危重病营养欧阳彬市

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1、中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院SICU 欧阳彬欧阳彬 改善疾病预后改善疾病预后 有病医病有病医病 减少外科并发症减少外科并发症 没病防病没病防病 维持患者生命维持患者生命 重病保命重病保命-必须投身革命必须投身革命 营养不当的后果相当严重营养不当的后果相当严重 应激加重应激加重 感染加重感染加重 呼吸衰竭呼吸衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 死亡死亡何时可以肠外何时可以肠外?何时可以肠内何时可以肠内?热卡到底给多少热卡到底给多少?怎样顾及各衰竭的器官功能怎样顾及各衰竭的器官功能?营养制剂怎样选择营养制剂怎样选择?特殊营养素是否有作用特殊营养素是否有作用?1920s静脉输液静脉输液1960s

2、糖脂双能源糖脂双能源进食进食1980s代谢支持代谢支持1970s静脉高营养静脉高营养1990s肠内营养肠内营养回归回归2000s肠内营养肠内营养大发展大发展免疫加强免疫加强细菌移位减少细菌移位减少 肠道益生菌的维持肠道益生菌的维持 肝胆并发症减少肝胆并发症减少代谢并发症减少代谢并发症减少造价低造价低尽早利用肠道：尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内小时内尽可能利用肠道尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘营养肠道黏膜营养肠道黏膜:谷氨酰胺谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障维护肠道细菌屏障:益生菌益生菌减

3、少肠道营养并发症减少肠道营养并发症抬高床头抬高床头30-45 C，减少吸入性肺炎的发生。减少吸入性肺炎的发生。加用胃动力药胃复安加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉或吗叮啉(10-20mg/d)。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。根据不同疾病选择不同营养配方。根据不同疾病选择不同营养配方。-6/-3热氮热氮比比MCT/LCT谷氨酰胺谷氨酰胺膳食纤维膳食纤维（短链脂肪酸）（短链脂肪酸）缓释淀粉缓释淀粉和果糖和果糖糖脂糖脂比比普通普通配方配方5:1200:1只含只含LCT0.8g%无无无无6：4或或7:3特殊特殊配方配方2.5:1(瑞能瑞

4、能)100:1(瑞高瑞高)1:1(百普力百普力,百普素百普素,赫力广赫力广)43:57(瑞高瑞高)35%MCT（瑞先（瑞先,瑞素）瑞素）60%MCT（小百肽）（小百肽）20%MCT（安素）（安素）1.44 g%(瑞高瑞高)能全力能全力能全素能全素纽纤素纽纤素瑞先瑞先瑞代瑞代瑞能瑞能益力佳益力佳瑞代瑞代28：55（益（益菲佳）菲佳）功用功用抑制肿瘤抑制肿瘤生长生长烧伤烧伤肝病及应激肝病及应激肠道粘膜肠道粘膜营养营养大便成形，大便成形，结肠营养结肠营养糖尿病糖尿病呼衰呼衰*在严重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫调节配方在严重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫调节配方 肠内营养：肠内营养：为尽一切可能

5、去利用的营养途径为尽一切可能去利用的营养途径 肠外营养：肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养 肠内外营养：肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：静脉补液：营养良好，营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可天内能恢复正常饮食的病人，补液即可谷氨酰胺谷氨酰胺双肽双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞营养肠道黏膜细胞及免疫细胞 1.有静脉制剂（力太、有静脉制剂（力太、多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂制剂95%吸收入血，通过血

6、行途径营养肠道粘膜。吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。2.推荐剂量：推荐剂量：双肽双肽g/kg.d，谷氨酰胺谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。3.在肝性脑病血氨高时不能用。在肝性脑病血氨高时不能用。周后可停用周后可停用1周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。强化胰岛素治疗控制血糖强化胰岛素治疗控制血糖 血糖控制目标：血糖控制目标：6-8mmol/l 1.外源性胰岛素外源性胰岛素:起始剂量起始剂量10-20u单次或单次或4-6u/hr,维维持量持量1-2u/hr 2.减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度,4mg/kg/min 3.减少

7、外源性葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 4.监测血糖监测血糖Q1h-6h 允许性低热卡允许性低热卡:25 目标热卡：目标热卡：30-35 OverfeedingOverfeeding 血糖高血糖高 呼吸负担过重呼吸负担过重(CO2),(CO2),应激加重应激加重,细菌繁殖细菌繁殖,脂肪储存脂肪储存 血脂高血脂高 氧弥散障碍氧弥散障碍,网状内皮系统功能下降网状内皮系统功能下降,糖利用障碍糖利用障碍 热卡多热卡多 黄疸黄疸,肝脂变肝脂变 UnderfeedingUnderfeeding 感染增加感染增加 呼吸机脱机延迟呼吸机脱机延迟热卡热卡糖脂糖脂比比糖糖脂肪乳脂肪乳氨基酸

