社区冠心病的分级管理与优化治疗

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1、社区冠心病的分级管理与优化治疗 内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病 例 讨 论 冠心病的一级预防 血压 血糖 血脂 肥胖 吸烟 饮食 体力活动 心理压力 -心率 2011中国 /2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 社区冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理? 病例一 应 X, M, 52岁,反复发作性胸痛 2天到 社区医院就诊; 凌晨 5点,无明显诱因,持续 20分钟,伴 胸闷,后自行缓解; 既往体健; 下一步? 6 临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病(慢性稳定性心绞痛) 急性冠脉综合征( ACS) 不

2、稳定性心绞痛 /非 ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 中华医学会心血管分会 受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识 入院临床评估 病史: 胸痛的特点:部位、性 质、持续时间、能否缓 解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛 性 AMI,其他不典型表 现 既往病史 体格检查 一般状况 颈静脉 肺部罗音 心脏:心率、心律不齐、 杂音、心音分裂、心包摩 擦音 神经系统 8 心绞痛:辅助检查 生化检查: 血糖、血脂四项,血常规 * 其它:心肌损伤标志物 心电图检查: 静息心电图: 所有拟诊心绞痛患者均应做 12导联心电图,正常不能排除冠心病心绞痛, 发作心电图: 如果有 ST-T改变符合心肌缺血时( S

3、T段压低 0.1mV),则支持心绞痛的诊断。缓解 后心电图恢复。 心电图负荷试验 动态心电图 静息超声心动图, SPECT 多层 CT或电子束 CT冠脉成像 有创检查:冠脉造影(特异性诊断) *红色字体为社区医院内可实施的辅助检查 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志 2007年 3月 cTn升高的非缺血性心脏病原因 非 AMI心脏原因 心脏挫伤 ,或由手术、消融、 起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常 ,或心 脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病 ,如心肌炎、心肌 扩张性疾病、心内

4、膜炎、心包 炎 非心脏原因 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病 ,包括卒中或蛛 网膜下腔出血 浸润性疾病 ,如淀粉样变性、血色 病、肉状瘤病、硬皮病 药物毒性或毒素 危重患者 ,尤其是呼吸衰竭或脓毒 症患者 烧伤患者 ,尤其是烧伤 30%体表 面积者 过度劳累者 10 临床诊断和鉴别诊断 诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征,结合是否存在冠心病的危险因素,特别是 记录到发作和 缓解后心电图 ST-T动态变化 ,一般临床即可确立诊断 鉴别诊断 急性冠脉综合症( ACS):根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病:心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型

5、心肌病等情况可出现胸痛 表现 非心脏疾病: 消化系统疾病:反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等 胸壁疾病:肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等 肺部疾病:肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等 精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或 10多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志 2007年 3月 11 稳定性心绞痛:长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志 2007年 3月 冠

6、状动脉血运重建( CR)策略 STEMI:尽早再灌注 NSTE-ACS:早期 /高危患者行 CR SA:最佳药物治疗效果欠佳时选择行 CR 以改善症状及活动耐力 STEMI 胸痛症状发作后 12h内 有 PCI条件的医院 无 PCI条件的医院 3h12h 3h 立即转院 溶栓 失败 成功 直接 PCI 挽救 PCI 24h内能 PCI 24h不能行 PCI 出院前缺血证据 溶栓后 PCI 因缺血 PCI STEMI早期再灌注策略 再回到此患者: 52, M,反复胸痛 2天 问题:本患者的社区诊疗处理规范? 社区医生应当掌握的冠心病常识 1,什么是冠心病? 2,冠心病的主要危险因素 3,冠心病的

7、主要症状与诊断 4,冠心病的危害 5,对高危患者的判别及转诊 1,初始心电图即显示既往有心肌梗死; 2,听到杂音,可疑主动脉狭窄 ;两侧血压相差大; 可疑主动脉夹层; 3,需要做心肌负荷检查 4,初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等; 5,治疗效果欠佳或依从性差; 6,患者或家属要求 7,对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者 对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊 什么是 OMT? 阿司匹林 他汀 受体阻滞剂 ACEI/ARB OMT: optimal medical therapy-最 佳的药物治疗 18 改善预后 阿司匹林 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂

8、量范围为 75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹 林过敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改 用氯吡格雷作为替代治疗 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志 2007年 3月 19 改善预后 氯吡格雷 主要用于 ACS、支架术后及阿司匹林有禁 忌证的患者 该药起效快,顿服 300 mg后 2小时即能达 到有效血药浓度。常用维持剂量为 75 mg/d, 1次口服 ACS、药物支架一般服用一年 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志 2007年 3月 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查 (肌酶、肝酶、 CK等 ) 达标、安全 未达标 6-12月复查 调整剂量

