《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》
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文档编号:193670328
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1、麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 变更登记申请事项需要提交的材料 1、医疗机构名称、地址变更: 1)麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表; 2)医疗机构执业许可证副本复印件; )医疗机构名称变更的证明性文件; 4)麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡一式两份; 5)医疗机构出具的经办人授权委托书。 2、医疗机构法人代表变更: 1)麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表; )医疗机构执业许可证副本复印件; )麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡一式两份; )医疗机构法人代表任命书或法人登记证明; 5)医疗机构出具的经办人授权委托书。 3、医疗机构医疗
2、管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更: 1)麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表; )医疗机构执业许可证副本复印件; )麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡一式两份; )变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件; )采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。 6)医疗机构出具的经办人授权委托书。 xx医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表 医疗机构名称 变更具体项目 申请 变更 事项 申请变更提交文件、证件目录 医疗机构 申请变更理由 法定代表人签名: 联系电话: 年 月 日 经办人签字: 年 月 日 卫生行政部门 负责人意见 负责人: 年 月 日 变更前情况 法定代表人 变更后情况 承办科室 审查意见
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