科室层面医技组相关制度

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1、科室层面医技组相关制度检验科1、4.15.1.2急诊检验报告时间制度。临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。2、4.15.2.1实验室安全管理制度和流程。3、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。4、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核制度，对通过考核人员予以适当授权。5、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。6、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。7、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。8、4.15.4.3严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检查报告时限。9、4.15.4.4

2、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。10、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12次，共同改进检验工作质量和服务质量。11、4.15.5.1试剂与校准品管理的相关制度。12、4.15.5.1试剂及校准品使用登记制度。13、4.15.6.3制定实验室室内质控规则。14、4.15.6.2有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等制度15、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。病理科1、4.16.3.1完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理制度。2、4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关制

3、度。3、4.16.4.2严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书的相关制度.4、4.16.4.1规范病理诊断的相关制度与流程。5、4.16.4.1病理医师进行诊断前，核对申请单和切片检查是否相符的制度。6、4.16.4.1阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师的相关核查制度7、4.16.4.1上级医师会诊制度，并有相应记录。8、4.16.4.1因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因的制度。9、4.16.4.1科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10、4.16.4.2病理诊断与临床诊断不符合适，涉及病变部位或病变性质，

4、需重新审查制度。11、4.16.4.2严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书的相关制度。12、4.16.4.3病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：13、4.16.4.3发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。其中的有关授权制度。14、4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。15、4.16.4.4对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：16、4.16.4.5院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓17、4.16.5.1病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。18、4.16.6.1新

5、增病理诊断技术应用的审批与管理制度。19、4.16.6.1开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序20、4.16.6.1保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。21、4.16.6.3标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关制度与程序。22、4.16.6.3标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。23、4.16.6.3原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具

6、书面病理报告的相关制度。24、4.16.6.3不合格标本处理的制度与程序。25、4.16.6.4病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。26、4.16.6.6有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）27、4.16.6.7有制度保证特殊染色操作规范。28、4.16.6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。29、4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。影像科1、4.17.2.1建立各项规章制度和技术操作规范。2、4.17.3.1影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。3、4.17.3.2重点病例随访与反馈相关制度。4、4.17.

7、4.1放射安全管理相关制度与落实措施。输血管理与持续改进1、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。2、4.18.1.2临床输血相关具体制度与规范。（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。3、4.18.3.1医务人员掌握输血适应证相关规定，合理用血。4、4.18.4.1用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。5、4.18.4.2输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

8、6、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。7、4.18.5.1血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。8、4.18.5.1血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）9、4.18.5.4报废血液处理的制度与流程，并记录。10、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。11、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。12、4.18.5.4输血感染疾病登记、报告等相关制度，

9、登记记录规范、完整。13、4.18.6.1输血相容性检测的管理制度与程序。14、4.18.6.1相容性检测实验质量管理制度与程序。高压氧舱1、4.21.2.1对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。2、4.21.2.2进舱人员进行安全教育的制度。3、4.21.2.3控制氧浓度的制度与流程。4、4.21.3.1心理护理工作的制度与流程。介入部分1、4.21.1.2设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。2、4.21.2.2对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。3、4.21.3.3介入诊疗工作制度、导管室管理制度、

10、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。4、4.21.3.4消毒隔离制度。放疗部分1、4.25.2.2放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实.2、4.25.3.1讨论制定放射治疗计划的制度与流程。3、4.25.3.1患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。4、4.25.4.1各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。5、4.25.5.2患者与工作人员放射防护制度并落实6、4.25.6.3对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度第二篇：医技相关科室资料盒医技科室资料盒文件盒1：组织管理1、科室简介

11、2、人力资源（全科人员毕业证、医师资格证包括中级、高级证书、技师资格证、科主任聘任相关文件、科室组织结构图）3、岗位职责（院科两级岗位职责，科室整理本科室相关人员的岗位职责）文件盒2：规章制度1、法律法规（卫生部相关法律法规）2、制度建设（核心制度+科室工作相关制度）文件盒3：医疗常规、规范1、诊疗常规（院科两级诊疗常规，科室整理与本科室相关的诊疗常规）2、操作规范（院科两级操作规范，科室整理与本科室相关的操作规范）3、审批项目4、工作流程（院科两级工作流程，科室整理与本科室相关检验的工作流程）注：推拿科、理疗科制定相关疾病与本科室有关疾病的工作流程；器械科制定相关器械购置等流程，药房制定发药

12、相关流程，查体中心制定查体相关流程。文件盒4：科室管理1、计划措施（科室月计划、季度计划、年度计划、五年规划、人才培养计划。总结实施情况）2、目标责任书（每年一份）3、奖惩细则（院科两级每年一份）4、科务会记录本（科室自己组织会议，科主任传达院务会记录）5、院务会记录本（科主任有记录原件）文件盒5：科室培训1、业务学习（年度培训计划、年度总结评价、制度、学习课件或者讲稿、学习记录、考核。每月两次）2、政治学习内容含医疗法律、法规。（年度培训计划、年度总结评价、制度、学习课件或讲稿、学习记录、考核。每季度一次）3、三基三严（年度培训计划、年度总结评价、制度、学习课件或者讲稿、学习记录、理论考核、

13、操作考核、考核成绩记录分析评价及持续改进。每季度一次）以上学习记录本要求每人一本。文件盒6：安全管理（a）1、法律法规（医疗事故处理条例及相关法律法规文件汇编）2、应急预案（院应急预案、科室相关应急预案及处理流程、效果评价）3、持续改进（院科检查反馈、会议（每月一次），培训（每月一次）、年度培训计划、年度总结评价）4、保障制度（科室相关检查查对制度，患者识别制度和规范，腕带识别制度及操作程序，相关检查（推拿和理疗为治疗）告知制度，特殊诊疗知情同意制度，沟通制度）5、建立危急值管理制度、报告制度、危急值报告项目与报告流程。6、组织职责（院科两级安全管理小组职责、考核办法、标准）文件盒7：安全管理

