妇科方面-护理病历-(1)

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1、妇幼保健筹划生育服务中心护理病历一、病人基本状况科别:妇科 姓名：刘志玲 性别:女 年龄：4岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化限度:大专 民族:汉 入院日期:-02-0收集资料日期：-1 医疗诊断:异位妊娠 既往身体状况：.个人史：生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。2家族史:父母体健,无遗传病史。心理社会状况:精神状态:着装得体，无异常行为，思维、语言均正常,可以精确体现自身感觉,与医护沟通顺畅，情绪稍焦急。2.对健康与疾病的结识：对健康与疾病均无明确结识，难以承受疾病的痛苦,对疾病存在恐惊,渴望健康，积极接受治疗。3.人际关系：平素与同事及家人关系融洽;与医护人员关系良好,

2、沟通正常；与陪护人员及同室患者相处融洽。.应对能力：反映正常,能认清自己的角色,对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5.价值观、信奉：价值观对的,无宗教信奉。6人格类型：开放自然、独立、依赖。二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压,糖尿病病史,无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。 三、体格检查体温：3心率：92次/分血压：13580mmhg身高：156m体重：5K1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹,未见肝掌,蜘蛛痣淤点,淤斑。2淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。3头部及其器官:头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5m

3、m，对光反射敏捷,鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物,两侧鼻唇沟对称，唇无发绀,伸舌居中,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大，无脓性分泌物。.颈部：气管居中,甲状腺无肿大,无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。.胸部:对称，未见皮疹,未见皮下气肿,胸骨无压痛,未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称,双侧语颤对称。6.肺：双肺叩诊是清音,双呼吸音清，未闻及干湿罗音。.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛(+)，移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常,约5次/分。.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿,双膝膝关节无积液，无压痛,生理反射存在,病理反射无未引出,活动未见明显受

4、限，无静脉曲张。9.神经系统：意识状态清晰,精神状态定向力正常,理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常,生理反射存在,病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。四、实验室及特殊检查（1)后穹隆穿刺:抽出l不凝血。(2)尿CG+ 尿比重1.030 尿pH50 尿白细胞Ca1ll/ul 尿亚硝酸盐negaive 尿蛋白定性netive葡萄糖ngatie尿酮体=7.8mmolL尿胆原3.2molL尿胆红素sma um/L 尿红细胞sall/L (）血白细胞8.109L 淋巴细胞比例24. 中间细胞比例2.5% 中性粒细胞比例7.3% 淋巴细胞绝对值1.909L中间细胞绝对值0.2109/L中性粒细胞

5、绝对值6.0109/L 红细胞3.371012/L 血红蛋白测定10G/L 红细胞压积295% 血小板计数22109/L（)特殊检查：超声:子宫5.25. 38c,内膜厚约0.8m,肌层回声尚匀，右卵巢72.cm，左附件区可探及6.3.6c的混合回声,内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.5.5cm的游离暗区,内可见数个分隔。五、病历摘要患者停经45天，下腹部 轻度疼痛,阴道有少量出血,尿HCG阳性,入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块,直径约45cm后穹隆穿刺证明有血。尿CG+,血HC2miu/L等,确诊为觉得异位妊娠(

6、宫外孕)。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。六、护理诊断及相应护理措施2.10护理诊断:疼痛与卵囊扩大有关。护理措施:(）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增长腹压的动作。(）心电监护监测观，注意观测心率,血压，尿量变化等。(3)阴道出血,剧烈腹痛，脉搏快而弱,应警惕有内出血或休克。(）遵医嘱予以5%葡萄糖00m静点给药。.02.11.术前护理诊断:焦急与恐惊及痛苦有关。护理措施：（1）安抚患者紧张情绪,耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惊。（2)给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱予以适量的止痛剂。(）做好剖宫手术的准备工作。2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术

