管后的维护及护理 EEN（早期肠内营养）概述 2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义 为患者住院后 48h内 启动的肠内营养 五个指南推荐 EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亚及新西兰指南 欧洲（ ESPEN）指南 美国（ ASPEN and SCCM）指南 24-48h内早期肠内营养 肠内营养的益处 肠内营养 ： 是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营 养素的营养支持方式

2、优点 利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩 保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位 维持肠道功能及结构的完整性 建议成年重症患者使用 早期肠内营养 ，而不是 早期肠外营养和延迟肠内营养 ESICM-EEN指南 支持 EEN临床证据 1.降低死亡率 2、降低机械通气时间 EN启动（ SCCM ASPEN） 不能自主进食、 血流动力学稳定，肠内营养无禁 忌 ， 24-48h内开始启动 EN EN起始速度为（ 10-20ml/h）， 监测腹部 /胃肠道 症状， 不耐受 或新发症状者 不应增加 EN，如疼痛、 腹胀或腹内压增高 一旦 症状缓解 并且无新发症状，应 缓慢增加 EN 存在休克 的患者或者使用大

3、剂量升压药物时 暂停 EN， 病情稳定 正在撤退血管活性药剂量的可以再 次 启动 EN 上 消化道出血、胃液 500ml/6h、肠缺血、肠梗阻， 建议 DEN 不耐受综合征（ FI） FI观察 A. EN喂养量：每日热量摄取 250ml;24hGRV1000ml C. 消化道症状：呕吐 /反流、腹泻、腹胀、 肠梗阻等 如何提高肠内营养耐受？ 1、避 免不适 当终止 EN 2、采 取循序 渐进喂 养方案 3、采 取低误 吸风险 措施 4、优 化输注 技术 如何提高肠内营养耐受？ 1、避免不恰当终止 EN： 胃潴留 1000ml/d 危重病人 喂养不耐受 推荐幽门后喂养（ C级） 高 误吸风险 肠

4、 内营养耐受性评分表 评价内容 评价计分标准 得分 0分 1分 2分 3分 5分 8分 腹痛分级： （ NRS分 级法 ) 1 无痛 (0 分 ) 轻度疼痛 (1 3分 )： 可忍受疼痛 ， 能正 常生活和睡眠 中度疼痛 (4 6分 )：适 当影响睡眠 ， 不能忍受 ， 需用止痛药 重度疼痛 (7 9 分 )：不 能忍受 ， 影响睡眠 ， 需 用麻醉止痛剂 极度疼痛 (10分 )：严重影 响睡眠 ， 尚伴有其他症 状或被动体位 腹胀分级： 2 无腹胀 轻度：患者诉腹胀 ， 但能忍受 ， 无明显 阳性腹部体征 中度：患者诉腹胀感到 明显不适 ， 且腹围增大 ， 腹部隆起 重度：患者诉腹胀且不 能

5、忍受常伴呕吐及呼吸 困难 ,腹部明显隆起 腹内压： 3 腹内压 0 12mm Hg IAH 级： IAP 12 15 mm Hg IAH 级： IAP16 20 mm Hg IAH 级： IAP 21 25 mm Hg IAH 级： IAP 25 mm Hg 恶心 、 呕吐： 4 级：无恶心干呕 级：轻微恶心， 腹部不适，但无呕 吐 级：恶心明显，但无 内容物吐出 级：严重呕吐 ， 有胃 液等内容物吐出 ， 必须 用药物予以控制 腹泻分级： 5 大便正常 ,每日大 便 1 3次 轻度腹泻 , 4 5次 ， 大便可见轻微湿软 中度腹泻 , 6 7次 ， 大 便较湿且不成形 ， 并且 有轻度的肛周

6、着色 重度腹泻 , 7次 ， 水样 便 ,并伴有重度肛周着色 肠鸣音 正常： 4-5次 /min 肠鸣音小于 4 次 /min 或大于 5 次 /min 肠鸣音亢进 ， 大于 10次 /min或肠鸣音消失 ， 1 次 /3-5minn 误吸 无 误吸 1 ( 0 分 - 6 分 )继续肠内营养 2 ( 7 分 - 12 分 )继续肠内营养减慢速 度 3 ( 13 分 )停止肠内营养 4一 票否决肠内营养 :任意两项得分 8分 肠内营养的通路 鼻胃管 经皮内镜下胃造口： PEG 经 皮内镜下空肠造口： PEJ 有创、长期 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 幽门后置管（ 鼻 肠管） 持续胃潴留，建议使用幽

