社区冠心病的分级管理与优化治疗

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1、社区冠心病的分级管理与优化治疗 内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病 例 讨 论 冠心病的一级预防 血压 血糖 血脂 肥胖 吸烟 饮食 体力活动 心理压力 -心率 2011中国 /2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 社区冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理？ 病例一 应 X， M， 52岁，反复发作性胸痛 2天到 社区医院就诊； 凌晨 5点，无明显诱因，持续 20分钟，伴 胸闷，后自行缓解； 既往体健； 下一步？ 6 临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛） 急性冠脉综合征（ ACS） 不

2、稳定性心绞痛 /非 ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 中华医学会心血管分会 受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识 入院临床评估 病史： 胸痛的特点：部位、性 质、持续时间、能否缓 解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛 性 AMI，其他不典型表 现 既往病史 体格检查 一般状况 颈静脉 肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、 杂音、心音分裂、心包摩 擦音 神经系统 8 心绞痛：辅助检查 生化检查： 血糖、血脂四项，血常规 * 其它：心肌损伤标志物 心电图检查： 静息心电图： 所有拟诊心绞痛患者均应做 12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛， 发作心电图： 如果有 ST-T改变符合心肌缺血时（ S

3、T段压低 0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解 后心电图恢复。 心电图负荷试验 动态心电图 静息超声心动图， SPECT 多层 CT或电子束 CT冠脉成像 有创检查：冠脉造影（特异性诊断） *红色字体为社区医院内可实施的辅助检查 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 cTn升高的非缺血性心脏病原因 非 AMI心脏原因 心脏挫伤 ,或由手术、消融、 起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常 ,或心 脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病 ,如心肌炎、心肌 扩张性疾病、心内

4、膜炎、心包 炎 非心脏原因 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病 ,包括卒中或蛛 网膜下腔出血 浸润性疾病 ,如淀粉样变性、血色 病、肉状瘤病、硬皮病 药物毒性或毒素 危重患者 ,尤其是呼吸衰竭或脓毒 症患者 烧伤患者 ,尤其是烧伤 30%体表 面积者 过度劳累者 10 临床诊断和鉴别诊断 诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是 记录到发作和 缓解后心电图 ST-T动态变化 ，一般临床即可确立诊断 鉴别诊断 急性冠脉综合症（ ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型

5、心肌病等情况可出现胸痛 表现 非心脏疾病： 消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等 胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等 肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等 精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或 10多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 11 稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 冠

6、状动脉血运重建（ CR）策略 STEMI：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期 /高危患者行 CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行 CR 以改善症状及活动耐力 STEMI 胸痛症状发作后 12h内 有 PCI条件的医院 无 PCI条件的医院 3h12h 3h 立即转院 溶栓 失败 成功 直接 PCI 挽救 PCI 24h内能 PCI 24h不能行 PCI 出院前缺血证据 溶栓后 PCI 因缺血 PCI STEMI早期再灌注策略 再回到此患者： 52， M，反复胸痛 2天 问题：本患者的社区诊疗处理规范？ 社区医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？ 2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的

7、主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊 1，初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2，听到杂音，可疑主动脉狭窄 ;两侧血压相差大； 可疑主动脉夹层； 3，需要做心肌负荷检查 4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等； 5，治疗效果欠佳或依从性差； 6，患者或家属要求 7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者 对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊 什么是 OMT？ 阿司匹林 他汀 受体阻滞剂 ACEI/ARB OMT： optimal medical therapy-最 佳的药物治疗 18 改善预后 阿司匹林 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂

8、量范围为 75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹 林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改 用氯吡格雷作为替代治疗 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 19 改善预后 氯吡格雷 主要用于 ACS、支架术后及阿司匹林有禁 忌证的患者 该药起效快，顿服 300 mg后 2小时即能达 到有效血药浓度。常用维持剂量为 75 mg/d， 1次口服 ACS、药物支架一般服用一年 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查 (肌酶、肝酶、 CK等 ) 达标、安全 未达标 6-12月复查 调整剂量

