格拉斯哥评分课件

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1、格拉斯哥评分课件格拉斯哥评分（GCS,Glasgow Coma Scale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。格拉斯哥评分课件 三方面的内容睁眼反应、语言反应和肢体运动 。格拉斯哥评分课件睁眼反应（睁眼反应（E,Eye opening）l 4分：自然睁眼（spontaneous）l 3分：呼唤会睁眼（to speech）l 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）l 1分：对于刺激无反应（none）l 0分：不能睁眼 格拉斯哥评分课件l语言反应（语言反应（V,Verbal re

2、sponse）5分：说话有条理（oriented）。4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。3分：可说出单字（inappropriate words）。2分：可发出声音（unintelligible sounds）。1分：无任何反应（none）。0分：插管或气切无法正常发声 格拉斯哥评分课件l肢体运动（肢体运动（M,Motor response）l 6分：可依指令动作（obey commands）。l 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。l 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。l 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticat

3、e flexion）。l 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）l 1分：无任何反应（no response）。格拉斯哥评分课件 昏迷程度昏迷程度昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。l 轻度昏迷：13分到14分。l 中度昏迷：9分到12分。l 重度昏迷：3分到8分。格拉斯哥评分课件 护理查房韩婷&许静 4B区格拉斯哥评分课件定义蛛网膜囊肿（蛛网膜囊肿（Arachnoid cyst）是脑脊液在脑外异常的局限积聚，分原发性与

4、继发性两种，前者系蛛网膜先天发育异常，后者因外伤、感染等所致。脑出血（脑出血（cerebral hemorrhage）是指脑部小动脉、毛细血管破裂等原因引起的是指脑部小动脉、毛细血管破裂等原因引起的原发性非外伤性脑实质内出血。原发性非外伤性脑实质内出血。格拉斯哥评分课件蛛网膜囊肿格拉斯哥评分课件病因l 先天性蛛网膜囊肿发生的相关知识是相当有限的。根据大多数可靠的病因学描述，蛛网膜囊肿源于蛛网膜母细胞发育失常导致一个隔膜分裂或重迭。l 继发性蛛网膜囊肿为出生后感染、外伤、出血等引起蛛网膜粘连,脑脊液被包裹形成的囊肿，内层隔膜存在炎性细胞和铁质。格拉斯哥评分课件分类l 组织学分型（单纯蛛网膜囊肿；

5、复杂型蛛网膜囊肿）l 病理学分型（真性蛛网膜囊肿；假性蛛网膜囊肿）l 病因学分型（先天性蛛网膜囊肿；继发性蛛网膜囊肿）l 病变部位分型（颅内蛛网膜囊肿；椎管内蛛网膜囊肿；颅骨板障内蛛网膜囊肿）格拉斯哥评分课件辅助检查l CTCT和MRI MRI 是蛛网膜囊肿最佳的诊断方法,不但可以明确蛛网膜囊肿的部位、体积以及与周围结构的关系，还能做出定性诊断。格拉斯哥评分课件临床症状l 一些囊肿终身无症状。l 囊肿进行性增大，压迫周围神经结构或阻碍正常脑脊液循环通路，可出现下列症状和体征：头围增大、局限性颅骨膨隆、颅内压增高症状、癫痫发作、智力发育不全、局限性神经功能缺失。l 不同部位的囊肿有不同的症状，如

6、鞍区囊肿往往有视力、视野改变或出现内分泌症状。格拉斯哥评分课件治疗？l手术治疗的目的是解除压迫格拉斯哥评分课件 脑出血格拉斯哥评分课件l病死率高(4050)。l病残率高(占生存者的5085)。l致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。l早期手术干预 格拉斯哥评分课件病因病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）先天性动脉瘤先天性动脉瘤 颅内动颅内动-静脉畸形静脉畸形 脑动脉炎及血液病脑动脉炎及血液病格拉斯哥评分课件临床表现 l基底节区出血基底节区出血 l脑桥出血脑桥出血 l小脑出血小脑出血 l脑室出血脑室出血 l脑叶出血脑

