内科学教学课件：肺栓塞

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1、肺栓塞肺栓塞 王先生，王先生，3434岁是某岁是某ITIT公司的高级程序开发员，他通常每公司的高级程序开发员，他通常每天要在电脑前坐天要在电脑前坐1212小时，有时长达小时，有时长达1818小时，有一天凌晨小时，有一天凌晨突然猝死突然猝死经过尸检后发现他死于肺栓塞经过尸检后发现他死于肺栓塞!“E E栓塞栓塞”，现在已成为电脑族一个重要的健康杀手。，现在已成为电脑族一个重要的健康杀手。电脑族久坐不动易导致肺栓塞电脑族久坐不动易导致肺栓塞 E E 栓塞栓塞2007-08-10 来源：广州日报静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 ext深静脉血栓形成深静脉血栓形成概念概念肺栓塞肺栓塞（pulmonary e

2、mbolism，PE）：各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征：各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征包括血栓、脂肪、羊水、空气等。包括血栓、脂肪、羊水、空气等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：来自静脉系统或右心的：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 =深静脉血栓形成深静脉血栓形成+肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症VTE=PTE+DVTVTE=PTE+DVT近50%腿部近端DVT的患者存在PTE 约80PTE患

3、者有DVT（主要是无症状性DVT）Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiologica.1997;45:369375Girard P,et al.Chest.1999;116:903908栓子栓子迁移迁移血栓血栓要树立要树立VTE观念观念DVT-PTE的发生是一个动态的过程的发生是一个动态的过程DVTPTSPTECTEPH 风险随着年龄呈指数增长风险随着年龄呈指数增长15岁以下，发生率为5/100,000 80岁，发生率为500/100,000在诊断后的1个月内，6的DVT患者死亡，12的PE患者死亡 VTE VTE 是一个很常见的医学问题是一个很常见的医学问

4、题u继缺血性卒中和卒中之后位列第3位的疾病u在美国每年导致约 300,000例死亡，在欧洲每年导致 500,000例死亡u在美国每年首次VTE的发生率为 100/100,0001.Goldhaber SZ Am Coll Cardiol.1992;19:246-247 2.Heit JA,et al ASH Annual Meeting Abstracts 2005;106:9103.Cohen AT.Poster ISPOR 8th,2005n高发病率高发病率n高病死率高病死率n“多发而少见多发而少见”根源：高漏诊率根源：高漏诊率 +高误诊率高误诊率流行病学特点流行病学特点 VTE Impa

5、ct Assessment Group in Europe(VITAE)ThrombHaemost2007;98:756764n欧洲症状性欧洲症状性VTE发生人数每年发生人数每年150万万n VTE相关死亡人数每年约543,500n 突发致死性PTE 435,000n 症状性DVT为684,000n美国美国VTE年总发生例数年总发生例数200万万n 症状性VTE每年超过600,000n VTE相关死亡人数每年约296,370 流行病学流行病学Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolismin

6、Asia(ExtrapolatedStatistics)中国中国3,103,8631,298,847,624印度印度2,545,2051,065,070,607日本日本304,288127,333,002香港香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利时比利时24,72910,348,276法国法国144,39660,424,213德国德国196,97082,424,609流行病学流行病学 9708年年60家医院肺栓塞住院病死率家医院肺栓塞住院病死率9708年年60家医院年肺栓塞住院病例数家医院年肺栓塞

7、住院病例数我国多家大型医院我国多家大型医院PTE的诊断的诊断病例病例危险因素危险因素制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中危险因素危险因素继发性危险因素继发性危险因素原发性危险因素原发性危险因素血栓形成血栓形成基因基因-环境相互作用环境相互作用n肺动脉血栓栓塞的栓子来源肺动脉血栓栓塞的栓子来源n下肢和盆腔静脉系统n其他体静脉系统n右心

