重症监测技术课件

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1、重症监测技术民权县中医院ICU姚 丹重症监测的目的重症监测的方法小结重症监测的目的 一、评估疾病的严重程度 二、连续评价器官功能状态 三、指导疾病的诊断及鉴别诊断 四、早期发现高危患者 五、评价加强治疗的疗效 六、实现滴定式及目标性的治疗 重症监测的方法 一、血流动力学监测 二、呼吸功能监测 三、脑功能监测 四、肾功能监测一、血流动力学监测血流动力学的监测是危重病患者循环功能监测的重要组成部分无创伤性：无创血压（NIBP）监测、心电图（ECG）监测、心电监护、无创血流动力学监测等有创伤性：有创动脉压监测、中心静脉压监测无创伤性血流动力学监测 无创血压监测1.手动测压法：即袖套测压法。优点：设备

2、简单、费用低廉、便于携带；适用于一般患者 缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、阻碍监测者的其他医疗行为。2.自动测压法：ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破。自动间歇测压法无创伤性血流动力学监测 心电图监测用于测定心率，发现和诊断心律失常、起搏器功能和心肌缺血。一般使用十二导联心电图机。无创伤性血流动力学监测 心电监护心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和（或）中央监护台的示波装置；标导联是最常用的监测导联，因易见P波；发现致命性与潜在致命性心律失常；发现可能影响血流动力学功能的心律失常；及时进行心肺复苏、直流电

3、复律或除颤、心脏电起搏或抗心律失常药物治疗，中止和预防发作。有创伤性血流动力学监测 有创动脉压监测1.有创动脉血压：大多限于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，穿刺前需行Allen试验判断尺动脉是否良好，是否会因桡动脉插管后阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。Allen试验方法：将穿刺侧的前臂抬高，用双手分别摸到桡、尺动脉后，让患者做三次握拳和放拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉，待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间，正常5-7秒，平均3秒，8-15秒为可疑，大于15秒系供血不足，一般大于10秒为Allen试验阳性，不宜行桡动脉穿刺。有创伤性血流

4、动力学监测 有创动脉压监测2.监测方法：穿刺 测压系统的准备 压力传感器的连接 测压系统的通畅及冲洗 调零 测压有创伤性血流动力学监测 中心静脉压（CVP）监测 中心静脉压（CVP）指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值 6-12cmH2O有创伤性血流动力学监测 中心静脉压（CVP）监测适应症：1.严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等重症患者；2.各类大手术，尤其是心血管、头颅和腹部大手术；3.需长期输液或完全胃肠外营养治疗的患者；4.需接受大量、快速输液的患者。测定中心静脉压对了解血容量、心功能、心包填塞有重大意义；可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的

5、原因是血容量不足还是肾功能衰竭。有创伤性血流动力学监测 中心静脉压（CVP）监测 有创伤性血流动力学监测 中心静脉压（CVP）监测 中心静脉压与血压的关系二、呼吸功能监测呼吸功能监测的基本目标是防止低氧血症和高碳酸血症。1.血气分析 血气分析可为临床医师提供患者气体交换功能的基本数据，包括：PaO2、PaCO2、PH；HCO3、SaO2、BE、A-aDO2等。据以上参数我们可以对气体交换、酸碱平衡及心肺的整体状况作出评估。二、呼吸功能监测 1.血气分析 采取动脉血作血气分析仍是目前临床上常用和可靠的监测手段，有助于全面了解肺功能的状况。血气分析优点：反应迅速、需血量少、连续分析等 局限性：有创

6、伤（动脉损伤、感染、并非假性动脉瘤等）、多次取血丢失可观的血容量等二、呼吸功能监测 2.呼气二氧化碳监测 呼气二氧化碳监测是使用无创技术监测肺功能，是肺通气功能监测的又一大进步。床边持续、定量测定患者呼气二氧化碳成为危重患者的呼吸支持和呼吸管理提供了明确指标。三、脑功能监测1.格拉斯哥昏迷量表2.有创颅内压监测三、脑功能监测 1.格拉斯哥昏迷量表 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）包括3部分内容，分别对患者的睁眼（E）、体动（M）和语言（V）功能进行判断，每部分内容分为不同等级，记录为不同评分。GCS最低为3分，代表最差；最高为15分，代表最佳。三、脑功能监测 1