8、氨基酸热氮比热氮比（1g氨基酸氨基酸=0.16g氮）氮）普通普通病人病人30-45 kcal/kg/d7:3300g或以上或以上速度速度 6-8 mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1 g/kg.d平衡氨基酸液平衡氨基酸液150:1危重危重患者患者25 kcal/kg/d6:4或或 5:5总量总量 200g速度速度30g/d时，不能单用时，不能单用EAA，必须加必须加 用用NEAA，否则导致氨基酸失衡否则导致氨基酸失衡 CRRT时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。肾功能不全肾功能不全 可以肠内营养，但必须空肠置管可以肠内营养，但必须空肠置管 碳水化

9、合物作为主要能源物质，脂肪需限量碳水化合物作为主要能源物质，脂肪需限量 肠外营养作为肠内营养的补充肠外营养作为肠内营养的补充急性胰腺炎急性胰腺炎 增加脂肪供能比例，糖脂比增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或或5：5 补充补充vitc,vitE等抗等抗氧化剂氧化剂 选高热量密度肠内营养以减少水分补给选高热量密度肠内营养以减少水分补给ARDS 支链氨基酸支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？芳香蔟氨基酸比例有什么意义？正常人血支链氨基酸正常人血支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（芳香蔟氨基酸比例（F值，值，BCAA/AAA)4 肝病患者肝病患者 F值为值为1.6 3.5,随病情加重随病情加重F值下降，出

10、现肝昏迷值下降，出现肝昏迷 高支链氨基酸液高支链氨基酸液F 值值 复方氨基酸液复方氨基酸液F值约为值约为 所有高支链氨基酸液均适用于肝病吗？所有高支链氨基酸液均适用于肝病吗？-市售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸占市售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸占4%-8%,如超过如超过5%不适合于肝不适合于肝病病总氨基酸浓度总氨基酸浓度支链氨基酸支链氨基酸/总氨基酸总氨基酸芳香蔟氨基酸芳香蔟氨基酸/总氨基酸总氨基酸BCAA/AAA用于用于肝病肝病用于应激用于应激和烧伤和烧伤平衡平衡 氨基酸氨基酸5%-20%16%-25%8%-11%2NO安平安平10%33%4%8.3YesYes绿支安绿支安10%36%8.7%4.

11、1NOYes氨复命氨复命7%45%5.9%7.6NOYes肝安肝安8%37%YesYes 对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意义如何？脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意义如何？血甘油三酯、胆固醇血甘油三酯、胆固醇高于高于正常对机体不利正常对机体不利 极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，低于低于正常对机体不利正常对机体不利 对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊是否正常？对患者输注静脉营养时有时

12、可观察到血液脂浊是否正常？正常，正常，因为甘油三酯在血液中清除半衰期为因为甘油三酯在血液中清除半衰期为4小时小时-6小时小时什么时候采集血标本检查血清甘油三酯才有意义？最高不能超过多少什么时候采集血标本检查血清甘油三酯才有意义？最高不能超过多少？静脉营养结束后静脉营养结束后 10小时小时-12小时小时 可采集血标本检查血清甘油三酯浓度。可采集血标本检查血清甘油三酯浓度。血清甘油三酯超过血清甘油三酯超过 4 mmol/l 需停用脂肪乳剂需停用脂肪乳剂 补白蛋白比补氨基酸更直接补白蛋白比补氨基酸更直接,更营养更营养-X 10%的氨基酸的氨基酸1瓶（瓶（500ml）含氨基酸含氨基酸50g，相当于相当

13、于 20%白蛋白白蛋白5瓶（瓶（50ml/瓶）。瓶）。白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质-X 必需在补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸必需在补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸 Omega-3脂肪酸减轻应激，而脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激脂肪酸加重应激,只含只含Omega-3 的脂肪制剂最好的脂肪制剂最好-X Omega-3脂肪酸为亚麻酸，脂肪酸为亚麻酸，Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯脂肪酸为亚油酸及花生四

14、烯酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳肝衰时不能输入长链脂肪乳-X 虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳脂肪乳 脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪-X 机体机体75%的脂肪由碳水化合物合成，

15、为肥胖的主要原因的脂肪由碳水化合物合成，为肥胖的主要原因 忽视术前营养，依赖术后营养忽视术前营养，依赖术后营养 忽视肠内营养，忽视肠内营养，依赖静脉营养依赖静脉营养 不配制三升袋，不注意输入速度不配制三升袋，不注意输入速度 不观察并发症，不观察并发症，不监测营养效果不监测营养效果 减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用 营养利用更好营养利用更好 减少操作及减少污染减少操作及减少污染 全合一全合一（卡文）（卡文）,二合一二合一（克灵麦、合一鞍、爱欣森）（克灵麦、合一鞍、爱欣森）1920s静脉输液静脉输液1960s糖脂双能源糖脂双能源进食进食1980s代谢支持代谢支持1970s静脉高营养静脉高营养1990s肠内营养肠内营养回归回归2000s肠内营养肠内营养大发展大发展谢谢！谢谢！轮到我肠内营养了轮到我肠内营养了