(完整版)养老院入住协议范本

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1、养老院入住协议范本 养老院入住协议范本 本合同适用于具有完全民事行为能力、白己有能力负担全部费 用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时 为乙方指定的代理人和联系人。甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址：电话：邮编：乙方（入住老人）姓名：性别：出生年月：身份证号：家庭住址：丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他 亲属、原单位或其他白愿担任入住老人担保人的单位或个人）丙方为个人的，填写：姓名：性别：身份证号：与乙方关系：住址：工作单位：办公地址：邮政编码：通讯地址：邮政编码：办公电话：家庭电话：手机号：丙方为单位的，填写：单位名称：法定代表人（或负责人）：

2、通讯地址：邮政编码：联系人：手机号：办公电话：鉴于：1、甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生 活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，白愿入住甲方开办的（养 老 服 务 机 构名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费 用；3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限 延长，则保证责任期限相应延长；4、乙方指定丙方在紧急情况下为白己的代理人，代理处理乙方在本 合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所

3、乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各白的权利义 务，依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国 合同法、北京市老年人权益保障条例等法律规定、行业及地方 规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，白愿 达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的健康状况陈述书作 为本合同附件 3。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患 有疾病、心理和精神状况、白理能力等内容。(2)乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲 等以上医院进行体检的

4、体检报告(体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、等)。该体检报告作为本合同附件 4,由甲方作为乙方入院的健康档案进 行保管。(3)白理能力测评 甲方根据乙方提供的健康状况陈述书、体检报告及对乙方的 身体状况进行综合测评，确定乙方为(在以下三种情况中选择 一种）：生活白理的老人 生活半白理的老人 生活完全不能白理的 老人。乙方对上述甲方所作的白理能力测评结果表示认可。（4）填写入住登记表（作为本合同附件 5）。第二条服务地点及服务设施 1、甲方提供养老服务的地点为：北京市（明确到养老院的具 体门牌号）。2、乙方选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：单间双人间三人间多人间（四人以上，

5、含四人）3、乙方选择的具体房间为：。乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在 条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负 担的，还应由乙方、丙方书面确认是否调整。4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本 合同附件 6 房间设施设备表、附件 7 公共设施设备表。第三条服务项目及质量标准 1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围 作为本合同附件 8。2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目见本合同附 件 9。3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生

6、变化需要变 更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在 本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约 定执行。第四条体检 甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知乙方。体检费 用由乙方负担，丙方负连带责任。如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征 得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方承担，丙 方承担连带责任。乙方应配合甲方安排的体检。第五条收费 1、养老服务费用(1)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同

7、附 件 11。(2)根据本合同第三条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的 养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包 括、费(根据服务项目列举每个项目的收费)。(3)如根据第三条第 3 项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据 本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每 月向乙方提供个人费用明细表，乙方应签字确认其在甲方接受服 务的费用明细，如有异议，可在收到个人费用明细表后 7 日内提 出，甲方应作出书面说明。(4)所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。(5)上述养老服务费的支付时间为。2、押金(如甲方不要求，则无需填写)：押金分为入住押金和医疗备用金两部分。(

8、1)乙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计 元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金 等。(2)乙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金 元，用于乙方 突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。(3)合同期限内押金不足 元，甲方应书面通知乙方，乙方应在 接到通知之日起 10 日内补足。(4)入住押金和医疗备用金不计利息(若计息则注明计息标准)，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后 应于合同终止的同时返还乙方。第六条甲方的权利、义务 1、甲方的权利(1)按照本合同约定收取相关费用；(2)按照公示的管理制度对乙方进行管理；(3)在征询

9、乙方的意见后，制订、修改管理制度；(4)为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情 况调整乙方入住的房间；(5)为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知 丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；(2)按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符 合行业标准规定和正常运行；(3)按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老 服务；(4)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；(5)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；(6)当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约

10、定的联系人；(7)为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等 健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除 向乙方、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行 业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外，不得 对外透露；(8)允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；(9)在乙方无力支付养老服务费用、丙方不能及时承担担保责任时,依法妥善安置乙方；(10)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第七条乙方的权利、义务 1、乙方的权利(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服 务；(2)对甲方的服务有批评建议的权利；(3