8、房/右心室PTE的病理特点的病理特点n栓子的分布栓子的分布n多发多于单发n双侧多于单侧n右肺多于左肺n下肺多于上肺肺梗死肺梗死支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 呼吸生理的变化呼吸生理的变化病理生理学改变病理生理学改变气道阻力肺萎陷肺水肿死腔通气分流增加 肺内分流功能性分流通气/血流比例失调低氧血症机械性堵机械性堵塞塞神经体液因素神经体液因素低低氧氧PVRPAP右心功右心功能障碍能障碍室间隔左移室间隔左移左心功左心功能障碍能障碍低血压低血压休克休克血流动力学改变血流动力学改变 低氧血症对心肌影响 冠脉血流动力学变化病理生理学改变病理生理学改变神经体液介质的变化神经体液介质的变化n血栓移行血小板脱

9、颗粒，生物活性物质释放n腺嘌呤n肾上腺素n组胺n5-羟色胺n缓激肽n前列腺素n纤维蛋白降解产物病理生理学改变病理生理学改变神经受体肺血管受体气道受体肺动脉压血管通透性呼吸困难临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，通过，通过机械、体液和神经反射的作用，使临床表现机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。错综复杂，表现各异。在高危人群中识别可疑征象至为重要。在高危人群中识别可疑征象至为重要。n呼

10、吸困难及气促呼吸困难及气促n特点：活动后出现或加重特点：活动后出现或加重n以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别n胸痛胸痛n胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛n心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛症状症状非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕临床表现临床表现n晕厥晕厥n可为首发症状可为首发症状n急、慢性肺栓塞均可发生急、慢性肺栓塞均可发生n为为PTEPTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成n咯血咯血n烦躁不安、惊恐、濒死感烦躁不安、惊恐、濒死感n咳嗽咳嗽n腹痛腹痛n其他，深静脉血栓表现等其他，深静脉血栓表现等临床表

11、现临床表现 呼吸困难 88.6%胸痛 59.9%心绞痛样胸痛 30.0%胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%晕厥 13.0%惊恐、濒死感 15.3%发绀 34.5%颈静脉充盈 20.2%湿啰音 25.4%哮鸣音 8.5%三尖瓣区杂音 7.8%P2亢进 41.9%单或双下肢水肿 28.9%下肢静脉曲张 13.6%国人国人PTE的临床表现的临床表现体征体征非特异性非特异性n呼吸系统体征呼吸系统体征n呼吸急促n发绀n细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音n肺不张/胸腔积液的体征n循环系统体征循环系统体征n窦性心动过速、心律失常nP2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音n颈静脉充

12、盈或异常搏动；n右心衰竭体征n血压变化临床表现临床表现 DVT的症状与体征的症状与体征:DVT是PTE的提示标志(marker)l1/2到2/3的DVT无症状l水肿双下肢非对称性水肿lDVT堵塞部位-腘静脉：小腿肿胀-髂外或髂总静脉：全下肢肿胀l急性期患肢疼痛或压痛l慢性期皮肤色素沉着、溃烂l50%以上的下肢DVT患者物理检查正常临床表现临床表现皮肤色皮肤色素沉着素沉着 行走后患肢易行走后患肢易疲劳或肿胀加疲劳或肿胀加重重 两下肢不两下肢不对称肿胀对称肿胀 周径周径增粗增粗疼痛或压痛疼痛或压痛深静脉血栓临床表现深静脉血栓临床表现4321凝血激活凝血激活凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维

13、蛋白原纤维蛋白酶纤维蛋白酶敏感性高敏感性高特异性低特异性低除外诊断价值除外诊断价值血浆血浆D-二聚体二聚体动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大血气结果正常不能排除血气结果正常不能排除PTE心电图心电图 SQT征征 V1-4T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与病情相结合进行分析非特异性改变，需与病情相结合进行分析骑跨型血栓骑跨型血栓右下肺动脉增宽右下肺动脉增宽SIQTSIQT征征 血栓阻塞主血栓阻塞主肺动脉肺动

