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1、局限空间作业许可同意书编号：填表日期：年月日奇二后常作业场所作业种类工程名称申请部门处科承包商作业时间年月日时分至年月日时分延长时间年月日时分审核部门加签处作业场所氧气危害物质浓度渊定结果【作业曲】制定时间氯气浓度23%硬化氢檄10M可燃性，体极其它危害测定人员签名时分%B时分%B时分%时分%OO时分%作业场所可能危害缺氧口中毒窒息：口感电：口塌陷坠落口滑落；口被夹口被卷：火灾爆炸：维修空间不足有安全朦虑：作业场所能源隔离做己做好下列的隔离措施：电能口高温低温危害物质被卷、被夹口座落火灾爆炸口一外部连系的设备与方法外部联系设备：口对讲机口手机口哨子口紧急联络电话：作业部门；警卫部1防护设备救援
2、设备及使用方法已置备防护设备：口安全怩口安全面单口防毒（忖面具防护眼院口防尘口罩口防护衣口反光背心（服装）口防护手套口安全带口已置备救援设备：口空气呼吸器口氧气呼吸器口梯子口安全带口胸式（全身式）救生索口使用方法：会使用上述备妥的防护设备与救援设备其它而作业人员的安全措施【安全检点】口设置公告与标示：如设置施工中，禁止操作J的警告标示。口上锁管制：相关电气设备的开关箱应予上锁（锁匙须交由施工人员或指定专人保管其通风换气：作业场所有足够通风，设备内部应先打开流通空气及适当通风设施。口气体浓度测定：氧气、一氧化碳、挥发性有机气体YoC、硫化氢、有害气体测定。口使用手提电气工具，只准使用24V以下防
3、爆型器具。严禁将电焊机、高压气体钢板（班气、乙烘）搬入局限空间场所或设番内部（塔植）“口防护器具使用确认：作业人员防护用具确认完备会使用。口救援设施：作业场所旁应预置安全护具及空气罩，番紧急事故的需用.作业现场置备灭火器具。作业人空淳受作业前安全告知与人员进入签名确认。部门主管：缺氧作业主管：现场监视人员：审核部1 .上述准备工作确已完成：口是口否2 .应增列的安全注意事项：部门主管：安卫人员：被作业部门1 .上述准备工作确已完成：口是口否2 .应增列的安全注意事项：安卫人员（或主管）：作业完工后检IE作业部门实际完工时间月日时分被作业部门检查时间月日时分火源熄灭已消除.设备复原、相关防护设备归还定位。口现场环境整理完成。缺.作业主管：部门主管：现场监视人员：口工作环境确已清理完成工作环境尚未清理完成,请改善。安卫人员（或主管）：一式三联：作部门t被作业部门t审核部门局限空间作业管理要点A-I2015年9月15口第1次修订局限空间作业管理要点A-22015年9月15日第1次修订
局限空间作业许可同意书