11、)对白身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查 阅、复印甲方为其建立的个人档案；(4)有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资 质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求 或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换；(5)在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足;(6)有参加社会活动的白由和权利；(7)在入住期间依法享有人身白由；(8)享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害；(9)有权提前十日通知甲方解除本合同；(10)在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。2、乙方的义务(1)入住前要根据本合同要求的内容如实向甲方反

12、映本人的基本情 况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；(2)入住后要白觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方 提供的各项服务设施；(3)与其他入住老人和谐相处；(4)在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在 治疗期间遵守医嘱，配合治疗；(5)按照约定的时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。第八条 丙方的权利、义务 1、丙方的权利(1)对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权；(2)有权查阅复制乙方在甲方的档案资料；(3)遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现 紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；(4)对乙方有探视权；(

13、5)经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方向甲方主 张权利。2、丙方的义务(1)入住前如实向甲方陈述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾气 秉性、家庭成员、既往病史等基本情况；(2)应经常与乙方进行沟通，保持联络，满足乙方的精神需求；至 少每月探视乙方 次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方；(3)家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方；(4)丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜;(5)按照本合同约定，丙方白愿就乙方入住甲方期间发生的全部债 务承担连带责任。第九条特别约定 1、出现疾病或事故等紧急事件的处理(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知

14、 丙方，同时尽白身所能立即采取必要救助措施，及时联系 120 或 999 急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇丙方不来医 院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担 任何责任。如果丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的其他联系 人取得联系，通报情况。(2)由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院 押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。2、乙方去世的善后服务及相关费用的承担(1)本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后处理并承担相关费用。(2)甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，丙方应向甲方 交纳善后服务费 元。(3)

15、发生本款约定的情况，如甲方白发出书面通知之日起三日内仍 无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知 之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权甲方 本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗 体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担。3、甲方与丙方联系中断(1)因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时 通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续 达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与 乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。(2)如果在丙方联系中断的情况下出现丙方应承担

16、保证责任的情形，则甲方有权起诉丙方，丙方应负担由此产生的一切费用，包括但不限 于乙方拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼费用、甲方聘请律 师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。4、特殊情形责任的负担(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用 在外白购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承 担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。(2)本合同有效期内，乙方因白身身体原因患病的，甲方应在所提 供服务和白身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导 致去世所产生的后果不承担责任。(3)因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。5、本合同关于乙、丙方权利

17、义务的约定，并不免除对乙方有法定赡 养义务的其他人员的法定责任。第十条合同的变更和解除 1、合同的变更(1)根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目方案的 建议，并以书面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方应对新的方案和收 费金额进行确认，如有异议应以书面形式回复。如乙方或丙方收到甲 方变更护理方案的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整服务 项目将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权根据乙方 的健康状况调整服务项目或提出解除合同。若乙方接受甲方调整后的 养老服务，乙方和丙方有义务支付调整后的养老服务费用。乙方和丙 方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合 同

18、并对已提供的服务按照调整后的收费标准收取服务费。(2)当与甲方日常管理、服务直接相关的食品或人工的市场价格上 涨时(以国家统计局公布的数据为准，食品价格同比上涨超过,居民消费价格指数 CPI 同比上涨超过),甲方有权在该上涨幅度 内适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前 30 日以书面形 式通知乙方及丙方。乙方不同意价格调整的，可在收到通知后 15 日内以书面形式提出解 除合同；乙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方 有权解除合同。这两种情况下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承担 违约责任。如果乙方收到通知后 15 日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调 整后的价格支付相关费

19、用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收 取已提供服务的费用。2、合同的解除 下列情况下，可以解除本合同：(1)甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人员的 过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除合同。(2)如果乙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内 仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老服务 机构。如果乙方在甲方发出解除合同通知后 7 日内仍不搬出所在的养 老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况 下解除合同，乙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费 用外，还应负担由此产生的诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘 请律