14、脉中胸痛中胸痛肺性肺性“P P”波，波，电轴右偏电轴右偏SQTRBBBV1V4T波改变波改变胸部胸部X线平片线平片n肺动脉阻塞征肺动脉阻塞征n区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失n肺动脉高压及右心扩大征肺动脉高压及右心扩大征n右下肺动脉干增宽或伴截断征n肺动脉段膨隆n右心室增大n肺组织继发改变肺组织继发改变n肺野局部浸润影n以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)n患侧膈肌抬高n胸腔积液辅助检查辅助检查非特异非特异部分胸片完全正常部分胸片完全正常超声心动图超声心动图n鉴别诊断价值：鉴别诊断价值：n排除威胁生命的其他疾病n鉴别急性和慢性PTEn提供提供PTE的间接征象的间接征象n右心室壁局部运

15、动幅度降低n右心室和（或）右心房扩大n室间隔左移和运动异常，左心室变小n近端肺动脉扩张n三尖瓣反流速度增快n估测肺动脉收缩压增高n偶见血栓偶见血栓,可作为确诊手段可作为确诊手段超声心动图超声心动图肺栓塞肺动脉高压导致室肺栓塞肺动脉高压导致室间隔运动异常左室间隔运动异常左室D D字型字型主肺动脉明显扩张，左主肺动脉明显扩张，左肺动脉起始处可见血栓肺动脉起始处可见血栓扩张的右房和右室扩张的右房和右室n无创、安全、有确诊价值无创、安全、有确诊价值n包括肺灌注（包括肺灌注（Q）和肺通气（）和肺通气（V）扫描）扫描n典型所见为呈典型所见为呈肺段分布的灌注缺损肺段分布的灌注缺损n与肺通气扫描不匹配与肺通气

16、扫描不匹配n结果判读结果判读分三级分三级(PIOPED)n高度可能性高度可能性n正常或接近正常正常或接近正常n非诊断性异常非诊断性异常图：双肺多发灌注缺损图：双肺多发灌注缺损核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描肺通气扫描肺通气扫描肺灌注扫描肺灌注扫描n敏感性70-100%，特异性76-100%n鉴别诊断价值n无创、迅速、简便n直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀n间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全征CTPA为目前最主要确诊手段为目前最主要确诊手段CT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)段以及段

17、以上肺动脉的血栓栓塞具有确诊价值没有特异性，对肺血栓栓塞诊断只有提示意义中心肺动脉扩张，远端中心肺动脉扩张，远端血管分支减少或消失血管分支减少或消失n受专业和影像技术水平影响受专业和影像技术水平影响n主要用于碘造影剂过敏的患者主要用于碘造影剂过敏的患者n具有潜在的识别新旧血栓的能力具有潜在的识别新旧血栓的能力n成像时间长成像时间长n图像质量易受呼吸及心脏搏动的影响图像质量易受呼吸及心脏搏动的影响磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影肺动脉造影n诊断诊断PTE的的“金标准金标准”，有创性检查，有创性检查n主要征象主要征象n血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损n血管完全阻塞血

18、管完全阻塞n外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象n肺动脉分支充盈或排空延迟肺动脉分支充盈或排空延迟n间接征象间接征象n造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影肺动脉造影正常肺动脉造影右肺动脉外围分支完全梗阻 血管完全阻断血管完全阻断正常造影正常造影n下肢静脉超声：下肢静脉超声：n对于有症状的近端对于有症状的近端DVT，敏感性，敏感性95%，特异性，特异性98%n肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）n下肢静脉造影：下肢静脉造影：nDVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时诊断的金标准，适用于无创检查不能确

19、定诊断时nCTV/MRVn核素静脉造影核素静脉造影DVT的影像学诊断的影像学诊断左髂静脉狭窄左髂静脉狭窄内有血栓内有血栓下肢静脉造影下肢静脉造影诊断策略诊断策略n根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTEn危险因素、临床征象、危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、线胸片、ABGnD-Dimer检测检测n超声超声心动图，下肢深静脉超声心动图，下肢深静脉超声检查检查n高危人群中出现相关症状高危人群中出现相关症状,经初步检查提示经初步检查提示PTEn合理安排进一步检查合理安排进一步检查确诊确诊PTEnV/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影肺动脉造影n寻找寻找VTE的成因和危险因素的成因和危险因素求因求因

