结核病小儿结核感染肺结核结核性脑膜炎

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1、1 结核病（结核病（Tuberculosis)Tuberculosis)儿科教研室儿科教研室2 总总 论论【概述】概述】我国结核感染新疫情我国结核感染新疫情六多特点六多特点 1.感染人数多感染人数多 2.患病人数多患病人数多 3.新发患者多新发患者多 4.死亡人数多死亡人数多 5.农村患者多农村患者多 6.耐药患者多耐药患者多 3【病因及发病机理】【病因及发病机理】病原体病原体：结核杆菌结核杆菌 人型人型 牛型牛型 鸟型鸟型 鼠型鼠型4传染途径传染途径：含含TBTB尘埃、飞沫尘埃、飞沫 1 1、呼吸道呼吸道 肺部肺部 吸入吸入 食物食物 2 2、消化道、消化道 肠道肠道 吞入吞入 3 3、胎盘

2、、皮肤传染（少）、胎盘、皮肤传染（少）5发病机理发病机理1.1.细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应 IL-12IL-12巨噬细胞巨噬细胞 T T淋巴细胞淋巴细胞 TH1TH1细胞极化细胞极化IFN-IFN-单核细胞单核细胞 产物产物 氧化酶氧化酶 消化酶消化酶 杀菌素杀菌素 细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞 自然杀伤细胞自然杀伤细胞2.2.迟发型变态反应迟发型变态反应 超常免疫反应，由超常免疫反应，由T T淋巴细胞介导。淋巴细胞介导。6【诊断】【诊断】病史病史1.1.中毒症状中毒症状 低热、轻咳、盗汗、低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲乏力、食欲、消瘦、消瘦 2.2.结核接触史结核接触史3.

3、3.卡介苗接种史卡介苗接种史 4.4.有无急性传染病史有无急性传染病史 百日咳百日咳 麻疹麻疹5.5.有无结核过敏表现有无结核过敏表现 结节性红斑结节性红斑7结核菌素试验结核菌素试验 1 1、原理、原理：TBTB菌侵入菌侵入 人体人体 迟发性变态反应迟发性变态反应 4 4 8 8周周 2 2、抗原、抗原 ：OTOT PPDPPD 3 3、方法方法：剂量剂量0.10.1ml ml 部位：前臂中、下部位：前臂中、下1/31/3交界出交界出 注射方式：皮内注射方式：皮内 84 4、结果判断、结果判断：48 48 72 72h h，硬结平均直径硬结平均直径 5 5mm mm 阴性阴性 (-)(-)5

4、5 9mm 9mm 阳性阳性 (+)(+)10 101919mm mm 中度阳性中度阳性 (+)(+)20mm 20mm 强阳性强阳性 (+)(+)硬结、水泡、坏死硬结、水泡、坏死 极强阳性极强阳性 (+)(+)9 5 5、临床意义、临床意义（1 1）阳性反应）阳性反应 PPD PPD 卡介苗卡介苗 年龄年龄 临床意义临床意义+任何任何 接种后接种后 33岁岁 新的新的TBTB病灶病灶 年长儿年长儿 曾感染过曾感染过TBTB+活动性活动性TB TB（-）（+）（+）（+）以上以上 新近新近TBTB感染感染 （超过超过6 6mmmm）10（2 2）接种卡介苗）接种卡介苗(+)(+)与自然感染之区

5、别与自然感染之区别 接种卡介苗接种卡介苗 自然感自然感染染 直径直径 1010mm mm 10mm10mm 质地质地 软软 硬硬硬硬 性质性质 颜色颜色 浅红浅红 深红深红 结结 边缘边缘 不整齐不整齐 整齐整齐 持续持续 7 7天天 7 7天有色素天有色素 时间时间 无色素沉着无色素沉着 沉着、脱屑沉着、脱屑11（3 3）阴性反应）阴性反应未感染过未感染过TBTB感染时间感染时间4 48 8周周机体免疫反应受抑机体免疫反应受抑 .重度营养不良重度营养不良 .重度结核、麻疹、水痘等重度结核、麻疹、水痘等 .使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂 .免疫缺陷免疫缺陷技术误差、技术误差、OTOT、PPDPP