7、有关。护理措施:（1)对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱予以适量的止痛剂。（2）配合医生进行手术,予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的避免护理。3.术后护理诊断:疼痛与手术创口有关。护理措施：(1)医嘱予以心电监护24小时，严密观测呼吸、心率、血压等生命体征的变化。（2）持续氧气吸入,禁食水静脉留置针畅通，去枕平卧位休息。（3)观测术后有无出血状况，如伤口敷料有无渗出,阴道有无出血；观测有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安,出冷汗等内出血征象,应及时告知医生。0.护理诊断:焦急与知识缺少,对异位妊娠及剖宫术缺少结识有关。护理措施:(1）理解患者的思想状况

8、及对自身疾病的结识限度，做针对性的宣教。向其简介宫外孕的发病因素、手术环节及治疗方案，讲述好转病例增长患者对疾病好转的信心。(2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症解决。.0213护理诊断:便秘，腹痛与手术有关。护理措施：（1）消除或减少引起便秘的因素,根据病情予以易消化,富含维生素的饮食及水果，腹部按摩,增长胃肠蠕动。（)嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。（）分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱予以适量的止痛剂。214护理诊断:综合检查,出院诊断护理措施:(）常规检查各项生命指征,B超检查子宫恢复状况。(）询问患者的感觉,有无不适,检查创口及出血状

9、况。与其沟通理解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指引。（3)予以出院指引,告知患者出院时间。七、出院指引:1、饮食指引:出院后予以患者高蛋白，高热量,高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物,均衡营养，加速康复。.工作及活动指引:出院后卧床休息7日,不可坐浴。7后来可参与全体力劳动外的工作，避免接触冷水,一种月后可正常工作;术后严禁性生活一种月,半年内应采用避孕措施,避免再次妊娠。养成良好的卫生习惯,勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。.疾病避免指引：出院后按医嘱服用抗生素，避免术后感染。若浮现腰酸、下腹部等症状时，及时进

10、行B超检查,及时治疗。.妊娠指引:有异位妊娠病史的患者,再次异位妊娠的也许性增长，对于尚有生育规定的患者予以指引,妊娠前需通过B超检核对子宫的恢复限度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，避免子宫破裂的并发症的发生;怀孕前对输卵管畅通度进行检查,以减少再次异位妊娠的发生率;因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为10%，不孕率高达50%。因此再次妊娠时,应及时就诊,不要容易终结妊娠。八、讨 论 护理病历不仅可以反映整个护理过程，并且为临床治疗及护理操作提供参照数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历规定运用护理程序护理患者,规定有系统、完整、能反映护理全过程的记录，涉及有关

11、病人的资料、护理诊断、护理目的、护理筹划及效果评价，构成护理病历。书写规定具体记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及对的应用医学术语。 此病例为妇科异位妊娠病历,根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点,制定了相应的护理筹划,并按筹划实行，保证了手术的疗效,赢得了患者的积极配合，患者顺利完毕治疗,心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的临床体会，重要有如下几点: （1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症予以相应药物及补液护理。()健康宣教:患者因疼痛、惧怕手术等常浮现紧张、焦急等不良心理，影响手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的

12、操作、疗效、注意事项及疗效等有关内容进行健康宣教。(）心理护理:针对患者不良心理予以相应的心理护理,使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而保证手术的疗效及依从性。（4)出院指引:就饮食、工作、活动、疾病避免、妊娠等内容进行指引。特别是再次妊娠指引尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的也许性增长,再次妊娠前需通过B超检核对子宫的恢复限度进行评估,恢复良好后方可进行妊娠,避免子宫破裂的并发症的发生;怀孕前对输卵管畅通度进行检查,以减少再次异位妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。 综合所述,在异位妊娠护理过程中应针对患者具体状况,做好健康宣教、心理护理及常规护理,护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，纯熟的操作，按规定完毕护理操作。从而保证手术疗效，提高护理的依从性。由此,证明护理操作具有重要的价值。