20、n高危（高危（highrisk；大面积；大面积PTE，massivePTE）nSBP90mmHg或较平时下降或较平时下降40mmHg，持续时间，持续时间15min。排除。排除其它致血压下降原因。其它致血压下降原因。n中危（中危（intermediaterisk；次大面积；次大面积PTE，submassivePTE）n 超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径横径/LV横径横径1.0，三尖瓣反流速度三尖瓣反流速度2.8m/sn 右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压n低危（低危（lowrisk；非大面积；非大

21、面积PTE，non-massivePTE）急性急性PTE临床表现分型临床表现分型急性急性PTEPTE的鉴别诊断的鉴别诊断n胸痛的鉴别胸痛的鉴别n急性冠状综合征急性冠状综合征n主动脉夹层主动脉夹层n呼吸困难的鉴别呼吸困难的鉴别n支气管哮喘支气管哮喘n肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎n晕厥的鉴别晕厥的鉴别n休克的鉴别休克的鉴别n肺血管腔内占位肺血管腔内占位急性肺血栓栓塞症的一般治疗急性肺血栓栓塞症的一般治疗p 严密监护严密监护：监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化p 急性下肢急性下肢DVT，尽早下床活动。如果下肢水肿及疼痛严重，则需延迟下床时间，并给予下肢加压治疗。p 腘以上静脉血栓腘以上静脉血栓：为

22、防止栓子再次脱落，应该卧床，保持大便通畅，避免用力。p 积极扩容？积极扩容？p 血管收缩药：血管收缩药：心指数低，血压减低或正常p 血管扩张剂血管扩张剂p 机械通气机械通气：谨慎使用呼气末正压通气PE患者的全身与局部溶栓患者的全身与局部溶栓所有的急性所有的急性PE病人应进行快速风险分级：病人应进行快速风险分级：有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗高危病人，出血风险低，建议溶栓治疗决定是否溶栓治疗依赖于医师对决定是否溶栓治疗依赖于医师对PE严重性及出血风险预后的严重性及出血风险预后的评估。绝大多数评估。绝大多数PE患者，推荐不溶栓治疗患者，推荐不溶栓治疗基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略基于

23、危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、肌钙蛋白、脑钠肽、N N末端脑末端脑钠肽前体钠肽前体 右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治疗抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证大面积大面积PTEPTE次大面积次大面积PTEPTE：血压正常但有右室功能不全、肺动脉高压血压正常但有右室功能不全、肺动脉高压、心肌损伤标志物升高、心肌损伤标志物升高没有血流动力学恶化的肺栓塞患者中，溶栓治疗的临床获益？没

24、有血流动力学恶化的肺栓塞患者中，溶栓治疗的临床获益？研究研究1 1：减少临床恶化需要紧急治疗的发生率（：减少临床恶化需要紧急治疗的发生率（24.6%24.6%降至降至10.2%10.2%），但却不影响死亡率，但却不影响死亡率研究研究2 2：显著减少了血流动力学恶化（：显著减少了血流动力学恶化（1.6%vs.5.0%1.6%vs.5.0%）；）；7 7天全因天全因死亡率较低，死亡率较低，3 3个月时有更少的不良事件、更好的功能能力和更好个月时有更少的不良事件、更好的功能能力和更好的生活质量的生活质量溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：(1)(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)(2)近

25、期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。相对禁忌证：相对禁忌证：(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(3)10d(3)10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血；(4)15d(4)15d内的严重创伤；内的严重创伤；(5)1(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾行心

26、肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病糖尿病出血性视网膜病变；变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓左心房血栓;(16);(16)年龄年龄7575岁。岁。溶栓药物作用溶栓药物作用 溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；维蛋白，使

