维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血 课件

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1、维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血流行病学及循证医学处理流行病学及循证医学处理引引 言言v中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。液透析通路的重要治疗手段。v维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症已经成为导致长期血液透析病人住院以及死已经成为导致长期血液透析病人住院以及死亡的首要因素之一。亡的首要因素之一。引引 言言临床使用中心静脉导管的主要原因：临床使用中心静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟新近

2、开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择严重的周围血管疾病限制通路的选择引引 言言常用的中心静脉导管类型：常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管带卡夫的隧道导管无隧道导管无隧道导管植入装置植入装置中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染 Central venous catheter-Related Blood Stream Infection其定义核心包括以下三种情况：其定义核心包括以下三种情况：1.1.导管相关性血源性感染：导管相关性血源性感染：从导管远端定量培养以及血培养中别离出同种病原体。从导管远端定量培养以及血培养中别离出同种病原体。病人有败血症

3、临床病症，缺乏显见的感染源。病人有败血症临床病症，缺乏显见的感染源。中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染2.2.导管出口部位感染：导管出口部位感染：导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半定量培养阳性。定量培养阳性。3.3.导管细菌种植：导管细菌种植：导管出口处没有感染的征象；导管出口处没有感染的征象；离心法定量培养离心法定量培养10CFU10CFU滚动平板法半定量培养滚动平板法半定量培养15CFU15CFU引引 言言v发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用时间有关。时间有关。v别离出

4、的最常见感染细菌为金黄色葡萄球菌和表别离出的最常见感染细菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌皮葡萄球菌引引 言言血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症：血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症：败血症败血症感染性心内膜炎感染性心内膜炎骨髓炎骨髓炎化脓性关节炎化脓性关节炎脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞硬脊膜外脓肿硬脊膜外脓肿死亡死亡中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染CRBSICRBSIv流行病学流行病学v危险因素危险因素v病原体病原体v临床表现及诊断临床表现及诊断v治疗治疗v预防预防v小结小结流行病学资料流行病学资料目前透析相关目前透析相关CRBSICRBSI的发病率的发病

5、率例次例次/1000/1000导管日导管日事件事件/病人年病人年v在使用在使用CVC作为静脉透析通路的病人中菌血症风作为静脉透析通路的病人中菌血症风险最高并且与使用时间呈线性关系。险最高并且与使用时间呈线性关系。流行病学资料流行病学资料多个临床循证医学研究显示：多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中菌血症事件中15.2%15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，者中，84.8%84.8%发生在使用中心静脉导管。发生在使用中心静脉导管。有有CUFFCUFF或无或无CUFFCUFF的导管使用患者比照使用自体动静脉内瘘的的导管使用患者比照使用自体动静脉内瘘的

6、病人其菌血症相对风险系数分别为病人其菌血症相对风险系数分别为8.498.49和和9.879.87，明显增加，明显增加了菌血症风险。了菌血症风险。20204444菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外源髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。性材料导管作为血液通路的病人。HEMOHEMO研究研究vHEMOHEMO研究中研究中7.2%7.2%的患者使用导管作为血管通路其的患者使用导管作为血管通路其中中32%32%存在通路相关感染。存在通路相关感染。v使用导管的患

7、者比照应用自体动静脉内瘘患者，使用导管的患者比照应用自体动静脉内瘘患者，感染相关性死亡风险系数为感染相关性死亡风险系数为2.32.3。v首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者，首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者，RRRR系数系数1.851.85。流行病学资料流行病学资料v应用中心静脉导管透析患者的死亡率比照动静脉内应用中心静脉导管透析患者的死亡率比照动静脉内瘘患者增加了瘘患者增加了50，感染相关的死亡率增加了，感染相关的死亡率增加了41。v感染是感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死病人中仅次于心血管事件的第二位死因。因。中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染

8、CRBSICRBSIv流行病学流行病学vv危险因素危险因素v病原体病原体v临床表现及诊断临床表现及诊断v治疗治疗v预防预防v小结小结导管相关因素：导管相关因素：插管部位插管部位 使用时间延长使用时间延长有菌血症病史有菌血症病史导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植其他部位感染血源性播散种植在导管其他部位感染血源性播散种植在导管患者相关因素：患者相关因素：免疫功能降低免疫功能降低个人卫生状况差个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌高龄高龄糖尿病糖尿病近期住院近期住院大剂量应用静脉补铁大剂量应用静脉补铁管腔中细菌污染管腔中细菌污染注入液体污染管腔注入液体污染管

