病历质控员工作记录本

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1、喀喇沁旗医院质控员工作手册病历质控科 室: 质控员:填写阐明及规定、“院级考核”规定质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考核组有关本科室此项质控波及的奖罚状况，写出问题分析、改善措施及上个月问题追踪。2、“质控总结”涉及院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及)院级考核发现的问题在本月的状况。4、质量管理为实时质控，规定质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据病历书写基本规范，每月对住院病历质量实行监控与评价,力求做到非甲级

2、病历不出科室,并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理有关内容的培训，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。本年度培训筹划:病历质控员工作检点表项目分值基本规定缺陷内容扣分原则病案首页10分精确填写首页各项不能空项。首页医疗信息未填写。5单项否决首页医疗信息填写不全。0.5/项血型书写错误。5单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名。缺主治医师签名。2缺住院医师签名。2门（急)诊诊断或编码栏未填写。1门（急)诊诊断填写有缺陷。.入院诊断或编码栏未填写。2入院诊断填写有缺陷。05出院诊断或编码栏未填写。2出院诊断填写有缺陷(每项)。0.5出院状况栏未填写或填写缺陷。.

3、/项院内感染栏未填写。2手术编码栏未填写。2手术名称栏填写有缺陷。0.项有病理报告，病理诊断未填写。1病理诊断填写有缺陷。0.5药物过敏栏空白或填写错误。2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。02项入院记录20分1.规定入院24小时内由住院医师完毕入院记录。2.一般项目填写全。3.主诉体现症状（部位)+（时间）；能导出第一诊断。4.现病史必须与主述有关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程：规定重点突出、层次分明、概念明确、术语精确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6体格检查项目全;规定全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。终末病历缺入院记录(实习医师代写

4、视为缺入院记录）。丙级未在患者入院2小时内完毕入院记录。3未按规定书写再次或多次入院记录。1患者一般项目填写不全。0.项缺主述。主诉描述有缺陷。1缺现病史。5主诉与现病史不符合。2现病史发病诱因描述不清。现病史重要疾病发展变化过程描述不清。2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录。2发病后诊治状况记述欠清晰。1症状描述不全(如疼痛五要素)。1缺既往史。2既往史中与重要诊断有关内容有重要缺陷。1缺个人史。2个人史中与重要诊断有关内容有重要缺陷。1缺婚育史。1缺家族史。2家族史中与重要诊断有关内容有重要缺陷。缺体格检查。5体格检查漏掉重要阳性体征。3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。1体格检查顺序

5、颠倒。1体格检查记录有缺陷。1表格病历体格检查记录有漏项。0.2/项需写专科状况的病历缺专科状况。专科状况记录有缺陷。0./项辅助检查缺项(无标题或内容）。2辅助检查抄写有缺陷。0.5/项缺初步诊断。初步诊断书写有缺陷。1缺住院医师签名。病 程 记 录 40 分病程记录4分.初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕，内容涉及病例特点、初步诊断、诊断根据及鉴别诊断、诊断筹划四个部分。2.平常病程记录规定:对病危患者每天至少记录1次;对病重患者至少两天记录一次;对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、解决措施、效果观测,要记录更改重要医嘱的因素，辅助检查成果异常

6、的措施。要记录诊断过程需向患者(家属)交代的病情和诊治状况及她们的意愿。要有出院前一天病程记录,内容涉及患者病情变化状况及上级医师与否批准出院的意见。3.上级医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕，内容涉及补充的病史和体征、诊断及根据、鉴别诊断分析、诊断筹划等。.上级医师平常查房规定：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。.手术科室有关记录:术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录;术前一天病程记录；术前总结；二级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊状况下由第

7、一助手书写时，应有手术者签名，应于术后2小时内完毕。术后初次病程记录要及时完毕;术后需持续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。缺初次病程记录或初次病程记录中缺诊断根据及鉴别诊断与诊断筹划。5单项否决缺由主治医师及以上医师签名确认的诊断方案（或手术方案)。5单项否决初次病程记录未在患者入院8小时内完毕。3初次病程记录缺某一部分。2/部分初次病程记录某一部分书写有缺陷。1/部分未按规定期间书写平常病程记录。1/次病程记录中未反映特殊检查（治疗)的状况。2/次病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的变化进行阐明。3/次病情变化时无分析、判断、解决的记录。3病程记录中未反映更改重要医嘱

8、的理由。2次对异常检查成果无分析、判断、解决的记录。3病程记录中未反映特殊检查(治疗)的状况。2/次有急救医嘱缺急救记录。3未在6小时内补记急救记录。2/次急救记录内容有缺陷:指病情变化、急救措施、参与急救者的姓名职称。1/部分对危重症者不按规定记录病程。2医师未在接班后24小时内完毕交(接)班记录。1次无交(接）班记录。/处交（接)班记录有缺陷。1/处24小时内未完毕转出(入)记录。2次死亡病历缺死亡前的急救记录。5单项否决缺阶段总结。3/次阶段总结有缺陷。2缺会诊记录单。次会诊记录有缺陷。1次病程记录未反映会诊意见及执行状况。1特殊检查、操作无记录。2次特殊检查、操作检查有缺陷。/次治疗、

9、检查不当或不合理。2/次缺死亡讨论记录。3死亡讨论记录有缺陷。1无上级医师初次查房记录。2初次查房记录未在患者入院后48小时内完毕。2初次查房记录有缺陷(每次)。危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。5单项否决疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。3住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录。5平常查房记录未按照规定期限完毕书写。2/次缺出院前上级医师批准出院记录。2缺出院前一天记录。2手术有关记录：择期手术缺术前总结。3缺术前讨论（中档以上手术）。3开展的新业务、新技术(手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字。单项否决缺术前第一手术者查看病人的记录。缺术前麻醉师查