27、血块溶解；清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系统纤维及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；蛋白溶酶原，干扰血凝；抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓药物作用溶栓药物作用 （1 1）血液动力学和气体交换迅速改善）血液动力学和气体交换迅速改善（2 2）清除静脉血栓，减少复发）清除静脉血栓，减少复发（3 3）防止肺动

28、脉高压的发生）防止肺动脉高压的发生（4 4）减少不良体液反应对肺血管和气道的作用）减少不良体液反应对肺血管和气道的作用溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗：溶栓时间窗：1414天以内或更长天以内或更长药药 物：物：尿激酶尿激酶(UK(UK）链激酶链激酶(SK(SK）重组组织形纤溶酶原激活剂（重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）瑞替普酶（瑞替普酶（r-PAr-PA）血流动力学指标上相似血流动力学指标上相似 尿激酶：尿激酶：20000 IU/kg20000 IU/kg持续静滴持续静滴2h2h 1212小时溶栓方案：负荷量小时溶栓方案：负荷量4400 IU/kg4400 IU/kg，静注，静注10

29、10分钟，随后以分钟，随后以2200 2200 IU/kg/hIU/kg/h持续静滴持续静滴1212小时小时 链激酶：链激酶：负荷量负荷量250000 IU250000 IU，静注，静注3030分钟，随后以分钟，随后以100000 IU/h100000 IU/h持续静滴持续静滴2424小时。抗原性小时。抗原性 rt-PArt-PA：50mg50mg持续静滴持续静滴2 2小时小时 猝死性猝死性PTEPTE可给予可给予rtPA0.6mg/kg,rtPA0.6mg/kg,最大量最大量50mg,15min,50mg,15min,静脉推注静脉推注 瑞替普酶：瑞替普酶：10IU10IU负荷量静推，负荷量静

30、推，3030分钟后重复分钟后重复10IU10IU。溶栓治疗溶栓治疗方案方案n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证进行全国临床多中心随机对照试验加以验证p有效性：有效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案相同方案相同p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小 明确明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案关于关于rt-PA：提出：提出50mg溶栓新方案溶栓新方案Pulmonaryarteryobstructionscorechangeon14-dayBMI(kg/m2)u 推荐经外周静脉，而不是肺动脉给药u 推荐短期注入(如2h)，优于延长推注(如24h)

31、u 因出血风险或病情危急，不允许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓u 极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进行肺动脉血栓切除溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项溶栓出血评估溶栓出血评估溶栓治疗具有大出血的风险临床试验结果？p颅内出血发生率为1.9%-2.2%（年龄增长与合并其他疾病，出血并发症增多）pPEITHO研究报道在接受替奈普酶治疗的中-高危肺栓塞，颅内出血的发生率为2.0%（对照组为0.2%）。非颅内大出血（6.3%vs.1.5%）p颅内出血或其他有生命危险的大出血风险增高的患者要注意安全性。p减量的rtPAp导管介入局部使用小剂量溶栓药物长期

32、治疗长期治疗 5 天天 3 月月*VKAINR 2.03.0延长疗程延长疗程*治疗治疗初始治疗初始治疗*With re-assessment of the individual benefitrisk profile at periodic intervalsVKA2.03.0 or 1.51.9急性肺血栓塞抗凝治疗急性肺血栓塞抗凝治疗新型抗凝剂新型抗凝剂急性期加量的口服抗凝剂急性期加量的口服抗凝剂急性肺栓塞的初始抗凝治疗急性肺栓塞的初始抗凝治疗初始PE：肝素IV或皮下注射低分子肝素皮下注射磺达肝癸钠皮下注射VKA应用新型口服抗凝剂有客观证据肯定的急性PE应常规评估是否溶栓治疗临床高度疑似的P