7、.格拉斯哥昏迷量表三、脑功能监测 1.格拉斯哥昏迷量表根据患者的GCS评分，可将昏迷分为轻、中、重度三个程度：轻度：GCS为14-15分。患者意识丧失的时间较短，仅需要密切观察病情变化，通常不需要进入ICU；中度：GCS为9-13分。患者临床转归存在较大差异。重度：GCS8分。患者几乎全部需要ICU收治，并应进行相应的神经系统特殊监测。注：1.GCS属于主观评价系统，评估的准确性有赖于评估者的操作水平。因此，恰当的强化培训是必要的。2.将GCS评分做成曲线图定时监测有利于及时发现病情变化，改善患者转归。三、脑功能监测 2.有创颅内压监测 颅内压监测（ICP）是急性脑损伤治疗学上的重大进展，动态

8、监测ICP对于判断病情和指导治疗尤为重要。（1）颅内压形成 正常人颅腔内含约1400g脑组织，100-150ml血液和75-150ml脑脊液，形成5.3-15mmHg颅内压。通常以脑脊液压代表颅内压。（因为脑脊液介于颅腔壁的脑组织之间，且脑室和脑、脊髓的蛛网膜下腔互通）三、脑功能监测 2.有创颅内压监测（2）监测方式、侧脑室内置管测压 ICPICP监测的监测的“金标准金标准”、硬脑膜下测压、硬脑膜外测压、脑实质置管测压、腰部脑脊液压测定三、脑功能监测 2.有创颅内压监测 三、脑功能监测 2.有创颅内压监测(3)主要并发症：感染和出血。感染：不同监测手段的感染发生率 监测手段感染发生率脑室置管5

9、.6%-20.5%脑室置管+皮下隧道0-4%脑实质探头0.3%-3.7%硬膜下导管9.8%蛛网膜下腔导管10%三、脑功能监测 2.有创颅内压监测出血：所以颅内植入的监测都存在导致出血的危险性。ICP监测导致的出血分级诊断标准分级诊断标准1级穿刺部位少量出血，或局部蛛网膜下腔出血2级脑实质出血，或弥漫性蛛网膜下腔出血，但无新出现的神经系统损害，不需要进行开颅血肿清除3级脑实质出血，或弥漫性蛛网膜下腔出血，出现新的神经系统损害，需要进行开颅血肿清除三、脑功能监测 2.有创颅内压监测（四）临床应用指南推荐的ICP监测适应证学会（年代）适应证AANS（2000）脑创伤指南GCS为3-8分，CT异常GC

10、S为3-8分，CT未见异常时 年龄40岁 单侧或双侧肢体瘫痪 动脉收缩压90mmHg对于具有脑内占位的轻中度脑损伤患者，医师可根据习惯决定是否进行ICP监测AHA（1999）脑出血指南GCS9分病情恶化考虑继发于ICP增高者EUSI(2006)脑出血指南对需要接受机械通气的患者应用持续ICP监测三、脑功能监测 2.有创颅内压监测（四）临床应用 对于脑创伤患者，目前公认的界值为20-25mmHg 在多数ICU，患者ICP超过25mmHg时会给予积极处理 ICP监测的实际意义在于维持脑灌注 脑灌注压（CPP）=MAP-ICP （2000年AANS指南推荐维持CPP在70mmHg以上）四、肾功能监测

11、 血肌酐血肌酐和尿量尿量是目前临床上常用的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，从代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泄等综合作用的影响；尿量更容易受到容量状态、药物等非肾因素影响。那么，是否有更敏感的检测指标呢？那么，是否有更敏感的检测指标呢？四、肾功能监测N G A L（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）NGAL是铁离子运转蛋白，分子量为25000D，常螯合到中性粒细胞的明胶酶上，在人类一些组织中极少表达，但在受损的上皮细胞中会大量诱导表达，在肾缺血或肾毒性损害时显著上调，高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生。在肾缺血2-6小时NGAL血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异的急性肾损害早期诊断指标。小小 结结 只有应用先进的监测技术，对重症患者进行只有应用先进的监测技术，对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察，进而对监测连续、动态的定性和定量病情观察，进而对监测结果进行快速、准确的判读，才能采取及时、有结果进行快速、准确的判读，才能采取及时、有效的效的目标性目标性滴定式的治疗，才能为急危重症患者滴定式的治疗，才能为急危重症患者的生命保驾护航！的生命保驾护航！有时是治愈 常常去帮助 总是去安慰 特鲁多铭言*美国