湖南省自主创新产品认定申请表

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1、附件：湖南省自主创新产品认定申请表产品名称A01产品型号A02产品品牌A03申报单位名称A04（公章)单位法人代表A05（签章）单位所在地区A06 （市、州)单位具体地址A7邮政编码A08联 系 人A8联系电话A09填表日期0： 年 月 日湖南省科学技术厅制填 表 说 明1、申报表必须由单位法定代表人(或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。、请按规定逐项填写申报表,涉及填空（文字或数字)和选项。请将符合条件的选项代码填写在相应空格内。3、单位具体地址务必写明省市县(区)以及具体的街道、门牌号等信息。4、申报单位应如实填写各项内容,应保证产品知识产权等方面的有关材料

2、的真实性。由此也许引起的法律纠纷,由申报单位负责。5、申报表用A纸打印(容许表格跨页）,与附加材料一起装订成册。、产品申报规定：申报产品应可以体现申报单位目前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响;产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。每一种产品只能申报一种型号,型号中不浮现“系列”、“系列产品”等词语;同一系列不同型号的产品应逐个申报。产品名称应用中文，名称中尽量不浮现英文词组或缩写;名称中不浮现“系列”、“系列产品”等词语。例如,“超临界00MW中间再热，单轴,三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称繁琐，可简化规范为“超临界60兆瓦凝汽式汽轮机”。一、单位基

3、本状况单位名称A0组织机构代码B1单位登记注册类型代码B02(填代码）注册资本（金）B03 万元（人民币）单位登记注册时间B0法定代表人A4国籍B0单位总人数B61 人其中：研发(R&D)人员数62人重要经济指标及研发投入（万元)营业收入B07利润总额B072资产总额B73投入R&D经费04股权构造B08请注明目前中方、外方所占股份状况,第一大股东名称及其股权比例等。单位简介B09（限500字）注：“B2单位登记注册类型”及其代码为：内资公司110国有公司150有限责任公司10集体公司60股份有限公司130股份合伙公司10私营公司40联营公司190其她公司港、澳、台商投资公司20合资经营公司（

4、港或澳、台资)230港、澳、台商独资经营公司22合伙经营公司（港或澳、台资)240港、澳、台商投资股份有限公司外商投资公司10中外合资经营公司330外资公司0中外合伙经营公司30外商投资股份有限公司事业单位10高等院校4科研院所二、产品基本状况产品名称A01产品型号A02产品技术领域C1电子信息 B先进制造 C新材料D现代农业 E生物医药与医疗器械现代交通G新能源与节能 H资源与环保 I其她产品重要性能与配备C02(限500字）产品功能与用途3(限50字)三、产品自主知识产权状况注:如果产品研发中形成了多项知识产权,请复制下表逐项填写能表白该产品核心技术的知识产权。每项知识产权务必附上证书复印

5、件,对于专利,仅填写已经授权的发明专利。序号D1知识产权形式DA.授权发明专利 B.授权实用新型专利C.计算机软件著作权登记证书 D.集成电路布图设计登记证书E.植物新品种 知识产权名称D03登记号D0权利人D0批准时间D06授权国别D07权益状况代码0A.本单位主导或独立开发,拥有所有所有权B.本单位与国内单位或公民合伙开发,联合拥有所有权C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有所有所有权.由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用权，但无所有权E.其她,请具体阐明0:_与否存在知识产权方面的纠纷D09A是 否四、产品自主品牌状况商标中文名称E01商标英文名称E0商标所有权人0商标注册日期E4

6、专用权期限E05至商标注册国别6商标注册号E0商标所有权获得途径E.本单位申请获得 B从国内单位或公民购买获得 .其她产品品牌自主性评述E0请阐明本单位拥有产品品牌的自主限度、商标初始注册国别等(限00字)五、产品创新性及技术水平产品创新内容F01(可多选)A掌握产品生产的核心技术和核心工艺应用新技术原理、新设计构思，在构造、材质、工艺等方面对原有产品有主线性改善,明显提高了产品性能C在国内外率先提出技术原则(请附详表阐明)附表：在国内外率先提出的技术原则序号原则名称F11采纳部门F12采纳时间F01原则号14124产品创新性F02A国内首创 B重大改善 C较大改善产品创新类型 F3A原始创新