7、门后喂养及促胃动力剂 ESICM EEN2016 欧洲危重监护学会危重症患者早期 肠内营养指南 幽门后置管方法 方法 特点 内镜下置管 医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差 X线下置管 医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触 X线 超声引导 医护、未普及 磁导航 方便、便携、可视 徒手盲插 医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他 设备协助等 幽门后置管适应症及禁忌症 适应症 禁忌症 SAP患者 上消化道出血 误吸风险增高的病人 幽门水肿 /梗阻 胃肠动力紊乱 麻痹性或机械性肠梗阻 脑损伤 /胃瘫 应激状态、休克 吞咽功能障碍 肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史 导管型号 颜

8、色 代码 规格 FR 导管 外径 mm 内径 mm 长度 cm 管腔容积 ml 适用对象 蓝色 20-9432 12 4.0 3.0 109 7.7 身高 163cm 粉色 20-9368 8 3.0 2.0 91 2.9 2-14岁 黄色 20-9226 6 2.0 1.5 56 1.9 2岁以下 THANK YOU SUCCESS 2021/4/12 19 可编辑 置管深度 1、正常成人：胃部： 45-55cm,幽门： 65- 75cm,十二指肠： 85-100cm，空肠： 100cm 2、 一般重症 患者：十二指肠水平部以上， 105-120cm 3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠： 1

9、10-120cm 4、非特殊需要患者置管 不宜过深 (130cm以 上 )，易引起堵管、腹泻、增加置管难度 床 边（盲插）置管流程 腹部 X 线确定 固定 听诊确 定位置 留置管 路至肠 内 注入空 气 右侧卧 位 留置管 路至胃 内 测量导 管长度 准备用 物及浸 泡肠管 评估患 者及环 境 步骤一：评估患者 解释 插管前禁食 4h 缺乏胃动力： 胃复 安： 10mg，置管前 10-15min肌注或静注 乳糖酸红霉素： 250mg静脉滴注 12小时未达到位置，重复应用 陈纯波：中国实用内科杂志、 2009/29（ ） :39-41 步骤二：物品准备 胃肠营养管、手套、听诊器 20ml、 5m

10、l注射器、治疗碗 治疗 巾、纱布 PH试纸、胶布 浸泡肠管（水活性润滑剂附着 在尖端和管腔） 步骤三：测量管道长度及卧位 半卧位或仰卧头高 30 耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为 第一标 记 以此为起点再 50cm处为 第二标记 步骤四：留置肠管至胃内 鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内） 推 送至第一标记，勿过深，防止管头折返。 步骤五：右侧卧位 给予患者 右 侧卧位（ 45 ） 右侧卧位 45 角，使肠管靠重力下垂 步骤六：注入空气 胃内注入气体 10ml/kg，注气因人而异，最 多不应超过 500ml 胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整 导管位置 步骤七：置入肠内 松开导丝，食指顶住轻轻顶住

11、导丝 沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管 随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进 1-2cm 步骤八： 听诊法：听气过水声最强音 吸引术 ：测消化液 PH值 真空试验 ：回抽量 7在肠腔 以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判 率 步骤九：固定 鼻部采用蝶翼法 管路采用高举平台法固定于下颌角上方， 避免管路压迫皮肤 管路贴标签注明导管长度及置管日期 步骤十：腹部 X线确定 腹部平片： 金标准 管道护理 四度 ： 高度、速度、浓度、温度 三 冲洗 ： 喂药 前后 喂流质前后 定时 Q4h脉冲式冲洗 预防堵管 输注不同药液 /营养液前后均应注意 冲管 可使用小容量注射器（ 5/10ml）呈 脉冲式 冲管 ，可有效冲洗管壁的营养液及药液 喂养完毕后用 5%碳酸氢钠 10ml封管 ，喂养 前用 20ml温水冲管即可 堵管处理 1、处理堵管的最佳时期为 刚开始出现阻力 的时候 注入 5%碳酸氢钠（可乐） 10ml， 封管半小 时，反复抽吸、冲洗 （可加入两片多酶片， 溶解过滤后注入管内） 堵管时 不宜用导丝疏通 ，以免导丝卡在管 内无法撤出 如使用 接近三个月 ，建议 更换 新管 谢谢聆听！ THANK YOU SUCCESS 2021/4/12 37 可编辑