医疗质量及安全管理制度

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1、2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准(总分 200分)检查项目分值检查方法扣分标准检查结果1、医疗质量管理组织体系健全10(1)质量管理组织机构设置合理，满足质 量管理与持续改进需要。4医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员， 各级质控人员有明确职责与分工。质控组织不健全扣2分， 质控人员职责不落实扣2 分。(2)质量管理实行责任追究制，院长、科 室主任为院、科质量管理第一责任人。6院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会 议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。无记录扣1分。院长定期到临床检查、督促、

2、处理医疗质量相关重 大问题。查活动记录。无记录扣1分。职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活 动。有工作计划、检查与持续改进记录。无计划、无记录扣1分。了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗 质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。无整改措施扣1分。根据医疗事故处理条例，建立医疗质量与安全 管理处罚规定。不落实处罚规定扣1分。2、实施全面质量管理与持续改进30(1)医院要有全面质量管理与持续改进实 施方案。职能部门履行指导、检查、考核、 评价和监督职能。2有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标 准、考核方案及改进措施等)。无实施方案扣3分查阅医院全面质量管理方案实施情况和效

3、果评价。无年度效果评价不得分。(2)落实医疗质量和医疗安全核心制度。6落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理 制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交 接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量 管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。 查阅制度文件及实施记录。缺一项制度扣2分；无核 心制度的检查情况记录扣 2分，扣完为止。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情 况。一处不符合制度要求扣2 分。(3)加强质量关键过程流程管理(主要指： 危

4、重病人管理、围手术期管理、输血与药物 不良反应、有创诊疗操作等)。5有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了 解医务人员执行情况。每项执行不好扣2-3分。(4)加强重点部门及重要岗位的管理。5建立重点部门及重要冈位(如急诊科、手术室、ICU、 新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、 药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度， 医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。无制度不得分，无落实记 录扣3分。(5)加强全员质量和安全教育培训，转变 质量和安全意识。3有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全 员质量和安全教育

5、，有培训记录。查阅职工培训原始 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任 和护士长。一项不符合要求酌情扣1 分(6)医疗技术人员均应接受心肺复苏技术 培训，并掌握正确的复苏技术。4要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。现场抽查3-4人，1人不 合格扣1分。(7)医院应建立先进可行的医疗质量评价 方法，确保医疗质量的持续改进。5医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作 实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。无改进方法扣2分，无持 续改进措施扣3分。3、医疗技术准入管理10(1)落实医疗技术审批、准入、应用、监 督、评价制度，严格新技

6、术、新业务准入与 管理。6按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管 理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评 价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。无制度扣1分。无资料记 录不得分。建立医疗技术档案，新技术、新业务档案兀备率达 到 100%。档案不全每份扣0.5分有开展新技术项目应急处置预案。无应急预案扣2分，未落 实记录酌情扣分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果(2)具有与开展的技术或项目相适应的技 术力量、设备与设施，以及确保患者安全的 方案。当技术力量、设备和设施发生改变， 可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当 中止该技术。按规定进行评估后，符合规定 的，方可重新开展。

7、4有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格 证书、职称证书与培训证明。1项不符合要求扣1分。有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开 展该技术的制度。4、非手术科室质量与安全官理20(1)科室制订“全面质量管理实施计划” 执仃住院患者入院、出院标准。5查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣2分。落实患者入院、出院标准。未落实扣2分。(2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。5抽查住院病历，检查：制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高 级以上人员确定。1人次不符合规定扣1分。诊疗计划

8、应与病人病情相结合，并随病情变化调 整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 分析等，应在病历中记录体现。一份病历不符合要求扣 0.5 分。(3)病种质量控制。5抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种， 要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查 与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、 有效。入出院诊断符合率三级295%,二级290%急危重病人抢救成功率280%一份病历不符合要求扣1 分。(4)加强运行病历质量监控与管理。5重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10 份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床 指

9、征与知情同意书。一份病历不符合要求扣1 分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果5、手术科室质量与安全官理40（1）科室制订“全面质量管理实施计划” 建立住院患者入院、出院标准。5查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣5分，落实 不好扣2分。无患者入院、 出院标准扣3分。（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。4抽查20份住院病历，检查：制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高 级以上人员确定。1人次不不符合规定扣1 分。诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调 整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 分析等，应在病历中记