9、腔插管过程中不注意无菌操作插管过程中不注意无菌操作病原相关因素：病原相关因素：生物膜形成生物膜形成抗生素治疗抵抗抗生素治疗抵抗细菌毒力细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染临近部位感染透析过程相关因素：透析过程相关因素：透析液或设备污染透析液或设备污染水处理不当水处理不当透析器复用透析器复用危险因素危险因素v几乎几乎100导管可检出生物膜形成，其中导管可检出生物膜形成，其中88存在细菌。存在细菌。v带隧道和带隧道和CUFF的导管在前两周内的的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无和出口部位感染显著低于无隧道的导管。隧道的导管。v无隧道导管无隧道导管CRBSI发生率

10、由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管管和锁骨下插管(7.6、5.6、0.7例次例次/1000导管日导管日)，但锁骨下插管发生，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高中心静脉狭窄几率最高v股静脉隧道导管与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。股静脉隧道导管与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。v改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染CRBSICRBSIv流行病学流行病学v危险因素危险因素vv病原体病原体v临床表现及诊断临床表现及诊断v治疗治

11、疗v预防预防v小结小结临床报道的引起临床报道的引起CRBSICRBSI的病原体的病原体Organism Percentage reported*革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌5285%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2260%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌913%MRSA629%粪肠球菌粪肠球菌218%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌2028%Pseudomonas aeruginosa215%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌9%大肠杆菌大肠杆菌10%不动菌属不动菌属13%Serratia marcesens12%肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌6%多重微生物感染多重微生物感染1620%抗酸杆菌抗酸杆菌Rare真菌真菌 Ra

12、rely reported病原体与病原体与CRBSICRBSIv2/3的病原体属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄的病原体属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。v革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可存在抗酸杆菌和真菌感染。存在抗酸杆菌和真菌感染。vHIV感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌感染风险升高。感染风险升高。病原体与病原体与CRBSICRBSIv3562的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡萄球菌，在萄球菌，

13、在50的透析感染患者中可在导管部位的透析感染患者中可在导管部位和鼻腔和鼻腔(或皮肤或皮肤)检出同系金黄色葡萄球菌。检出同系金黄色葡萄球菌。v金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治疗失败的风险因子。疗失败的风险因子。v透析病人死于金黄色葡萄球菌透析病人死于金黄色葡萄球菌CRBSI的风险是非的风险是非透析患者的透析患者的4倍。倍。中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染CRBSICRBSIv流行病学流行病学v危险因素危险因素v病原体病原体vv临床表现及诊断临床表现及诊断v治疗治疗v预防预防v小结小结临床表现临床表现轻症患者：轻症患者：畏寒、

14、发热畏寒、发热不明原因的低血压不明原因的低血压触摸导管出口或隧道时有不适感触摸导管出口或隧道时有不适感恶心恶心临床表现临床表现重症患者：重症患者：v寒战、高热寒战、高热v低血压、呕吐低血压、呕吐v嗜睡等精神状态改变嗜睡等精神状态改变v免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血糖甚至糖尿病酮症酸中毒糖甚至糖尿病酮症酸中毒诊断诊断v所有具有临床表现，而且符合所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者定义的患者均应考虑诊断。均应考虑诊断。v诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别vCRBSI可与导管出口感染或隧道感

15、染并存可与导管出口感染或隧道感染并存v当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等将延感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等将延长长CRBSI病程，并导致较差的治疗反响病程，并导致较差的治疗反响鉴别诊断鉴别诊断v初始感染源可能来自于导管外感染因素初始感染源可能来自于导管外感染因素v必须同时两份标本阳性，单独导管阳性应结合临床必须同时两份标本阳性，单独导管阳性应结合临床考虑是否为导管出口感染或细菌种植考虑是否为导管出口感染或细菌种植v中心静脉导管引流液培养和外周血培养对于真性菌中心静脉导管引流液培养和外周血培养对于真性

16、菌血症或真菌血症的阳性预测值分别为血症或真菌血症的阳性预测值分别为63和和73v阴性预测值二者分别为阴性预测值二者分别为99和和98，可以将导管液，可以将导管液中培养结果阴性作为排除中培养结果阴性作为排除CBRSI的标准的标准中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染CRBSICRBSIv流行病学流行病学v危险因素危险因素v病原体病原体v临床表现及诊断临床表现及诊断vv治疗治疗v预防预防v小结小结CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理可疑血液透析病人可疑血液透析病人导管相关性菌血症导管相关性菌血症轻微症状轻微症状出口和隧道部位正常出口和隧道部位正常轻微症状轻微症状出口感染出