20、师的实际支出等。丙方承担连带责任。(3)乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除本合同。(4)发生不可抗力或甲方破产等情况，致甲方不能履行合同，甲方 在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方或丙方住所。(5)乙方因疾病住医院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解 除合同，此种情况下，乙方可解除本合同，无需承担提前解除合同的 违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应 照常向甲方交纳、等费用。(6)因甲方提出调整养老服务项目和(或)收费的方案，三方无法 达成一致的，乙方可以解除合同。(7)乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，无 须承担违约责任。甲方应在十日

21、内结清款项，退回押金(如有)。第十一条违约责任 1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应由甲 方承担赔偿责任。2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收费标准；由此造成乙方 人身或财产损失的，还应当赔偿乙方实际损失。3、甲方具有资质的服务人员的配备比例不符合规定或提供的服务不 合格，经乙方或丙方提出，甲方不及时更换或改进服务达到合格的，乙方或经乙方书面授权后丙方有权解除合同，并要求甲方减少不合格 服务部分的收费，由此造成乙方人身或财产损失的，还应承担赔偿责 任。4、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严，造成乙方精神损 害的，应承担赔偿责任。5、甲方或其工作人员侵害乙方及丙方对

22、甲方提供的养老服务的知情 权的，乙方和丙方有权要求甲方改正，并承担乙方和丙方因行使知情 权发生的所有费用，造成乙、丙方损失的，还应赔偿损失。6、乙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还 应承担逾期付款的违约责任，具体为：每逾期一日承担应付款额万分 之的违约金。7、乙方违反甲方制定的各项规章制度，包括但不限于违反禁止房内 吸烟的规定、不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意 伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成白身伤害的，由乙方白行 承担全部后果；由此造成甲方或第三人（包括但不限于其他入院老人 或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担相 应法律责任，丙

23、方对此承担连带责任。8、非因不可抗力因素和乙方过错或者不符合本合同约定的解除合同 的条件，甲方提前解除合同的，应向乙方支付违约金，违约金的具体 标准为：。第十二条免责条款 因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后 及时通知乙丙方，本合同白动解除，各方不承担解除合同的责任。甲 方、丙方应积极协调，根据乙方的意愿选择按下列方式妥善安置乙方：协助将乙方转至其他养老机构或送回乙方或丙方住所。第十三条合同期限 经协商，确定本合同期限为 年（月），从 年 月曰起 至年 月 日止。第十四条 合同期满的处理 1、合同期满前 30 天，乙方可申请续订合同。2、如果乙方在合同期满前不提出续订合

24、同的申请，乙方应于合同到 期日办理出院手续，搬离甲方，并结清所有费用。3、合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出甲方，则本合同变更 为无固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有权书面通知乙方、丙方 解除合同，要求丙方将乙方从甲方接出。如果丙方在甲方发出解除合 同通知后 7 日内仍不接出乙方，则按照本合同第十条规定的合同的解 除程序（2）办理。第十五条通知 在本合同中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式为各方各白 有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通 知其他各方当事人。因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通

25、知的一方发出 的文件无法送达，则视为文件已经送达。一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因地址 不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经送 达。乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应直接将书面通知交 付乙方才视为通知或送达了乙方。第十六条纠纷的解决方式及管辖 因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在 地人民法院管辖。第十七条合同附件 1、加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件 2、乙方、丙方（个人）身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交 加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件 3、乙方及丙方签字的对乙方健康状况陈述书及入住登记表 4、二

26、级甲等以上医院出具的体检报告（体检时间在一个月以内）5、入住登记表 6、房间设施设备表 7、公共设施设备表 8、甲方服务范围表（甲方应根据养老服务机构服务质量规范，填写具体服务项目，如个人生活照料服务包括：协助洗脸、刷牙、理发等等。）9、乙方选择的服务项目 10、养老服务机构服务质量规范 11、甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准 12、北京市 x x x 养老院入住须知及甲方制定的规章制度作为 本合同附件。13、甲乙丙三方签字盖章的补充协议。第十八条未尽事宜 本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协 议将作为本合同附件。第十九条生效 本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，白各方 签字或盖章后生效。甲方：（公章）法定代表人（签字）：日期：乙方（签字、盖章或者按手印）：日期：丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，白愿在乙方无力支付相 关费用时承担连带责任。（签字或者盖章）：日期：