10、录体现。一份病历不符合要求扣1 分。（3）洛实手术分级管理制度，重大手术报 告、审批制度。各级医师按手术权限开展手 术。4制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标 准，不准超权限实施手术。发现1例未按手术权限开 展手术不得分。制订、洛实重大手术报告、申批制度，有原始资料 记载。1例未符合要求扣2分。（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。4建立大中型手术术前讨论制度。无制度扣2分。术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。 抽查10份出院病历。1例未讨论不得分；讨论 内容不详细、记载不明确 酌情扣分。（5）落实告知制度。4有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其 家属或其代理人进行告知

11、与讨论。抽查10份出院病 历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制； 创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制； 重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情 况。1份病历不合格不得分。（6）围手术期管理措施到位。4抽查10份运行病历，检查术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者发现一处达不到要求扣1 分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果准备充分，与患者签署手术和麻醉冋意书、输血冋意 书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及 时告知家属或代理人等；术后:术前诊断与病理诊断相符并发症预防措施科学, 术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。(7)

12、麻醉安全管理。6建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术 前查房与术后访视制度。无制度和工作程序扣2 分。抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、 麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。一项不符合要求扣1分。三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。达不到要求扣2分。麻醉死亡率0.02%，查看死亡统计资料。达不到要求扣2分。(8)病种质量控制。5抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种， 要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查 与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、 有效。入出院诊断符合率三级295%,二级290%急危重病人抢救成功率280%临床主要诊断、病理诊断符

13、合率260% 择期手术患者术前平均住院日3天一份病历不符合要求扣1 分，扣完为止。(9)加强运行病历质量监控与管理4重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10 份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床 指征与知情同意书。一份病历不符合要求扣1 分。6、门诊工作质量与安全管理20检查项目分值检查方法扣分标准检查结果(1)建立门诊质控组织，元善质控标准， 对门诊质量进行全面考核。5有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改 进的方案。达不到要求扣1分。查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检 查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体

14、监控措施。达不到要求扣1分。有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护 人员对预案的熟悉程度。1人次不熟悉扣0.5分。落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病 历。落实不力扣1分。(2)门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全 方便，服务功能完善。5建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、 取药等服务窗口等候时间W10分钟。未建立扣1分。现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。未设立专门候诊区扣1 分，门诊布局、就医流程 不合理扣1分，无便民措 施扣1分。抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范 了解程度。1人次对诊疗流程和服务 规范不了解扣0.5分。问卷调查门诊病人满意度。患者对

15、门诊服务不满意酌 情扣分。(3)依据工作量及就医需求，合理安排专 业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。5根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的本院医师比例三级260%,二级三50%。落实不好酌情扣分。三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾 病、心理咨询等专科门诊。每缺少一个专科门诊扣 0.5 分。三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例三 60%,二级医院普通门诊主治医师以上人员比例三 60%。一科室达不到要求扣0.5 分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医 师复诊或请相关科室会诊或收治入

16、院。发现1例3次门诊未确诊 病人没有请上级医生复诊 或请相应科室会诊或收治 入院扣1分。(4)门诊医疗文书书写规范。5门诊病历和处方符合病历书写基本规范和处方 管理办法，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。1份病历或处方不符合规 定扣0.5分。7、急诊质量与安全官理30(1)急诊专业设置、布局合理，人员相对 固定，值班医师胜任急救工作。3急诊专业至少设内、外、儿三个专业。设置不符合要求扣2分。急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大 于核定床位的1%。达不到要求扣1分。固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员 应大于1/3。达不到要求扣1分。急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录

17、和资料。1人次不符合要求扣1分。(2)建立急诊、急救“绿色通道”急诊服 务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。5实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入 通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。一项达不到要求扣1分。急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊 留观时间W48小时。一项达不到要求扣2分。急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、 住院、转诊等环节职责明确，落实规范。一项达不到要求扣2分。(3)加强观察病历的监控与管理。5抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不 少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上 级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程

