第三节盆腔炎性疾病

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1、第三节 盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病（PID)是指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。盆腔炎性疾病未能彻底治愈可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作。以往将PID分为急性和慢性两类。慢性盆腔炎大致相当于盆腔炎性疾病后遗症。中医古籍无盆腔炎性疾病之名。根据其临床表现，可散见于“热入血室”、“带下病”、“月经不调”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“产后发热等病症中。一、急性盆腔炎 【病因病机】 本病多因经期、产后、流产后及宫腔内手术后，摄身不

2、慎,湿热毒邪乘虚内侵，客于冲任胞宫，与气血相搏结，邪正交争所致。常见病因病机分型有热毒壅盛、湿热瘀结.（一）热毒壅盛 经期、产后、流产后或手术损伤,体弱胞虚,房室不洁，邪毒内侵,客于胞宫，滞于冲任,化热酿毒，致高热腹痛。 （二)湿热瘀结 经行产后，余血未净，湿热内侵,与余血相搏,冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结胞宫、胞脉，滞于少腹，则腹痛带下，缠绵难愈。 【诊断与鉴别诊断】（一）诊断 1。病史 分娩、流产、经期及宫腔内手术等期间有感染史。2.症状 常见症状为下腹痛、发热、带下增多。严重者可有寒战、高热、头痛。若有腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻；若有脓肿形成，可出现排尿困难、尿频，

3、或腹泻、里急后重和排便困难. 3检查(1)妇科检查 下腹部肌紧张、压痛、反跳痛；阴道充血，大量脓性分泌物,穹窿触痛明显，饱满；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出，举痛明显；宫体略大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，可触及包块,压痛明显；脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿饱满且有波动感.（2）辅助检查 实验室检查 血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞升高.血沉加快，20mmh.宫颈管分泌物涂片及培养可查见病原体.B超检查 提示盆腔内有炎性渗出,或有炎性包块.后穹窿穿刺 子宫直肠陷凹积脓时，可穿刺抽出脓液，经培养可查找病原体。 （二）鉴别诊断1.急性阑尾炎 右下腹部持续性疼痛，多由上

4、腹部转移而至,麦氏点压痛、反跳痛.盆腔炎性疾病疼痛多在下腹部两侧，常伴有月经或带下异常。妇科检查、后穹窿穿刺术及B超检查有助鉴别。 2.输卵管妊娠流产或破裂 临床表现为腹痛、阴道流血,甚至晕厥。妇科检查、妊娠试验、后穹窿穿刺术及B超检查有助鉴别。输卵管妊娠流产或破裂者腹腔内出血，HCG(+)，后穹窿穿刺可抽出不凝固的积血，盆腔炎性疾病者高热，白细胞明显升高,后穹窿穿刺可抽出脓液. 3。卵巢囊肿蒂扭转 突发腹痛，渐进加重，甚至伴有恶心呕吐,一般体温不甚高.B 超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。 【辨证论治】急性盆腔炎发病急、病情重，治疗必须及时、彻底,以达到迅速控制症状、改善体征、防止发生后遗症的目

5、的。治法以清热解毒为主，利湿化瘀为辅。 （一）热毒壅盛证 主要证候 发热，恶寒或寒战，无汗或有汗，头重痛，下腹胀痛,拒按，腰胀坠痛;带下量多，色黄或赤白相兼,质稠或如脓血、臭秽；伴烦躁，口干渴，尿黄或尿痛,大便干结；舌红，苔黄燥或黄腻,脉滑数而弦。 证候分析 热毒内侵，与冲任胞宫气血相搏结，邪正交争，营卫不和，故高热寒战，腹痛拒按；任脉带脉损伤，则带下量多;热毒上扰心神,则感烦躁，灼伤津液，则口干渴，尿黄便结;舌红、苔黄腻、脉滑数亦为热毒壅盛之征。治疗法则 清热解毒，行气止痛。方药举例 五味消毒饮（医宗金鉴)合大黄牡丹皮汤（金匮要略)。蒲公英 金银花 野菊花 紫花地丁 天葵子大黄 丹皮 桃仁

6、冬瓜仁 芒硝恶寒加荆芥、牛蒡子；身热不退加青蒿、白薇；月经量多加地榆、蒲黄；脓肿形成加皂角刺、白芷;腹痛加延胡索、川楝子；腹胀加木香、大腹皮；尿痛加滑石、甘草；带下量多加椿根皮,若气营同病,见高热不退，口渴欲饮,汗多烦躁，甚则神昏谵语，舌红绛,苔黄燥，脉弦数，宜选白虎汤(伤寒论）合清营汤(温病条辨）加减以清热凉营，解毒活血。石膏 知母 粳米 甘草水牛角 生地 玄参 麦冬 金银花 丹参 连翘 黄连 竹叶心 （二）湿热瘀结证 主要证候 发热恶寒，或高热虽减,低热起伏，下腹疼痛拒按；带下量多，色黄、质稠、臭秽；口干,大便溏或秘结，胸闷泛恶；舌红有瘀点，苔黄腻,脉弦滑数。 证候分析 邪热侵袭冲任胞宫，