7、 B集成创新 C引进消化吸取再创新产品技术先进性04(可多选)A产品整体技术水平国际领先B产品某项核心技术国际领先C产品技术达到国际同类产品水平产品性价比具有一定国际竞争力产品开发形式F5A合伙开发 B独立开发引进消化吸取 D其她产品采标F06A国际原则 B国标 C公司原则 D其她产品创新性及技术水平评述F0请简述本产品创新内容，核心技术以及重要采用原则。并与国内外同类典型产品进行比较,阐明本产品的创新性及技术水平（限00字)产品与否必须通过特殊行业许可或强制性认证08是 B否 若选A,务必在下表中阐明。F产品通过的国内外权威部门承认的各类检测、认证、许可状况(可视状况自行添加表格行，不超过1

8、项)序号检测/认证许可名称01检测认证许可部门F082时间F03有效期(何年月-何年月）841(YYYMM)(YYYYMM-YYYM)23F0 产品技术研发已获国家级、省级、市级科技筹划资助状况（可视状况自行添加表格行,不超过1项)序号资助部门F091资助时间02资助筹划名称F093项目名称F4项目编号F09523F10 产品研发获得国家级、省部级、市级奖励状况(可视状况自行添加表格行,不超过1项)序号获奖时间11获奖成果名称F02获奖类别10313六、产品经济、社会效益和市场前景产品成熟度G1产品样机(样品) B小批量生产 批量(规模）生产 D其她投放市场状况G2A未投放市场 B已投放市场，

9、投放时间G21 年度能否替代进口0能 B否产品已实现经济效益G0年度销售数量G01计量单位G02销售额(万元）043出口创汇额(万美元)G04产品估计此后经济效益0年度销售数量G51计量单位052销售额（万元)G53出口创汇额(万美元)04产品市场前景评述G0请简述本产品与否符合国家产业和技术政策方向、在本行业中的位置、对本行业或有关行业发展的作用,并对产品市场前景进行分析(限00字)产品及其生产环保、节能降耗减排等状况产品及其生产环保状况G07A已达标 B未达标 C不波及环保问题与否为节能、降耗、减排产品G08A是 否生产工艺流程与否节能、降耗、减排G9A是 B否产品在环保和节能、降耗、减排

10、方面发挥的作用G10请简述:本产品在生产过程中节能、降耗、减排，环保达标、清洁生产状况,及所采用的原则;本产品在环保和节能、降耗方面发挥的作用和效果(限500字）七、参与政府采购状况产品目前与否属于政府采购品目分类H01A是B否与否入选节能产品政府采购清单（财政部、发改委)HA是B否入选批次H031节字标志认证证书编号032有效截止日期H033(YYYY-MM-DD）与否入选环境标志产品政府采购清单(财政部、环保部）H04A是否产品类别及执行原则H041中国环境标志认证证书编号H2有效截止日期H43(YYYMM-DD）产品参与政府采购状况简介H05请简介产品近年来参与各级政府采购的中标、采购额

11、度、占产品销售额份额等状况八、其她信息单位承诺特此声明,在此申报表中所填内容以及附件材料均属实。若浮现问题，本单位承当一切责任。 法定代表人签名： （公章) 日 期：市州科技局审查意见：(公章)日 期:九、有关附件和证明材料 、工商管理部门注册登记的股权构造，注明目前中方、外方所占股份,第一大股东名称及其股权比例等；B.、有关产品知识产权权益状况的有效证明文献,涉及各类知识产权证书等；C、有关产品自主品牌状况的有效证明文献，涉及有关的产品商标、公司商标证书等；、省级以上法定检测单位提供的产品检测报告,特殊行业产品生产许可证、强制性产品认证证书；E、产品采用原则证明,产品采用或提出的重要技术原则等;F、典型产品销售合同或顾客证明,及代表性政府采购合同;G、波及环保的产品,提供环保达标证明,以及重要的环境原则。、国家级、省部级和市级科技进步或技术发明奖励证书；I、科技成果鉴定证书;J、国家重点新产品证书；K、节字标志认证证书;L、中国环境标志认证证书;M、SO质量管理体系认证证书;N、其她