6、D失效失效 12实验室检查实验室检查 找结核菌找结核菌 痰、胃液、胸腹水、脑脊液痰、胃液、胸腹水、脑脊液 血沉血沉 加快加快 免疫检查：结核抗体（免疫检查：结核抗体（PPD-PPD-IgGIgG)影像学诊断影像学诊断 X X线、线、CTCT、MRIMRI其他其他 纤维支气管镜纤维支气管镜 淋巴结及肺活检淋巴结及肺活检13【活动性结核的参考指标】【活动性结核的参考指标】PPDPPD或或OTOT试验强阳性试验强阳性发热、发热、TBTB中毒症状中毒症状肺部浸润病灶肺部浸润病灶排出物中有排出物中有TBTB菌菌血沉增快血沉增快支气管镜有结核病变支气管镜有结核病变14【治疗】【治疗】一般治疗一般治疗 休息

7、、营养、阳光、清新空气休息、营养、阳光、清新空气抗结核治疗抗结核治疗1 1、原则、原则 早期、适量、联合早期、适量、联合 规律、全程、分段规律、全程、分段 152、常用抗痨药物、常用抗痨药物药名药名优点优点副作用副作用剂量剂量疗疗程程(1)(1)杀菌药杀菌药异烟肼异烟肼 (INH)利福平利福平 (RFP)链霉素链霉素 (SM)吡嗪酰胺吡嗪酰胺 (PZA)(2)抑菌药抑菌药 乙胺丁醇乙胺丁醇 (EMB)效高效高,可进入可进入细胞内细胞内可进入脑细胞可进入脑细胞内及脑脊液内内及脑脊液内杀细胞外生长杀细胞外生长期细菌期细菌进入细胞内进入细胞内复发型效果好复发型效果好渗入脑脊液渗入脑脊液周围周围N N

8、炎炎肝损害肝损害肝损害肝损害听神经及听神经及肾损害肾损害肝损害肝损害关节痛关节痛球后视神球后视神经炎经炎mg/mg/kg.dkg.d1010 20 201010 15 151010 20 202020 30 301515 20 201 11.1.5 5年年0.0.5 5 1 1年年2 2 3 3月月0.0.5 5 年年3 3月月6 6 9 9月月16 、化疗方案、化疗方案 （1 1）标准疗法标准疗法 9 9 12 12月月 INH+RFP+(INH+RFP+(或）或）EMBEMB （2 2）两阶段疗法两阶段疗法 强化阶段强化阶段 3 3 4 4个月个月 INH INHRFPRFPPZA PZA

9、 SMSM 巩固阶段巩固阶段 12121818个月个月 INHINHRFPRFP（或）或）EMBEMB （3 3）短程疗法短程疗法 6 6个月个月 2 2HRZ/4HR;HRZ/4HR;2 2SHRZ/4HR;SHRZ/4HR;2 2EHRZ/4HREHRZ/4HR17【预防】【预防】1 1、控制传染源、控制传染源 TBTB涂片涂片(+)(+)2 2、普及卡介苗接种、普及卡介苗接种 3 3、预防性化疗、预防性化疗 目的目的 活动性肺活动性肺TB TB 肺外肺外TB TB 青春期青春期TBTB复燃复燃 18 指征指征 长期与开放性肺长期与开放性肺TBTB接触。接触。PPDPPD或或 OT:OT:

10、阳性阳性 3 3岁岁 未接种卡介苗未接种卡介苗 阴性阴性阳性阳性 强或极强阳性强或极强阳性 阳性，新近患麻疹或百日咳阳性，新近患麻疹或百日咳 阳性，需长期用激素或免疫抑制剂阳性，需长期用激素或免疫抑制剂 以上任何一条以上任何一条 服服INH 6INH 6 9 9个月个月 10 10mg/kg/dmg/kg/d19 方法方法 INH (10mg/kg.d)6 INH (10mg/kg.d)6 9 9月月 INH+RFP(10mg/kg.d)3INH+RFP(10mg/kg.d)3个月个月20原发型肺结核原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis)【定义】【定义】初

11、次感染肺的结核为主要类型分为初次感染肺的结核为主要类型分为原发综合征及支气管淋巴结结核原发综合征及支气管淋巴结结核原发综合征组成原发综合征组成 肺原发病灶肺原发病灶 局部淋巴结病变局部淋巴结病变 淋巴管炎淋巴管炎 21 【病理】【病理】炎症细胞炎症细胞 渗出渗出 单核细胞单核细胞 纤维蛋白纤维蛋白 结核结节结核结节 增殖增殖 结核性肉芽肿结核性肉芽肿 坏死坏死 干酪样干酪样 22【原发型肺【原发型肺TBTB转归】转归】吸收好转吸收好转 完全吸收完全吸收 钙化或硬结钙化或硬结 进展进展 空洞空洞 支气管内膜支气管内膜TB/TB/干酪性肺炎干酪性肺炎 肺不张肺不张/肺气肿肺气肿 胸膜炎胸膜炎 恶化