33、E患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 目目 的：防止血栓再形成和复发的：防止血栓再形成和复发 药药 物：普通肝素物：普通肝素（考虑再灌注治疗、严重肾功能不全（肌酐清除率（考虑再灌注治疗、严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min30ml/min）或严重肥胖）或严重肥胖）低分子肝素低分子肝素 华法林华法林 新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂 治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTEPTE时时即即开始使用开始使用 禁忌证：禁忌证：活动性出血；凝血功能障碍；血小板减少；未控制活动性出血；凝血功能障碍；血小板减少；未控制的严重高血压的严重高血压普通肝素的应用普通肝素的应用静脉负荷量：静

34、脉负荷量：200020005000IU5000IU或或 8080 IU/kg IU/kg静注静注静脉静脉维持量：维持量：1818 IU/kg/h IU/kg/h皮下注射维持：皮下注射维持：17,500 U(17,500 U(或或250 IU/kg)250 IU/kg)剂量每剂量每12h12h剂量调整：剂量调整：常用的监测指标是常用的监测指标是APTTAPTT（APTTAPTT达到并维持达到并维持1.51.5-2.52.5倍正常值倍正常值）；测定血浆；测定血浆UFHUFH水平水平（维持在（维持在0.20.4 IU/ml0.20.4 IU/ml（鱼（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或精蛋白硫酸盐测定法）或0

35、.30.7 IU/ml0.30.7 IU/ml（酰胺分解测定法）（酰胺分解测定法）副作用：血小板减少症副作用：血小板减少症（第（第4 414 d14 d，血小板计数下降超过基，血小板计数下降超过基础值的础值的50%50%，和（或）出现动静脉血栓的征象，和（或）出现动静脉血栓的征象普通肝素剂量调整普通肝素剂量调整低分子肝素的应用低分子肝素的应用 根据体重给药根据体重给药（anti-a IU/kganti-a IU/kg或或mg/kgmg/kg）监测：监测：不需要常规监测不需要常规监测妊娠和肥胖定期检测抗妊娠和肥胖定期检测抗XaXa因子活性水平因子活性水平 抗抗XaXa因子活性的峰值因在末次给药后

36、因子活性的峰值因在末次给药后4 4小时检测，而谷浓度应该小时检测，而谷浓度应该在下一次给药之前检测；目标值是在下一次给药之前检测；目标值是0.6-1.0IU/ml0.6-1.0IU/ml（每天（每天2 2次给药次给药）和）和1.0-2.0IU/ml1.0-2.0IU/ml（每天（每天1 1次给药）次给药）常用的常用的LMWHLMWH：达肝素达肝素 （DalteparinDalteparin）；依诺肝素（）；依诺肝素（EnoxaparinEnoxaparin）；那曲肝素（）；那曲肝素（NadroparinNadroparin）；亭扎肝素（）；亭扎肝素（TinzaparinTinzaparin）低

37、分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案剂量及给药间期依诺肝素1.0mg/kg每12小时1次或1.5mg/kg每天1次a亭扎肝素175U/kg每天1次达替肝素100IU/kg每12小时1次或200IU/kg每天1次那屈肝素86IU/kg每12小时1次或171IU/kg每天1次磺达肝癸钠5mg（体重50kg）每天1次；7.5mg（体重50-100kg）每天1次；10mg（体重100kg）每天1次p 选择性Xa因子抑制剂p 按体重调整剂量p 每天1次皮下注射给药p 不需要常规检测p VTE复发率和大出血发生率与普通肝素相似p 尚无磺达肝葵钠引起肝素诱导血小板减少的确证病例p

38、禁用于严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）（聚集并增加出血风险）p 中度肾功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）需减量50%磺达肝癸钠的应用磺达肝癸钠的应用维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂:华法林华法林使用时机：肝素应用后第使用时机：肝素应用后第1 13 3天内开始口服天内开始口服-尽快尽快初始剂量：初始剂量：3 35mg/d5mg/d（不超过不超过10mg10mg）药理遗传学药理遗传学：给出华法林剂量的建议：给出华法林剂量的建议尽早达标尽早达标治疗目标：治疗目标：INRINR达达2.0-3.02.0-3.0监测方法：监测方法：达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INRINR

39、后后2 2周每周测周每周测2 23 3次，以后每周测次，以后每周测1 1次次 长期治疗者，每长期治疗者，每4 4周测周测1 1次次INRINR抗凝时间：抗凝时间：3 36 6个月个月副作用：出血副作用：出血；皮肤坏死（血管性紫癜，治疗的前几周）；皮肤坏死（血管性紫癜，治疗的前几周）INRINR（国际正常化比值）（国际正常化比值）uINR=PTRISIuPTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。uISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。华法林应用华法林应用抗凝治疗的开始：抗凝治疗的开始：有深静脉血栓形成的患者有深静脉血栓形成的患者第一天第一天就应联用肝素

40、和口服抗凝剂。就应联用肝素和口服抗凝剂。肝素治疗肝素治疗5 5天天的效果与的效果与5 5天以上的效果相同天以上的效果相同,由于华法令治疗的开始阶段可能与蛋白由于华法令治疗的开始阶段可能与蛋白C C水平的快速下降水平的快速下降有关有关,因此建议患者接受肝素治疗至少因此建议患者接受肝素治疗至少6 6天天,且在连续且在连续2 2天达到治疗范围后天达到治疗范围后,才可停用。才可停用。有大血栓形成的患者应延长肝素的使用时间至有大血栓形成的患者应延长肝素的使用时间至1010天天建议负荷剂量建议负荷剂量10mg/d10mg/d华法林应用华法林应用抗凝强度抗凝强度INR(3)INR(3)设定靶设定靶值值(2.

41、5?)(2.5?)下肢深静脉血栓形成与肺栓塞小腿静脉血栓形成(手术后)停用华法令后静脉血栓栓塞者复发需用华法令进一步治疗,将INR控制在2.5,最佳疗程目前尚未确定对华法令抗凝治疗期间出现复发的患者则应考虑华法令强化治疗INR3.5,或替换抗凝剂。联合用药联合用药-阿司匹林阿司匹林抗凝周期抗凝周期INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性）华法林应用华法林应用出血和过量抗凝的处理出血和过量抗凝的处理 -治疗方案取决于INR值以及出血是否严重 INR5时口服抗凝药明显增加出血的发生。INR8而没有出血或出血不严重，

42、停用口服抗凝药 若没有导致出血的其它危险因素,则停止治疗直到INR70岁,以往有出血并发症,鼻出血等-则给患者用维生素K 维生素维生素K应用应用 只要只要0.5mg维生素维生素K就可将就可将INR从从5降低至降低至2-3目标水平目标水平 通常通常维生素维生素K5mg可彻底逆转抗凝作用可彻底逆转抗凝作用华法林应用华法林应用严重出血严重出血 维生素维生素K5mg iv 凝血酶原复合浓缩物凝血酶原复合浓缩物PCC或新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆 50单位单位/kg PCC(PCC:浓缩物浓缩物)15ml/kg冰冻血浆冰冻血浆华法林应用华法林应用药物相互作用药物相互作用 若药物变化5天,则使用新药后检测I

43、NR,基于检测结果调整华法令的用量。新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物对初始治疗而言对初始治疗而言:增强实用性(单药方案)能在家中进行治疗 缩短住院天数对对VTE的长期治疗而言的长期治疗而言:增强实用性（无需监测）高风险患者便于延长疗程治疗启动阶段启动阶段放大阶段放大阶段血栓形成阶段血栓形成阶段未活化因子未活化因子活化因子活化因子转化转化催化催化纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原XIXXaIXaIIIIaVIIaTF直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制剂剂LepirudinBivalirudinArgatroban希美加群希美加群AZD0837达比加群达比加群间接间接Xa因