9、达标 安全 2. 48周复查 6-12月复查 降脂治疗过程中的安全性监测 阻滞剂在 CAD应用的要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用 阻滞剂;首选 1受体 阻滞剂,口服从小剂量开始,逐渐递增,使静息心率降至 55 60bpm。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为:美托洛尔平片 25 75 mg每日 2次,或缓 释片 50 150 mg每日 1次;比索洛尔 5 10 mg每日 1次;阿替洛尔 12.5 50 mg每日 2次 ST段抬高的 MI急性期口服 阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应 用 阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁 MI伴剧烈的缺血性胸痛 或显著的高血压,其他处理未能

10、缓解且无禁忌证的患者。 非 ST段抬高的 ACS应用 阻滞剂的适应证和方法与 ST段抬高 MI相仿。 所有的冠心病患者均应长期应用 阻滞剂作为二级预防。 注意事项:应用 阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。 改善症状的药物 阻滞剂 硝酸酯 CCB 没有心绞痛症状, 是否就无需硝酸酯治疗 临床问题 目前所有冠心病治疗指南均将硝酸酯列为缓解心绞痛症 状的药物,并无确切证据表明该类药物可以改善患者的 预后 很多医生认为,只要患者没有心绞痛症状,即可停用硝 酸酯 关注点 对于确诊的冠心病患者,无心绞痛症状是否就无需硝酸 酯治疗? 中国医学论坛报 , 2010年 11月 4日,循环 C15 无心绞痛症状不能

11、作为判断 有无缺血的标准 约 25% 50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血 (SMI) 发生心肌梗死后, 80% 100%的患者显示有 SMI发作 在稳定型心绞痛患者中,高达 90%的患者存在 SMI 几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过 SMI SMI与有症状心肌缺血的比例约为 20:1 在弗明翰研究中,约 半数 患者属于临床完全无症状心 肌缺血 黄永麟 . 心电学杂志 . 2002, 21(2) : 94-95. Gutterman DD. Circ J, 2009, 73: 785-797. John J, et al. Circulation,1990, 81(2 supp ): 3

12、3- 40. 冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血 预防症状性缺血事件的有效药物(包括硝酸酯类, 受体阻滞 剂和钙拮抗剂),对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死 亡,并治疗相关危险因素,其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分 会 2007 无症状心肌缺血治疗建议 Cohn PF, et al. Circulation, 2003,108(10):1263-77. Fox K, et a

13、l. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81. 中华医学会心血管病学分会 . 中华心血管病杂志 . 2007; 35(3): 195-206. 1)不完全血运重建的患者缺血依然存在 2)心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病预后 的重要因素 3)硝酸酯是有效的抗缺血药物 不完全血运重建 和 PCI后存在隐匿性心肌缺血证据 的患者应该使用硝酸酯类药物治疗 总结 药物名称 给药方法 硝酸异山梨酯 口服平片 一天 3次给药 , 每次给药间隔 5小时:如 8AM, 1PM, 6PM* 一天 4次给药 , 每次给药间隔 4小时:如 8AM, 12AM, 4PM, 8PM 口服缓释制

14、剂 一天 2次给药间隔 7-8小时: 8AM, 3PM 5-单硝酸异山梨酯 口服平片 一天 2次给药间隔 7-8小时:如 8AM, 3PM 口服缓释制剂 一天 1次给药 :如 8AM 偏心给药的方法 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识 ,中华心血管病杂志, 2010; 38( 9): 770-774 33 改善缺血 钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞 痛作用,对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛, 钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂 和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量: 药品名称 常用剂量 服用方法 非洛地平 5-10 mg 每日 1次口服 氨氯地平 5-10 mg 每日 1次口服 硝苯地平控释片 30-60 mg 每日 1次口服 地尔硫普通片 30-90 mg 每日 3次口服 维拉帕米普通片 40-80 mg 每日 3次 口服 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志 2007年 3月 34 急性冠脉综合征的长期药物治疗目标 急性期后 1 3个月,多数患者的临床过程与慢 性稳定性心绞痛者相同,可按 慢性稳定性心绞 痛 进行药物治疗 治疗目标: 改善预后: 如 受体阻滞剂 、阿司匹林、调脂药物、 ACEI 控制缺血症状: 如 受体阻滞剂 、硝酸酯类和钙拮抗剂 控制主要危险因素:高血压、高血脂、高血糖

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