12、恶化 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 23 【临床表现】【临床表现】症状症状 轻型轻型 无症状无症状 重型重型 中毒症状：中毒症状：压迫症状：轻咳、痉咳、喘鸣、肺不张压迫症状：轻咳、痉咳、喘鸣、肺不张 体征体征 周围淋巴结肿大周围淋巴结肿大 肺部多无体征，病灶大者，叩诊浊音、肺部多无体征，病灶大者，叩诊浊音、呼吸音减低及少许干湿罗音。呼吸音减低及少许干湿罗音。24 【诊断】【诊断】病史病史 体征体征 PPD/OT PPD/OT 血沉血沉 结核抗体结核抗体 胸部胸部X X线线2526【鉴别诊断】【鉴别诊断】支气管炎、肺炎支气管炎、肺炎 百日咳百日咳 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 27【治

13、疗】【治疗】一般治疗一般治疗 同总论同总论 抗结核治疗抗结核治疗 1.1.无症状者无症状者 标准疗法标准疗法 INH+RFP+INH+RFP+（或）或）EMBEMB 9 9 12 12月月 2.2.活动性者活动性者 短程疗法短程疗法 2 2HRZ/4HRHRZ/4HR28粟粒性肺结核粟粒性肺结核临床特点临床特点血行播散血行播散 3 3岁多见岁多见多发生于原发感染后多发生于原发感染后3 3 6 6个月内个月内起病急，症状重，肺罗音不明显。起病急，症状重，肺罗音不明显。可伴肝脾淋巴结大可伴肝脾淋巴结大约约1/21/2病人有脑膜炎病人有脑膜炎胸片：粟粒状胸片：粟粒状治疗治疗 两阶段疗法两阶段疗法 激

14、素激素 1 1 2 2月月 2930结核性脑膜炎结核性脑膜炎 （Tuberculous meningitis）概述概述最严重的类型最严重的类型初染初染TB 3 TB 3 6 6月最易发生月最易发生 3 3岁多见岁多见诊疗不当诊疗不当 病死率、伤残率病死率、伤残率31发病机理发病机理血行播散血行播散 脑膜脑膜 直接蔓延直接蔓延 脑病灶破溃脑病灶破溃 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑脊液脑脊液 32病理病理1.1.脑膜脑膜 脑膜刺激征脑膜刺激征2.2.颅神经颅神经 、3.3.脑血管脑血管 偏瘫偏瘫4.4.脑实质脑实质 抽搐、昏迷、瘫痪等抽搐、昏迷、瘫痪等5.5.脑室管膜炎、脑积水脑室管膜炎、脑积水6.6.

15、脊髓脊髓 33临床表现临床表现(一一)分三期分三期(起病大多缓慢起病大多缓慢)1 1、早期（前驱期）、早期（前驱期）约约1 1 2 2周周 性格改变：易怒喜哭性格改变：易怒喜哭 中毒症状：低热、盗汗中毒症状：低热、盗汗 头痛、呕吐头痛、呕吐 342 2、中期（脑膜刺激期）、中期（脑膜刺激期）1 1 2 2周周早期症状加重早期症状加重脑膜刺激征脑膜刺激征颅内高压征颅内高压征 头痛、呕吐头痛、呕吐 前囟前囟、抽搐等、抽搐等 脑实质受损脑实质受损 意识（意识（+）抽搐）抽搐 定向障碍、运动语言障碍定向障碍、运动语言障碍颅神经受损颅神经受损 、35 3 3、晚期（昏迷期）、晚期（昏迷期）约约1 1 3

16、 3周周 昏迷、惊厥、高热昏迷、惊厥、高热 脑积水、恶病质、去大脑强直脑积水、恶病质、去大脑强直 36(二二)不典型不典型TBTB脑脑 1 1、婴幼儿起病急，进展快，惊厥。、婴幼儿起病急，进展快，惊厥。2 2、早期脑实质损害、早期脑实质损害舞蹈症舞蹈症/精神精神障碍障碍 3 3、早期脑血管损害、早期脑血管损害瘫痪瘫痪 4 4、脑结核瘤、脑结核瘤颅内肿瘤的表现颅内肿瘤的表现 5 5、颅外结核严重时、颅外结核严重时脑膜炎不明脑膜炎不明显显 6 6、治疗结核中出现脑膜炎、治疗结核中出现脑膜炎顿挫顿挫型型37(三三)分型分型(四型四型)1 1、浆液型（早期）、浆液型（早期）脑膜刺激症及颅神经受损脑膜刺