7、叶出血格拉斯哥评分课件基底节区出血 l 轻型：轻型：a.壳核出血量壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 l b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 l c.双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视 l d.失语失语 l 重型：重型：a.壳核出血达壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 l b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 l c.高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变 l d.呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）格拉斯哥评分课件脑桥出血脑桥出血 l脑干出血最常见部

8、位。脑干出血最常见部位。l 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样 l 呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中 枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪 l 多于多于48小时内死亡小时内死亡 格拉斯哥评分课件小脑出血 l轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和 平衡障碍但无肢体瘫痪。平衡障碍但无肢体瘫痪。l重者：发病时或发病后重者：发病时或发病后1224小时内出现小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。而死亡。格拉斯哥评分课件脑室出血 l轻者：头痛、呕吐

9、、脑膜刺激征，多无意轻者：头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。识障碍及局灶症状。l重者：立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针重者：立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。格拉斯哥评分课件脑叶出血 l顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。l头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。出血破入蛛网膜下腔）。l偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）症状和体征（出血脑叶的局灶定位

10、症状）。格拉斯哥评分课件辅助检查 l尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。l血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等 l血常规：血常规：WBC。l头颅头颅CT或或MRIl脑脊液：非常规检查，外观呈血性脑脊液：非常规检查，外观呈血性 l脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征象脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征象格拉斯哥评分课件治疗原则 防止再出血：控制血压防止再出血：控制血压 控制脑水肿：控制脑水肿：20%甘露醇、甘露醇、10%人血白蛋白人血白蛋白、速尿、甘油果糖、速尿、甘油果糖 降低颅内压：开颅手术（血肿清除、脑室引降低颅内压：开颅手术（血肿清除、脑室引流）流）维

11、持生命机能维持生命机能 防止并发症防止并发症格拉斯哥评分课件病例摘要l 患者：石XX，男性，53岁，身高:175CM，体重：75KGl 主因：“右面部间断抽搐两年”发现枕大池蛛网膜囊肿一年，近期右面部抽搐加重，并伴有右耳耳鸣，近2日患者面部抽搐发作长时间持续，并出现右颊部疼痛，遇冷热水后疼痛明显。为行手术治疗，于2012.4.7 入我院神经外科。格拉斯哥评分课件既往史l高血压：5年收缩压最高188mmHg,患者口服药物治疗，血压控制可。l高血脂l抽烟、饮酒史30年。格拉斯哥评分课件诊断l右面部抽搐l枕大池蛛网膜囊肿l高血压格拉斯哥评分课件治疗经过l 4月17日全麻下行右侧面神经微血管减压术，术

12、毕于4月17日21:40带气管插管转入监护室，入室双侧瞳孔等大等圆，直径2/2MM,对光反射及压眶反射存在。患者头部留有一根硬膜下引流管未见液体引出。l 4月18日CT示脑出血，急行血肿清除术，术后留置 引流，双侧瞳孔2/2mm,四肢未见自主活动，对外界疼痛刺激表现肢伸，格拉斯哥评分4。l 4月25日，神志清楚双侧瞳孔2/2mm，对外界疼痛刺激定位，可遵嘱活动，脱机拔管。格拉斯哥评分课件现状况现状况l神志清楚，双鼻导管吸氧5L/minl血糖 mmol/ll血钾 mmol/l格拉斯哥评分课件术后治疗l脱水降颅压l抗炎l补液l止血l降压l镇静l激素格拉斯哥评分课件术后护理观察要点l 意识状态l 生

13、命体征l 体液电解质平衡l 各种管路l 皮肤管理格拉斯哥评分课件 意识意识l 意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，是脑内损害程度的直接指标，眼球运动和瞳孔变化对判断病情轻重和预后十分重要。l 若发病时虽有意识障碍但程度较轻，不过很快加重，预示病情危重、预后较差。l 意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部位、脑干受压及脑水肿的程度有关。格拉斯哥评分课件 瞳孔瞳孔l 若瞳孔中度缩小，两眼球凝视病灶对侧，可伴有眼球震颤、眼球分离及外展麻痹，提示小脑出血;l 若眼球固定，双侧瞳孔散打或不等大，对光反应消失，提示病情危重。格拉斯哥评分课件生命体征生命体征l 体温：累及下丘脑体温调节中枢，致中枢

14、性发热 l 脉搏：脑出血常伴有心功能异常 l 如给病人翻身后脉搏加快20/min以上，说明心功能不全。l 如脉搏由缓慢充实变为快而弱，伴有血压下降，提示心功能失代偿，应及时通知医生，采取措施。l 呼吸：舌后坠、吸入性肺炎 l 如呼吸由深而慢变为快而不规则提示呼吸中枢损害 l 血压：高血压是脑出血最常见的病因。l 严重程度的高血压可加重病情，诱发再出血。l 如果血压降得太快太低，又可导致脑灌注不足，进一步加重脑损伤。格拉斯哥评分课件脑疝脑疝l脑疝先兆 l颅内压增高：剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、l两慢一高：血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则 l意识与瞳孔：瞳孔改变、意识障碍加重 l一旦发生，立即通

15、知医生，配合抢救格拉斯哥评分课件护理要点护理要点 l一般护理 l症状护理 l管道护理 l预防并发症格拉斯哥评分课件一般护理一般护理 l 饮食饮食：急性期保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入；限制钠盐；喂食不宜过急；鼻饲者45次/d流质，200300ml。l 体位体位：急性期应绝对卧床24周，抬高床头1530（减轻脑水肿，保持呼吸道通畅），翻身时注意保护头部。l 大小便大小便：未置尿管者定时给予便盆或尿壶；保留导尿者保持会阴部皮肤干燥。保持大便通畅，忌用力大便，预防可增加饮食中的膳食纤维或给予软便剂。l 活动活动：出血量小、血压稳定的患者2周后可下床走动，但要循序渐进。出血量大的患者，最好卧

16、床1个月后再下床活动。l 心理心理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪的内容格拉斯哥评分课件症状护理症状护理 l 头痛：安慰患者使其消除恐惧紧张心理，耐心解释头痛的原因，提供安静舒适的环境，知道患者使用放松术，护理操作动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。l 保持呼吸道通畅：床单元配备吸氧及负压吸引装置，注意患者有无呼吸抑制、发绀、气道分泌物增加或粘稠，给予吸氧、吸痰等处理，必要时气管插管或气管切开，以及使用呼吸机辅助通气。l 避免颅内压增高：变换体位时动作轻缓，记录24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加剧脑水肿。l 协助患者

17、独立处理日常生活格拉斯哥评分课件管道护理管道护理 开颅术后引流管的护理 l 导尿管的护理：a.保持在位、通畅 l b.防感染，每日行膀胱冲洗及会阴护理 ，导尿管每周更换1次,观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查 l c.膀胱功能锻炼，每34h夹放尿管一次 l 鼻饲管的护理：每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应暂停鼻饲;若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即通知医生。格拉斯哥评分课件头部引流的护理头部引流的护理l 若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20 cm30 cm;若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10 cm15 cm的

18、水平面。正确记录引流量及观察引流液的性状，一般在术后24 h48 h拔除引流管。l 若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通知医生进行处置;若脑脊液混浊疑似颅内发生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生素控制感染。格拉斯哥评分课件预防并发症 l上消化道出血：严密观察、绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导 l脑疝：严密观察、绝对卧床、及时遵医嘱应用脱水剂 l坠积性肺炎：保持呼吸道通畅、雾化吸入、口腔护理 l褥疮：卧气垫床、垫软枕、定时翻身拍背、全身擦浴、被动功能锻炼格拉斯哥评分课件预后评估预后评估 判定疗效：按日常生活能力(ADL)评定标准，I级：日常生活能自理；级：日常生活大部分可自理；级：日常生活需要帮但拄杖可行走；级：意识清醒，基本卧床：V级：植物生存。格拉斯哥评分课件感谢观看感谢观看Thanks