10、看病人的记录。2无麻醉记录。麻醉记录有缺陷。1/项无手术记录。5单项否决手术记录内容有明显缺陷。/处手术记录未在术后4小时内完毕。缺术后当天病程记录。3术后病程记录有缺陷。1无术后麻醉医师查看患者记录。1缺术后持续3天病程记录。1（每缺一天)缺术后3天内上级医师查看病人的记录。2出院记录10分内容涉及：主述、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱。缺出院(或死亡)记录。5单项否决未在出院后2小时内完毕出院记录书写。3出院（死亡)记录无重要诊断过程内容。2出院（死亡）记录某一部分内容不全。1/部分无治疗效果及病情转归内容。1无出院医嘱。2死亡记录中死亡时间不具体或医嘱体温单不

11、符。2死亡记录中死亡因素不明确。2出院记录缺医师签名。2辅助检查5分住院48小时以上要有血尿常规化验成果。输血前及有创检查、治疗（手术)前规定查感染四项、乙肝五项、肝功。 缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告。5单项否决住院超过8小时缺血尿常规化验成果。1有医嘱但缺辅助报告单。1项病程中已记录某项辅助检查成果、缺相应检查报告单。有创检查、治疗(手术)、输血前缺有关传染病检查成果（乙肝五项、感染四项、肝功）。项报告单、检查单粘贴不规范、不整洁或缺标记。/处基本要求及医嘱单分1. 笔迹清晰、无错别字、自造字，不容许有任何涂改。2.打印病历不能有反复拷贝,要符合有关规定。3签名要能辨认。4

12、. 医嘱内容应当精确、清晰、每项医嘱应当只涉及一种内容并注明下达时间，应当具体到分钟。5.传染病及时上报及登记。传染病漏报。5单项否决有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。5单项否决缺整页病历记录导致病历不完整。单项否决有明显涂改。5单项否决在病历中摹仿她人或替代她人签字。5单项否决仅有书写着印刷体姓名而无签字者。2处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律。3笔迹潦草难认或有三处以上错别字。2修改处缺修改日期或修改人签名。1/处正常修改明显影响病历整洁。1反复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版。/处签名潦草不能辨认。1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）。0.2/

13、项用非蓝黑墨水或碳素笔书写。1缺医嘱时间。05/处医嘱单缺医师签名。1/处医嘱中有非医嘱内容。1/处知情同意书及病情评估10分手术批准书内容涉及术前诊断、手术名称、术中或术后也许浮现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗批准书内容涉及特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、也许浮现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病情评估的时限、内容、评估人及家属签字等。缺特殊检查、治疗（含自费药物、医用材料、设备、假体等)批准书或无医师、患者（委托人）签字。处缺手术、麻醉批准书或缺患者/家属、医师签字。5单项否决有创检查(治疗)批准书中无患者家属、医师签字。5单项否决使用自费项目(涉及自

14、费药物、材料、检查、治疗等）缺患者签字的批准书。2/项输血治疗、缺患者（委托人）签名的批准书。2自动出院,缺患者（委托人）意见及签名。放弃急救，缺患者(委托人）意见及签名。3知情批准书，书写内容缺陷。1/处病情评估重点范畴突出、评估人具有资质(主管医师及上级医师签字）、评估时限规定(一般住院患者病情综合评估入院8小时内完毕;急危重症患者2小时内完毕评估;特殊状况除外）、患者或家属签字等。0.5/项1月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核）1月份病历质控工作记录（自查)工作量本月自查共（ ）份病历，其中运营病历( ）份，归档病历

15、（ )份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第3、4周月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点2月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核）月份病历质控工作记录（自查)工作量本月自查共（ )份病历,其中运营病历( )份，归档病历（ ）份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第3、周2月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪（院级考核）3月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共（

16、)份病历，其中运营病历( ）份，归档病历（ ）份 时间自查病历号存在问题问题负责人第、2周第3、4周3月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点4月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核）4月份病历质控工作记录(自查）工作量本月自查共（ )份病历，其中运营病历( ）份,归档病历（ )份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第、4周4月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点5月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪（院级考核)5月份

17、病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共( ）份病历，其中运营病历（ )份，归档病历( ）份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第、4周5月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点6月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核)6月份病历质控工作记录（自查)工作量本月自查共（ )份病历，其中运营病历（ )份，归档病历( ）份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、周第3、周6月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点上半年工作总结:7月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问

18、题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核)7月份病历质控工作记录(自查)工作量本月自查共( )份病历，其中运营病历( ）份,归档病历( )份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第3、周7月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点8月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核）8月份病历质控工作记录(自查)工作量本月自查共（ ）份病历，其中运营病历( ）份,归档病历( ）份时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第3、周8月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点9月份病历质量院

19、级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核)9月份病历质控工作记录(自查)工作量本月自查共( ）份病历,其中运营病历（ )份,归档病历（ )份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第、4周9月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点10月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪（院级考核)10月份病历质控工作记录(自查)工作量本月自查共( ）份病历，其中运营病历( )份,归档病历（ ）份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第3、4周1月份病历质控总结重要问题改

20、善措施上个月问题追踪下个月质控重点1月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪（院级考核)11月份病历质控工作记录（自查)工作量本月自查共( )份病历,其中运营病历（ ）份,归档病历（ ）份 时间自查病历号存在问题问题负责人第1、2周第、周11月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点2月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析重要改进措施上月问题追踪(院级考核)12月份病历质控工作记录(自查）工作量本月自查共( ）份病历,其中运营病历( )份,归档病历( )份 时间自查病历号存在问题问题负责人第、2周第、4周12月份病历质控总结重要问题改善措施上个月问题追踪下个月质控重点全年工作总结: