胃管误入气管的分析及对策

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1、1/4 胃管误入气管的分析及对策 1.原因分析 1.1 胃管因素 胃管直径占气管直径的比例越低，则胃管越容易进入气管，短时间内对患者通气功能影响越不明显。本科室使用的是优质硅胶16 号细胃管，表面光滑，对粘膜的刺激性小，异物感弱，置管后患者较少诉咽喉部不适感。进入支气管后，嵌顿于气管或支气管内适当部位，刺激性小、光滑的异物无明显症状或只有轻微咳嗽，常易被忽略。且管道相对较细，未完全阻塞气管或支气管管腔，而且患者有张口呼吸的习惯，因此缺氧表现不明显。1.2 患者因素 1.2.1 解剖因素 喉口、食管入口前后毗邻，胃管可以很容易进入气管。气管与食管上方均与咽部有接属关系，呼吸时会厌软骨开放，通向气

2、管的气道开放，摄食咽下时会厌软骨关闭，气管关闭食道开放。如病人在下胃管至咽喉部时挣扎吸气，胃管可以很容易进入气管。1.2.2 病人病史、病理因素 患者体弱，年龄大，又呈嗜睡状态，吞咽功能和各项反射功能均较迟钝，对外界的刺激反应不敏感。当胃管误入气管后，由于老年人喉的感觉减退，喉肌活动作用减弱，无力产生呛咳反射；另外，老年人免疫功能低下，排除异物能力减弱，致胃管在气管内能停留一段时间而无剧烈反应。插胃管后患者呼之能应，说话时声音也未改变，既没有呛咳也没有呼吸困难，无烦躁，血氧饱和度未下降，心率和血压未有明显变化，护士也未想到胃管误人气管。1.2.3 病人心理状态及配合程度 由于患者在插胃管时紧张

3、、恐惧、不合作，难以配合做吞咽动作，加之胃管细软，给插管带来一定的难度，如果掌握不好，极易误入气管，还可造成消化道黏膜损伤及喉痉挛。患者在插胃管至咽喉部时挣扎咳嗽吸气，胃管会很容易进入气管及支气管。1.3 操作人员因素：1.3.1 护士专业知识不够，操作技术欠熟练 不了解胃管误入气管的原因及未掌握其防范对策，不能正确指导患者配合置管。对异物误入气管的临床症状未完全掌握，特别是无症状性异物误入气管。对判断胃管入胃内的三种检测方法的特点未充分掌握，操作后未按操作程序采用两种以上方法判断胃管是否在胃内。1.3.2 临床经验欠缺，存在思维定势 通常情况下，胃管若误插入气管，患者大多会即刻出现呛咳、紫绀

4、、气促等症状，对无典型症状的胃管误入气管患者缺乏判断能力，当置管后声音改变等异常情况时未仔细观察并综合分析，仅凭经验判断患者并没有呛咳、发绀等症状就判断胃管没有误入气管；仅凭当时抽出少量的乳白色略黏稠分泌物就误认为是胃液，其实是患者口咽部分泌物或痰液；胃管末端置入水中未见气泡，则可能是由于胃管前孔与侧孔紧贴于支气管壁而无气泡逸出，而没有指导患者用力咳嗽后再次检查。1.3.2 责任心欠强 置管后未加强巡视，未观察患者引流袋存在较多气体进而去反思胃管是否误2/4 入气管。1.4 环境因素 由于病情来势凶猛，患者、家属、护士三者均处于应急状态下，患者处于极端恐惧状态，而护士需在短时间完成护理操作，承

5、担了极大的心理压力，操作过程容易因烦躁而导致失误。2.对策 2.1 根据患者年龄、病情具体需要选用合适胃管 一般情况下，肠内营养选用 10 号的复尓凯胃管，胃肠减压时则可选用 14号的复尓凯胃管。对于长期留置胃管患者需选择材质轻柔的胃管。2.2 加强对护士的专业知识及操作技能培训 加强专科知识、解剖知识的学习，增强护理的风险意识。参加医院举办的、科室举办的业务学习，护理查房，到院外参加学习、培训。多看技能培训录像、操作规程等。主动学习基础知识、相关文献等。2.3 准确评估患者病情及心理状态 按医嘱留置胃管时应根据患者的影像学报告，了解患者的病理情况；观察患者进食水的情况，了解其吞咽困难的程度，

6、综合判断。对精神紧张的患者要做好解释、安抚工作，耐心讲解插胃管目的及整个操作过程如何配合等，使患者心中有数，增强其信心，使其能更好地配合插管工作。2.4 护士要严格执行护理操作程序 操作中方法要正确，严格按照护理操作常规置入胃管，插管时插管动作宜慢，宜轻柔，避免增加病人的刺激强度。要先选择合适的鼻腔，对鼻甲肥厚或其他原因不易通过的不要强行插入，以免引起病人疼痛导致挣扎，而使插管失败。可选择小一型号的鼻胃管或换插另一侧鼻腔，胃管头端多涂润滑油，边插边旋转，待胃管转至适当位置时，即可通过鼻甲间鼻道到达咽部，进入食管。另外，对无禁忌的病人可嘱其先口服液状石蜡 10mL-20mL，以润滑咽及食管，插管

7、同时嘱病人不停地进行吞咽动作，随吞咽动作向下递送胃管，吞咽时会厌软骨关闭胃管，可避免插入气管并且可减轻病人的不适感。也可当胃管插入 14cm16cm 时，用小勺喂水并嘱其下咽，在下咽同时送人胃管，此法可分散病人注意力，缓解紧张情绪，减轻胃管对咽喉部的刺激，通过吞咽反射使胃管易进入胃内。插管后至少采用两种方法判断胃管是否在胃内，对无胃液抽出、呛咳较明显者立即寻找原因，操作后密切观察病人意识及生命体征变化，对刺激反应迟缓的老年病人尤应注意其意识及声音变化 2.5 准确判断胃管位置 留置胃管过程中增加中间检验环节，在胃管置入 15cm 时嘱患者做吞咽动作，将胃管插入至 20cm 时，观察患者反应，同

8、时快速将胃管末端置入盛水的治疗碗中，如有连续性气泡逸出，则立即拔出，待患者休息片刻后重新置管。2.6 掌握胃管误入气管不典型表现的细节 医用耗材的质量在不断更新，胃管由以前的橡胶管发展到现在的硅胶管（聚氨酯材质），管径更细，鼻胃管更达到了 10-12 号的管径，其组织包容性明显上升，刺激性减小，临床病人的不良反应也大幅度减小。这样的胃管进入一侧支气管时，多数不会引起明显的呼吸困难。需要临床护士重视观察置管后的一些不典型的表现包括：轻微干咳，无明显呼吸困难、发绀；声音嘶哑或不能发音；将胃管末端置入水中可见每次随呼气有微量气泡逸出；接负压引流器，反复多次排气后重新安接均很快弹起；不明原因的血氧饱和

9、度下降；经胃管抽吸出的胃液量少3/4（5mL 或仅限于胃管内）；将胃管末端置入水中，嘱患者用力咳嗽时才有气泡逸出等。置入胃管后，仔细观察患者，发现误入气管后立即拔出，并通知医生及时给予氧气吸入等处理，加强对患者的巡视观察有无并发症发生，并做好心理护理。2.7 避免环境因素的影响 建议手术患者的胃管都随患者带至手术室，在全麻过后留置胃管，不仅可以缓解患者的紧张，减轻患者的痛苦，而且全麻后因有可视喉镜的帮助，大大提高了置管的安全性和成功率。3.准确判断胃管在胃内的方法：3.1 抽吸胃液法 胃管顺利置入后，用注射器抽吸胃液，能抽出带食物残渣的胃液，即使胃液量少于 5ml，也可判断出胃管在胃内；顺利抽

10、出不带胃内残渣的液体510ml，可判断在胃内；注射器抽不出胃内容物或抽出5ml 的不带胃内残渣的液体，就需要分析眼前情况：患者禁食时间长或刚刚大量呕吐，胃内无内容物，虽然抽不出胃液，但胃区能听到明显的气过水声，可判断在胃内。患者因病情需要连续使用了抑制腺体分泌的药物，会出现抽不出胃液的现象，也需要借助听气过水声，来判断在胃内。患者营养不良伴明显脱水状态，可能抽不出胃液。胃管盘曲在食管或胃内，会抽不到胃液，但同时也会听不清气过水声。误入气管。通过细心的观察，结合临床经验，多数护士会作出正确判断。但因为胃肠内炎症、出血或胃肠道梗阻均可能改变抽取液的颜色、透明度以及粘稠度，也会影响护士的判断。3.2

11、 听气过水声法 听气过水声法是判断胃管在胃内的常用方法，具有操作性强、可靠性高的优点，只要听诊位置正确，成功率可达 97.6，是临床采用最多的一种方法。但也有一些导致判断不清的时候：肺部疾病如哮喘等，导致气过水声听不清。胃内液体少，导致导致气过水声听不清。推注气体过少或过慢，也会导致气过水声听不清。推注气体感觉有阻力，气过水声听的不是非常清晰，要考虑胃管盘曲或误入气管。胃穿孔也会听不清气过水声。3.3 胃管末端置入水中观察气泡法 经过临床观察，观察气泡法作为判断胃管在胃内方法，其准确性不如抽胃液法及听气过水声法，其原因有三点：胃管只要不是置入气管，如在食道盘曲，则不会产生大量气泡。只有侧孔的胃

12、管误入气管时，侧孔一旦紧贴于气管壁，即使咳嗽也不会有大量气泡溢出。患者有肋骨骨折、血气胸、肺不张时，无论什么样式的胃管误入气管也不会溢出大量的气体。3.4 判断胃管在胃内的新方法 随着医学的发展，研究人员推出了一些新的方法来判断胃管是否误入气管，较为常见的有二氧化碳分析仪及比色式二氧化碳测定，是根据消化道与呼吸道内二氧化碳的浓度判断的，敏感性为 100，由于仪器使用的局限性，造成推广的困难。测定回抽液体的 pH 值和胆红素测定法，肺及胃、肠抽取液的平均 pH值和胆红素水平显著不同，操作简单，但易受药物及疾病的影响。X 线是确认胃管位置的金标准，对于管饲前的患者必须进行 X 线摄片确定胃管在胃内

13、以确保患者生命安全，同时也能避免患者因体质原因出现食物反流造成误吸时引发的医疗纠纷，但因其操作不便、费用较高、有放射线累积的危险性，因此未成为判定位置的首选方案。3.5 改良胃管留置法结合水柱波动判断胃管位置法 4/4 先采用吸痰管分别清除下呼吸道及口鼻腔内的痰液、分泌物，用针筒抽尽球囊内的气体；将胃管沿着掌心围绕 3 圈，在胃管外圈注射端处注入 12mL 的无菌生理盐水；将胃管置入至 1822cm 时，判断胃管位置，若胃管内水柱随呼吸出现明显波动，则表明误人气道，则及时拔出至 1015cm，再进行插管，同时观察有无进人口腔直至完成置管。3.6 水封瓶（胸腔闭式引流瓶）压力判断法 用水封瓶测量胃管前端的压力，通过观察水封瓶内的水柱波动范围来了解胃管前端的位置，能及时发现胃管是否误入气管或部分脱出，具有很高的准确性。胃管与气管存在着很大的压力差。胃内的压力变化很小，常由腹内压力或胃的运动引起，常在 1.5cm 以下；气管内由于呼吸的影响，压力变化很大。假如胃管误入气管，用水封瓶测量很容易鉴别出来。检测时首先要确定胃管通畅及口腔内无盘曲，当水封瓶的水柱波动范围在 5cm 以下时，表明胃管在胃内；当水封瓶的水柱波动范围在 5cm 以上时，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管；若水柱波动范围在 24cm,应慎重，必要时用 X 光确诊。