7、与气血相搏，下焦气机阻滞，血行不畅，邪热瘀结，则身热腹痛；邪正交争，互有进退，则热势起伏，寒热往来；湿热下注则带下量多，大便溏泻；热伤津液则便结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑数亦为湿热瘀结之征.治疗法则 清热利湿，活血止痛。方药举例 仙方活命饮(校注妇人良方）加冬瓜仁、薏苡仁。金银花 甘草 穿山甲 皂角刺 当归 赤芍 乳香 没药 天花粉 陈皮 防风 贝母 白芷 肿块形成加三棱、莪术;大便干结加芒硝、大黄;腹胀加柴胡、枳实；痛甚加红藤、川楝子；带下量多加黄柏、椿根皮。 【转归及预后】急性盆腔炎经及时、彻底的治疗，多可在短期内治愈。失治误治,病势加重，可发展为弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休

8、克，严重者可危及生命；未能得到及时、彻底的治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作，从而严重影响妇女生殖健康。【预防及调摄】1作好经期、产褥期的卫生保健。2严格掌握妇产科手术指征,术前认真消毒,术时无菌操作,术后作好护理，预防感染。3卧床休息,半坐卧位；注意加强营养。二、盆腔炎性疾病后遗症 【病因病机】 本病多因经期产后,胞门未闭，寒湿热毒之邪乘虚内侵，余毒未清，客于冲任胞宫，与气血相搏结,冲任阻滞，血行不畅，瘀血停聚,或久病不愈,耗伤正气，虚实错杂，缠绵难愈。常见病因病机分型有湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀。 (一)湿热瘀结 湿热内侵，余邪未尽,正气未复，气血阻滞，湿

9、热瘀血内结胞宫、胞脉，缠绵日久。(二)气滞血瘀 七情内伤，脏气不宣，肝气郁结，脉络不通；或湿热余毒未清,滞于冲任胞宫，气机不畅，瘀血内停胞宫、胞脉。（三)寒湿凝滞 素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结；或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结,凝滞胞宫、胞脉。（四)气虚血瘀 素体虚弱，或正气内伤,邪伏冲任，血行不畅，瘀血停聚;或久病不愈，瘀血内结，耗伤正气,以致气虚血瘀。 【诊断与鉴别诊断】（一)诊断 1。病史 多有急性盆腔炎病史。2.症状 下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛,常在劳累、性交后及月经前后加重。可伴有低热、月经失调、不孕等。 3.检查（1)妇科检查 子宫后位、压痛、活动受限或粘连

10、固定；子宫一侧或两侧触及条索状增粗或片状增厚或囊性包块、压痛、活动受限;宫骶韧带增粗、变硬、触痛。（2）辅助检查B超检查 可显示盆腔一侧或两侧附件液性包块.子宫输卵管造影检查 可提示输卵管迂曲、阻塞或通而不畅.腹腔镜检查 可见盆腔粘连，输卵管积水、伞端闭锁。 （二）鉴别诊断1。子宫内膜异位症 以进行性加重的痛经为特征。腹腔镜检查有助于确诊。2.卵巢囊肿 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适。B超可资鉴别。 【辨证论治】本病多为邪热余毒残留于冲任、胞宫，与气血相搏结，凝聚成瘀，日久难愈，耗伤气血，虚实错杂。临床以湿热瘀结、

11、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀证多见。治疗以活血化瘀为大法,以综合治疗为宜。 （一）湿热瘀结证 主要证候 下腹坠胀,一侧或两侧隐痛，低热起伏，经期、劳累后加重；带下量多，色黄、质稠;胸闷泛恶,大便溏或秘结,小便黄赤；舌质红或有瘀点，苔黄腻，脉弦数或滑数. 证候分析 湿热之余邪与气血搏结于冲任、胞宫，则少腹部疼痛；邪正交争，病势进退，则低热起伏，经行、劳累耗伤气血,正气虚衰，则病势加重；湿热下注则带下量多色黄;湿热瘀结内伤，则胸闷泛恶,大便溏或秘结，小便黄赤；舌质红或有瘀点，苔黄腻，脉弦数或滑数亦为湿热瘀结之征。治疗法则 清热利湿，活血化瘀。方药举例 银甲丸（王渭川妇科经验选)。金银花 鳖甲 连翘

12、 升麻 红藤 蒲公英 紫花地丁 生蒲黄 椿根皮 大青叶 茵陈 琥珀末 桔梗肿块形成加贝母、桃仁；便溏加白术、藿香；痛甚加延胡索、香附. (二）气滞血瘀证 主要证候 下腹或少腹胀痛或刺痛,经行乳房胀痛、腰腹疼痛加重,经色黯红有块,带下色白或黄,质粘稠；平时烦躁易怒，胸胁胀满,喜太息，或有嗳气，胃纳欠佳；舌黯红，苔薄，脉弦涩。 证候分析 肝气内伤，气行不畅,血行瘀阻，滞于冲任胞脉，则少腹部疼痛，经期加重；瘀血下行则经色黯红有块;气血瘀结，带脉失约则带下量多;肝气不疏，肝经阻滞,则胸胁胀满；舌黯红，苔薄，脉弦涩亦为气滞血瘀之征。治疗法则 行气活血，祛瘀止痛。方药举例 膈下逐瘀汤（医林改错)。乌药 赤

