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1、不稳定心绞痛 定义： 稳定性心绞痛以外的缺 血性胸痛统称为不稳定心绞痛 (UA ) 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质 ) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型 ) 外膜 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 诱因 增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常 减少冠脉血流：低血压 血液携氧能力下降：贫血和低氧血症 病因 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血 栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 不稳定性心绞痛的诊断注意点 综合 判断 症状 体征 心电图 日常活动明显受限 ,心绞痛发生在平路一般速 度行走时 轻 微
2、活 动 即可 诱发 心 绞 痛 ,患者不能作任何体力 活 动 ,但休息 时 无心 绞 痛 发 作 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 (CCSC) 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛 , 心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力 活动或运动时 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、 登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走 或情绪波动后活动 不稳定心绞痛的临床表现 静息性心绞痛 发作于休息时，持续时间通常大于 20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1个月以内 初发型心绞痛 通常在首发症状 1-2个月内，很轻的 劳力活动可诱发（程度至少达到 CCS 级） 恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性
3、心绞痛基础上 心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频 繁，按 CCS分级至少增加 级水平，程度至少 CCS 级） 不稳定心绞痛的临床表现 梗死后心绞痛 指 AMI发病 24 h后至 1个月内发生的 心绞痛。 变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛 ,发 作时心电图显示 ST段暂时性抬高。 体征 大部分无明显体征，高危患者心肌缺血引 起的心功能不全，可有新出现的肺部罗音 或原有罗音增加，出现第三心音，心动过 缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不 全等体征。 心电图 心绞痛发作时心电图 ST段抬高和压低的动 态变化最具诊断价值 ,应及时记录发作时和 症状缓解后的心电图 ,动态 ST段水平型
4、或下 斜型压低 1 mm或 ST段抬高 (肢体导联 1 mm,胸导联 2 mm)有诊断意义。 V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导联 ST段弓背向上抬高 心电图 若发作时倒置的 T波呈伪性改变 (假正常化 ),发作后 T波恢复原倒置状态 ;或以前心电图正常者近期内 出现心前区多导联 T波深倒 ,在排除非 Q波性 AMI 后结合临床也应考虑 UA的诊断。当发作时心电图 显示 ST段压低 05 mm但 70岁 心电图 静息性心绞痛伴一过性 ST段改 变 ( 0.05mv)，新出现束支传 导阻滞或新出现的持续性心动 过速 T波倒置 0.2mv，病理性 Q波 胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标记
5、物 明显增高 (即 cTnT O.1 ug/L) 轻度增高 (即 cTnT O.01， 但 0.1ug/L) 正常 关于 UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议 : I类 (1)静息性胸痛时间大于 20min，血液动力学 不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊 ACS的患者，应立即送往急诊科 (证据水平 c)。 (2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心 绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌 损伤标记物 (证据水平 B)。 (3)进行性胸痛患者应即刻 (10min内 )做 12导 联心电图，并观察心电图动态变化 (证据水 平 C)。 (4)所有 ACS患者，均应测定心肌损伤标记 物。肌钙蛋白是心脏特
6、异的优选标记物， 所有患者均应测定， cK-MB试剂条测定也 可以接受。胸痛发作 6h内心肌损伤标记物 阴性，应当在 8-12h内重复测定 (证据水平 c)。 IIa类 症状发作 6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白 外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物 肌红蛋白 (证据水平 c)。 IIb类 测定 c反应蛋白 (CRP)和其他炎性标记物 (证 据水平 B)。 UA/NSTEMI的治疗 一般治疗 抗缺血治疗 抗血小板与抗凝治疗 他汀类药物应用 冠状动脉血管重建治疗 UA/NSTEMI的治疗 一般治疗 卧床休息，吸氧，心电监护 抗缺血治疗 硝酸甘油、 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、 吗啡、 ACE
7、I类等 抗血小板及抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷、血小板 GP b/ a受体拮抗 剂、肝素等 他汀类药物 抗炎、稳定斑块 改善预后，降低终点 事件 冠脉血管重建治疗 明显血流动力学不稳定 尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出 现 临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力 衰竭或恶性室性心律失常 心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示 左心功能障碍， EF35% 做过 PCI或 CABG又再发心肌缺血者 出院后 ABCDE方案 阿司匹林 ACEI/ARB 抗心绞痛治疗 受体阻滞剂 控制血压 减低胆固醇 戒烟 合理膳食 控制糖尿病 健康教育 适当运动 出院后药物治疗目的 改善预后 控制缺血症状 控制主要危险因素 Thanks!
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