9、达标 安全 2. 48周复查 6-12月复查 降脂治疗过程中的安全性监测 阻滞剂在 CAD应用的要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用 阻滞剂；首选 1受体 阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至 55 60bpm。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片 25 75 mg每日 2次，或缓 释片 50 150 mg每日 1次；比索洛尔 5 10 mg每日 1次；阿替洛尔 12.5 50 mg每日 2次 ST段抬高的 MI急性期口服 阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应 用 阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁 MI伴剧烈的缺血性胸痛 或显著的高血压，其他处理未能

10、缓解且无禁忌证的患者。 非 ST段抬高的 ACS应用 阻滞剂的适应证和方法与 ST段抬高 MI相仿。 所有的冠心病患者均应长期应用 阻滞剂作为二级预防。 注意事项：应用 阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。 改善症状的药物 阻滞剂 硝酸酯 CCB 没有心绞痛症状， 是否就无需硝酸酯治疗 临床问题 目前所有冠心病治疗指南均将硝酸酯列为缓解心绞痛症 状的药物，并无确切证据表明该类药物可以改善患者的 预后 很多医生认为，只要患者没有心绞痛症状，即可停用硝 酸酯 关注点 对于确诊的冠心病患者，无心绞痛症状是否就无需硝酸 酯治疗？ 中国医学论坛报 , 2010年 11月 4日，循环 C15 无心绞痛症状不能

11、作为判断 有无缺血的标准 约 25% 50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血 (SMI) 发生心肌梗死后， 80% 100%的患者显示有 SMI发作 在稳定型心绞痛患者中，高达 90%的患者存在 SMI 几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过 SMI SMI与有症状心肌缺血的比例约为 20:1 在弗明翰研究中，约 半数 患者属于临床完全无症状心 肌缺血 黄永麟 . 心电学杂志 . 2002, 21(2) : 94-95. Gutterman DD. Circ J, 2009, 73: 785-797. John J, et al. Circulation,1990, 81(2 supp ): 3

12、3- 40. 冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血 预防症状性缺血事件的有效药物（包括硝酸酯类， 受体阻滞 剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死 亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分 会 2007 无症状心肌缺血治疗建议 Cohn PF, et al. Circulation, 2003,108(10):1263-77. Fox K, et a

13、l. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81. 中华医学会心血管病学分会 . 中华心血管病杂志 . 2007; 35(3): 195-206. 1）不完全血运重建的患者缺血依然存在 2）心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病预后 的重要因素 3）硝酸酯是有效的抗缺血药物 不完全血运重建 和 PCI后存在隐匿性心肌缺血证据 的患者应该使用硝酸酯类药物治疗 总结 药物名称 给药方法 硝酸异山梨酯 口服平片 一天 3次给药 ， 每次给药间隔 5小时：如 8AM， 1PM， 6PM* 一天 4次给药 ， 每次给药间隔 4小时：如 8AM， 12AM， 4PM， 8PM 口服缓释制

14、剂 一天 2次给药间隔 7-8小时： 8AM， 3PM 5-单硝酸异山梨酯 口服平片 一天 2次给药间隔 7-8小时：如 8AM， 3PM 口服缓释制剂 一天 1次给药 ：如 8AM 偏心给药的方法 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识 ,中华心血管病杂志， 2010； 38（ 9）： 770-774 33 改善缺血 钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞 痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛， 钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂 和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 非洛地平 5-10 mg 每日 1次口服 氨氯地平 5-10 mg 每日 1次口服 硝苯地平控释片 30-60 mg 每日 1次口服 地尔硫普通片 30-90 mg 每日 3次口服 维拉帕米普通片 40-80 mg 每日 3次 口服 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志 2007年 3月 34 急性冠脉综合征的长期药物治疗目标 急性期后 1 3个月，多数患者的临床过程与慢 性稳定性心绞痛者相同，可按 慢性稳定性心绞 痛 进行药物治疗 治疗目标： 改善预后： 如 受体阻滞剂 、阿司匹林、调脂药物、 ACEI 控制缺血症状： 如 受体阻滞剂 、硝酸酯类和钙拮抗剂 控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