17、激症及颅神经受损不显著不显著 脑脊液改变轻微脑脊液改变轻微 2 2、脑底脑膜炎型（多见）、脑底脑膜炎型（多见）临床表现及脑脊液改变典型临床表现及脑脊液改变典型383 3、脑膜脑炎型、脑膜脑炎型 脑膜及脑实质受损：脑膜及脑实质受损：可有瘫痪、语言障碍、手足徐动，可有瘫痪、语言障碍、手足徐动，脑积水明显脑积水明显4 4、脊髓型（少见）、脊髓型（少见）除脑症状外，还有脊髓受损：除脑症状外，还有脊髓受损：截瘫，感觉、截瘫，感觉、括约肌功能障碍括约肌功能障碍 脑脊液蛋白细胞分离脑脊液蛋白细胞分离39诊断诊断 1 1、病史、病史 症状：性格改变症状：性格改变 中毒症状中毒症状 神经系统症状神经系统症状 结

18、核接触史结核接触史 卡介苗接种史卡介苗接种史 402 2、神经系统体征、神经系统体征 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑实质受损：脑实质受损：意识改变意识改变 病理征（病理征（+）肌力肌力瘫痪瘫痪 肌张力肌张力 颅神经受损颅神经受损 413 3、脑脊液检查、脑脊液检查压力：压力：微浊微浊 毛玻璃样毛玻璃样常规：常规：WBC(50-500 106 L)、淋巴为淋巴为主主 生化：蛋白生化：蛋白 糖糖 氯化物氯化物 424 4、其它检查、其它检查 PPDPPD或或OTOT试验：强阳性试验：强阳性 抗结核抗体测定抗结核抗体测定 脑脊液培养、涂片脑脊液培养、涂片 ESR ESR：43 X X线：线：2/32/3肺

19、部有肺部有TBTB病变病变 脑脑CTCT、磁共振磁共振 诊断性治疗：诊断性治疗：抗炎抗炎4 4 5 5天复查脑脊液天复查脑脊液 好转好转化脑化脑 无好转无好转结脑结脑44鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 病毒性脑炎病毒性脑炎隐球菌脑膜炎：临床表现与结脑很相似隐球菌脑膜炎：临床表现与结脑很相似 颅内高压征明显颅内高压征明显 CSF CSF墨汁染色涂片找到隐球菌墨汁染色涂片找到隐球菌 45治疗治疗 1 1、一般治疗、一般治疗 护理护理 营养营养 2 2、抗结核治疗、抗结核治疗 强化治疗强化治疗 3 3 4 4个月个月 INH+SM+RFP+PZAINH+SM+RFP+PZA 巩固治疗巩固治

20、疗 12 12 18 18个月个月 INH+RFPINH+RFP（或或EMBEMB）CSF CSF正常后继续治疗正常后继续治疗6 6个月，总疗程个月，总疗程11年年463 3、激素、激素 8 8 1212周周 地塞米松、强的松地塞米松、强的松 4 4、对症处理、对症处理 高热高热 药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠 惊厥惊厥 鲁米那、安定、水合氯鲁米那、安定、水合氯醛醛47 脑水肿：脑水肿：20%20%甘露醇甘露醇 促进脑细胞恢复促进脑细胞恢复 能量合剂、多种维生素、脑活素能量合剂、多种维生素、脑活素 低钠血症：低钠血症：3%3%NaClNaCl 脑积水：乙酰唑胺脑积水：乙酰唑胺 手术引流手术引流 48结核病重点结核病重点1 1、结核菌素试验的方法及临床意义、结核菌素试验的方法及临床意义2 2、原发综合征的组成、原发综合征的组成3 3、结脑早、中、晚期的临床表现、结脑早、中、晚期的临床表现4 4、结脑诊断要点：临床、脑脊液、结核病史、结脑诊断要点：临床、脑脊液、结核病史5 5、抗结核的治疗原则、方案、疗程。、抗结核的治疗原则、方案、疗程。