18、记 录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留 观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。一项达不到要求扣2分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果（4）急救设备齐全完好，满足急救工作需 要。医护人员能够熟练操作，正确使用。5急救器材、药品、物品官理、定位放置，定期检查、 保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室 内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电 图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各 类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是 否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修 保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。少1类设备扣2分；无急 救设备、药品的

19、交接班记 录各扣1分；无维修保养 记录扣1分；无调配方案 扣1分；未定位放置扣1 分。常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、腰 穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹 包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。 现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。1项不合格扣1分。医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐 全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完 好率100%）现场查看救护车车况及随车必备抢救设 施、物品情况。1项不合格扣1分。医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核 2名医护人员操作急救设备的情况。1名医护人员不能熟练运 用急救设备扣2分。（5）急诊专业医护人

20、员熟练掌握急救技能。4有技能培训计划和记录。达不到要求扣2分。现场考核急救技能。1人不合格扣2分。（6）各临床学科能及时配合急诊抢救工作。5提供急诊服务二级专业三85%。低于1个百分点扣1分。现场调度，院内急会诊到位时间W10分钟。1人次达不到要求扣2分。（7）定期对急诊工作质量进行评估与改进。3检查职能部门督查、整改记录。无记录扣1分有突发性应急预案与演练记录。无预案与记录扣1分每月召开一次质量管理会议，有记录。无记录扣1分8、重症监护病房质量与安全管理30（1）建筑、环境、设备符合设置规范，重 症监护病房床位设置和人力资源配置专业6实地查看病房设置情况。达不到要求扣2分。ICU床位三6张，

21、使用率W80%。达不到要求扣1分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果化、合理化。查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度， 所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比 1： 1。一项达不到要求扣2分。现场考核专职医护人员业务水平。每人次不合格扣1分。(2)建立重症监护病房管理与持续改进工 作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗 服务，与院内、外合作、协调良好。6有科室质量管理与持续改进实施方案(包括检查标 准、考核方案及改进措施等)。查阅方案实施情况。无实施方案扣2分，落实 不到位扣2分。能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家 参与ICU会诊及救治工作。不能提供连贯性服务，扣

22、 2分。(3)制订重症病人入、出重症监护病房标 准，建立危重患者管理制度。实行“危重程 度评分”评价制度。4制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分” 评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或 转出病人，查看5份运行病历。无标准、无制度不得分， 未按标准收治、转出病人， 发现1例扣1分；标准、 制度不落实酌情扣分。(4)有管理部门对ICU专门质量监控制度， 有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊 疗、检查等制度。4职能部门有专人负责对ICU检查与督导。无质量监控制度或记录扣 2分。建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序， 强化对ICU支持与倾斜。无制度不得分，服务不及 时扣2分

23、。(5)有ICU感染控制制度，有专人管理， 有设施和应急预案。5ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。一项不落实扣1分。有ICU感染控制制度。有专人管理。有必备设施和应急预案。实地查看。(6)加强运行病历监控与管理，履行告知 义务5抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写， 突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患 者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。一份病历不符合要求扣1 分。9、传染病管理10(1)严格执行传染病防治的法律、法规和 技术操作规范。建立健全规章制度，落实专2建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人 员职责。无体系、制度不得分。检查项目分值检查方法扣分

24、标准检查结果病专治，有效预防和控制传染病传播和医源 性感染。现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度， 并有相应的控制措施。无分诊制度扣2分，措施 不到位扣1分。抽查病历。发现乱收治传染病人不得 分。(2)有专门部门或人员负责传染病疫情报 告工作，并按照规定报告；具备网络直报条 件的医院，应按规定进行网络直报。3现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络 直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。无疫情报告制度及有关报 告记录扣1分；无专职人 员扣1分；不按规定报告 不得分；法定传染病漏报 1例不得分；未建立网络 直报系统扣1分。(3)感染性疾病科或传染病科设置符合规 定，落实医院感染消毒隔离制度。3现场查看：感染性疾病科及门诊符合规定，达到传 染病管理要求。不符合规定扣1分制订传染病防治工作流程与规范。无工作流程与规范不得 分，落实不力酌情扣分。(4)定期对工作人员进行传染病防治知识 技能培训。2制定培训计划，至少每年组织一次培训。无计划不得分，无培训记 录扣1分。随机抽查医务人员，考核传染病防治基本知识。1人次不合格扣1分。