17、口感染轻微症状伴隧道感染轻微症状伴隧道感染严重临床表现严重临床表现抽血培养抽血培养开始经验性广谱抗生素治疗开始经验性广谱抗生素治疗在使用抗生素并在使用抗生素并体温下降后体温下降后48小时内小时内经导引钢丝更换导管经导引钢丝更换导管拔除导管并更换插管拔除导管并更换插管位置或经钢丝更换导位置或经钢丝更换导管并做新的皮下隧道管并做新的皮下隧道拔除导管，在开始使拔除导管，在开始使用抗生素并热退后用抗生素并热退后48小时内在新位置插管小时内在新位置插管拔除导管，到热退或拔除导管，到热退或血培养结果阴性后血培养结果阴性后延迟插管延迟插管使用特异的使用特异的敏感的抗生素敏感的抗生素治疗至少治疗至少3周周CR

18、BSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理v选择适宜的抗生素以及决定何时、是否去除导管是选择适宜的抗生素以及决定何时、是否去除导管是CRBSI处处理的两大关键要素。理的两大关键要素。v导管的处理主要由导管的处理主要由3种方式：种方式：v应用抗生素，导管搁置使用一段时间应用抗生素，导管搁置使用一段时间v应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管v拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟置管拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟置管CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一

19、段时间主要目的是保存导管，防止反复操作主要目的是保存导管，防止反复操作保存导管对于菌血症的治疗好转比例降低保存导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是特别是G+菌感染病人菌感染病人)可能增加感染性并发症可能增加感染性并发症同时合并使用抗生素封管可局部改善预后同时合并使用抗生素封管可局部改善预后CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，治疗效果与

20、拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当且换管后无菌存留时间相当三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中感染的治疗患者中CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管后延迟重新置管严重临床病症者，合并隧道感染、出口感染等情况适用严重临床病症者，合并隧道感染、出口感染等情况适用重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护在无隧道和出口感染患者

21、中与原位更换导管疗效相当在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当CRBSICRBSI的循证医学处理的循证医学处理抗生素的选择：抗生素的选择：应在经验性应用抗生素前留取血培养标本应在经验性应用抗生素前留取血培养标本在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素氨基糖在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素氨基糖甙类甙类(或或3代头孢菌素类代头孢菌素类)为防止耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用为防止耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用Cefazolin或加用氨基糖甙类药物或加用氨基糖甙类药物药敏产生后及时换药，防止耐药菌产生，至少治疗药敏产生后及时换药，防止耐药菌产生，至少治疗3周以上周以上CRBS

22、ICRBSI的循证医学处理的循证医学处理以下情况易出现治疗失败：以下情况易出现治疗失败：严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、骨髓炎、严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、骨髓炎、脓肿等脓肿等不正确的导管位置不正确的导管位置糖尿病糖尿病住院治疗住院治疗静脉应用铁剂静脉应用铁剂HCV感染感染中心静脉导管相关性血源感染中心静脉导管相关性血源感染CRBSICRBSIv流行病学流行病学v危险因素危险因素v病原体病原体v临床表现及诊断临床表现及诊断v治疗治疗vv预防预防v小结小结CRBSICRBSI的预防的预防目前临床研究可行的预防措施包括：目前临床研究可行的预防措施包括：局部应用抗生素，可以延长导管的无感

23、染留存期，减局部应用抗生素，可以延长导管的无感染留存期，减少少CRBSICRBSI发生，但可能导致耐药菌，并增加酵母菌感染发生，但可能导致耐药菌，并增加酵母菌感染可能。可能。枸橼酸封管液或抗生素封管，后者可能导致抗生素副枸橼酸封管液或抗生素封管，后者可能导致抗生素副作用产生，以及耐药菌株。作用产生，以及耐药菌株。一些新的材料应用并没有显著改善一些新的材料应用并没有显著改善CRBSICRBSI的发生，减少的发生，减少感染并发症。感染并发症。小小 结结vCRBSICRBSI显著增加了维持性血液透析病人的并发症及显著增加了维持性血液透析病人的并发症及死亡率。死亡率。v对于感染导管的处理方式，临床尚缺少前瞻性、对于感染导管的处理方式，临床尚缺少前瞻性、随机、对照试验研究，以回忆性分析为主。随机、对照试验研究，以回忆性分析为主。v局部应用抗生素或特殊封管液封管等措施预防局部应用抗生素或特殊封管液封管等措施预防CRBSICRBSI发生，其长期应用的副作用尚不明了。发生，其长期应用的副作用尚不明了。