44、子抑制剂因子抑制剂磺达肝素磺达肝素IdraparinuxIdrabiotaparinux直接直接Xa因子抑因子抑制剂制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班EdoxabanYM-150BetrixabanATXa因子因子新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 抑制抑制-Xa抑制抑制-IIa共同凝血路径的第一步共同凝血路径的第一步最终的共同路径最终的共同路径抑制凝血酶爆发式生成抑制凝血酶爆发式生成抑制凝血酶活性抑制凝血酶活性凝血以外的作用有限凝血以外的作用有限凝血以外的作用很多凝血以外的作用很多对血小板聚集无影响对血小板聚集无影响血小板抑制血小板抑制对对APC激活无影响激活无影响抑制凝血酶导致的抑制凝血酶

45、导致的APC激活激活疗效不依赖于血管系统的健康程度疗效不依赖于血管系统的健康程度疗效依赖于血管系统的健康程度疗效依赖于血管系统的健康程度无无“反弹反弹”的证据的证据与与“反弹反弹”有关联有关联治疗窗宽治疗窗宽治疗窗窄治疗窗窄抑制抑制Xa-抑制抑制IIa阿哌沙班 10 mg bid 1周,随后 5 mg bid 达比加群 150 mg bid当前当前VTE治疗方案治疗方案:2 个抗凝药个抗凝药物物RE-COVER:达比加群达比加群LMWH预治疗预治疗EINSTEIN DVT/PE:利伐沙班单药治疗利伐沙班单药治疗利伐沙班 15 mg bid 3 周,随后 20 mg Qd VKAAMPLIFY:

46、阿哌沙班单药治疗阿哌沙班单药治疗单药治疗方案单药治疗方案第1天第 1天第1天 第 611天LMWH*s.c.3 月单药治疗单药治疗-转换治疗转换治疗3 月3 月LMWH*s.c.*或普通肝素或磺达肝素新型口服抗凝药物作为初始治疗以及二级预新型口服抗凝药物作为初始治疗以及二级预防有效性相同，出血减少，尤其是大出血。防有效性相同，出血减少，尤其是大出血。75岁）消化道出血史（特别是不伴有可逆性或可治疗因素的）卒中史，缺血性或出血性 慢性肝肾疾病 同时接受抗血小板治疗（尽量避免）其他严重的急慢性疾病 抗凝效果不佳 抗凝治疗监测不佳阿司匹林延伸治疗降低复发风险的效果相当于口服抗凝药的不到一半但出血率较

47、低阿司匹林延伸治疗降低复发风险的效果相当于口服抗凝药的不到一半但出血率较低抗凝治疗患者的出血风险抗凝治疗患者的出血风险其他治疗方法其他治疗方法 介入治疗介入治疗肺动脉导管吸栓碎栓术肺动脉导管吸栓碎栓术腔静脉滤器植入术腔静脉滤器植入术 阻止脱落的血栓上行，防止阻止脱落的血栓上行，防止PTEPTE发生发生 手术治疗手术治疗急诊手术急诊手术CTEPHCTEPH治疗治疗:肺动脉血栓内膜切除肺动脉血栓内膜切除术术88腔静脉滤器腔静脉滤器 对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器 急性PE，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器 急性PE，以IVC滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后

48、，应常规进行抗凝治疗VTE的预防的预防n一般措施一般措施n药物预防药物预防n机械预防机械预防预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低VTE发病率的关键发病率的关键机械性预防方法机械性预防方法 间歇充气压缩泵(intermittent pneumatic compression，IPC）静脉足泵（venous foot pump,VFP）nDVT-PTE已经成为严重危害生命健康的问题VTE是医院内非预期死亡的重要原因是医院内非预期死亡的重要原因VTE是围手术期死亡的重要原因是围手术期死亡的重要原因n合理有效的临床诊断和治疗路径影像诊断技术开发与评价诊断和治疗的规范化问题nDVT-PTE的防治需要多个学科的相互协作VTE防治应作为住院患者综合治疗的重要内容防治应作为住院患者综合治疗的重要内容DVT-PTE的规范诊治至关重要的规范诊治至关重要