14、（b）1、差错管理（差错管理制度，报告流程，登记记录本，科室会议及持续改进）2、不良事件（不良事件管理制度，报告流程，登记记录本，科室会议及持续改进）3、医疗纠纷（医疗纠纷管理制度，报告流程，登记记录本，科室会议及持续改进）4、自检反馈文件盒8：质量持续改进管理1、质控标准（院科两级质控标准）2、组织职责（院科两级质量控制小组_、职责、制度、年度计划，年度评价总结）3、自查反馈（科室自查记录、院质控小组检查结果反馈表）4、检查质量持续改进记录本（科室自查、院质控小组检查结果讨论改进记录）文件盒9：各种记录本（值班医生交接班本、科务会、治疗记录本、危机值报告本）文件盒10：临床教学1、管理制度（

15、临床管理教学制度）2、计划实施（年度教学计划、年度总结评价、培训、要求、考核）3、实习生讲座4、教学总结文件盒11：医德医风1、文件制度（职业道德手册、院科两级医德医风实施方案、及相关文件）2、患者意见本（根据意见有持续改进方案）文件盒12：教育管理1、进修学习（制度、年度计划、年度总结评价、人员、进修结业证书）2、继续教育（继续教育管理委员会文件，继续医学教育实施细则、管理制度、奖惩规定，继续教育学分复印件，学分登记考核）3、科研论文（科研论文复印件）文件盒13：荣誉表彰科室根据自己情况进行设计整理。包括个人荣誉和集体荣誉。文件盒14：医学装备管理1、设备（医学设备论证、采购、使用、保养、维

16、修、更新记录，资产处置制度与措施；医学装备使用许可。）2、设备应用（医学装备使用评价相关制度，大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益分析。）3、安全管理（计量设备监测管理相关制度、计量设备清单、定期检测记录和维修记录）文件盒15：院内文件各种院发文件按年度分类文件盒16：技术开展文件盒17：医院感染（此项请医技相关科室根据具体情况准备）1、管理规范（院科两级院感制度、职责、标准细则）2、会议学习（院感会议记录、感染培训、考试试卷、院感年度培训计划、年度总结评审）3、感染监测（监测、环境卫生学）4、自检反馈（院科两级院感检查反馈及持续改进方案、职业暴露记录本）文件盒18：药事管理（重点：

17、药房，其他科室根据具体情况准备）1、文件制度：药讯，对毒、麻、精神等特殊管理药品的使用和管理规章制度，特殊药物的储存相关规定，处方或用药医嘱再转抄和执行时有严格的核对程序，医院处方点评制度，医院抗菌药物临床应用管理规定，钥匙管理人员调整，药品采购制度，药品储存管理规定，效期药品管理规定2、药品目录。药品管理使用资料汇编，药物处方手册，临床常用药物目录，医保和新农合目录及报销比例。注。此资料盒为医技相关科室统一资料盒。各科室可根据实际情况，通过书面材料或与达标办具体协商有所变动。第三篇：医技科室查对制度科室查对制度1、2、3、检查时，查对科别、门诊号（床号）、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓

18、名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科别、病房。科室查对制度1、检查时，查对科别、门诊号（床号）、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。科室查对制度1、检查时，查对科别、门诊号（床号）、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。科室查对制度1、检查时，查对科别、门诊号（床号）、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。第四篇：医技科室工作制度上海康宁门诊部医技科室工作制度一、检验科工作制度（一）检验科应积极配合

19、医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。（二）检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。（三）收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。（四）要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。（五）特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚

20、烧，防止交叉感染。（六）保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。（七）严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。（八）菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。二、放射科工作制度（一）各项_线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。（二）重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察_片合格后方嘱病人离开。（三）重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。（四）_线诊断要密

21、切结合临床。_线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部_线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。（五）借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。（六）严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。（七）每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。（八）_线诊断报告一般当日尽快发出，_线报告力求文字简练、通顺、准确。（九）认真做好_线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。（十）注意用电安全，_线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。三、超声检查工作制度（一）需做检查的病员

22、，由医师填写检查申请单。（二）危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。（三）超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。（四）超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。（五）住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。（六）对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。（七）检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖

23、，室内禁止吸烟。四、心电图检查工作制度（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。（二）常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。（三）对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。（四）遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。（五）各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行

24、一次检查调试，并做好使用、维修记录。（六）心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。第五篇：医技科室工作制度上海康宁门诊部医技科室工作制度一、检验科工作制度（一）检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。（二）检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。（三）收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。（四）要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检

25、验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。（五）特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。（六）保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。（七）严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。（八）菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。二、放射科工作制度（一）各项_线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上

26、注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。（二）重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察_片合格后方嘱病人离开。（三）重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。（四）_线诊断要密切结合临床。_线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部_线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。（五）借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。（六）严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。（七）每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。（八）_

27、线诊断报告一般当日尽快发出，_线报告力求文字简练、通顺、准确。（九）认真做好_线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。（十）注意用电安全，_线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。三、超声检查工作制度（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单。（二）危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。（三）超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。（四）超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。（五）住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚

28、持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。（六）对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。（七）检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。四、心电图检查工作制度（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。（二）常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。（三）对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。（四）遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。（五）各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。（六）心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。第 18 页 共 18 页