13、芍 桃仁 枳壳 延胡索 丹皮 香附 五灵脂 川芎 当归 甘草素体阳盛且经量多者,去当归，易丹参；大便不畅，枳壳改为枳实或槟榔；乳房胀痛，加郁金、香附、川楝子；乏力纳差，加白术、焦山楂、鸡内金；有癥块，加皂角刺、三棱、莪术. (三）寒湿凝滞证 主要证候 小腹冷痛或坠胀疼痛，得热则舒，经行加重，月经延后,量少色黯，带下淋沥；畏寒肢冷，面色苍白，神疲乏力，腰骶冷痛；舌黯红，苔白腻，脉沉迟。 证候分析 寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结,血行不畅，则小腹冷痛,经行加重；寒性凝滞故经行错后量少；湿邪下注则带下淋沥;寒伤阳气，阳气不振,脏腑失温,则畏寒肢冷,面色苍白，神疲乏力,腰骶冷痛；舌黯红，苔白腻，脉

14、沉迟亦为寒湿凝滞之征。治疗法则 祛寒除湿,活血化瘀。方药举例 少腹逐瘀汤(医林改错)。当归 川芎 赤芍 延胡索 没药 小茴香 干姜 肉桂 蒲黄 五灵脂带下量多加茯苓、苍术、椿根皮；腹中结块加鸡内金、桃仁、莪术。 （四）气虚血瘀证 主要证候 下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶,经行加重，经血量多有块,带下量多;精神不振，疲乏无力，食少纳呆;舌黯红，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。 证候分析 瘀血内结,留著于冲任、胞宫，则下腹部疼痛结块，痛连腰骶；经期胞宫血蓄满溢，瘀血随下，则疼痛加重,经血量多有块；气虚津液不化,水湿下注，则带下量多;病久气血耗伤，中气不足则精神不振，疲乏无力，食少纳呆；舌黯红,有

15、瘀点瘀斑，苔白,脉弦涩无力亦为气虚血瘀之征。治疗法则 益气活血，化瘀散结。方药举例 理冲汤（医学衷中参西录)。生黄芪 党参 白术 山药 天花粉 知母 三棱 莪术 鸡内金纳呆便溏去知母加佛手、藿香;身热加生地、黄芩；腰酸加桑寄生、牛膝；小便频数加覆盆子、益智仁。 【转归及预后】盆腔炎性疾病后遗症经积极、有效的治疗，大多可好转或治愈。因本病常反复缠绵,故治疗周期较长。未能得到积极、有效的治疗，可导致月经不调、不孕、输卵管妊娠、癥瘕以及炎症反复发作。【预防及调摄】1注意个人卫生。2急性盆腔炎应彻底治愈。3锻炼身体，增强体质。4避免精神刺激,保持心情舒畅。【文献摘录】张景岳景岳全书妇人规经脉类:妇人伤

16、寒,或劳役,或怒气发热，适遇经行，以致热入血室，或血不止，或血不行,令人昼则明了安静,夜则澹语如见鬼状者是也。若热因外邪由表而入者，宜一柴胡饮，或三柴胡饮,或四柴胡饮，或良方黄龙汤加生地酌而用之.若或怒、或劳，火由内生，其人多汗而无表证者，宜保阴煎、清化饮、当归六黄汤之类加减主之。若病虽渐愈，但元气素弱，而热有未退，血未止者,宜补阴益气煎，或补中益气汤。若脾气素弱，宜归脾汤.血气俱弱者,宜十全大补汤庶无误矣。若血热多滞者，宜小柴胡汤加丹皮、红花、当归。巢元方诸病源候论卷三十八八瘕候:若经血未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急,小腹重急支满，胸胁腰痛相引，四肢酸痛,饮食不调，结牢恶血不除，月水不时，或

17、月前或月后，因生积聚如怀胎状瘕之聚,令人苦四肢寒热身重淋露不欲食腰背相引痛，月水不利,令人不产，小腹下，阴中如刀刺，不得小便，时苦寒热，下赤黄病，令人无子。叶天士临证指南医案热入血室：要之热甚而血瘀者,与桃仁承气及山甲、归尾之属。血舍空而热陷者，用犀角地黄汤加丹参、木通之属。表邪未尽，而表证仍兼者,当合乎和解,热轻而清药过投，气机致钝者，不妨借温通为使.血结胸有桂枝红花汤，参入海蛤、桃仁之治；昏狂甚，进牛黄膏，调入清气化结之煎。江瓘名医类案热入血室：江应宿治西村金氏妇，年二十一岁，五月中患热病，发热头痛，渴欲饮冷,六脉紧数，经行澹语，用小柴胡汤，病家疑病人素强健,药有人参，未敢服。过二日,病转剧，腹痛急胀，已经八九日不更衣，仍以小柴胡加大黄四钱，利去黑粪，热退身凉而愈.文中如有不足，请您指教！8 / 8