护理技术操作常见并发症的预防与处

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1、蒲江县人民医院蒲江县人民医院5451执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【】符合“”，并1将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】符合“B”，并对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。静脉输液静脉输液皮内皮内/皮下皮下注射注射肌肉注射肌肉注射鼻饲法鼻饲法口腔护理口腔护理静

2、脉输血静脉输血导尿术导尿术：1、与输入药液质量有关；2、输液器具、配药操作、环境空气受污染；3、自身免疫。：寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。1、发热反应发热反应 静脉输液静脉输液1.检查药液质量及使用合格的输液器具。2.严格无菌技术操作，注意药物配伍禁忌。1.出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，通知医生。高热者给予物理降温。2.严重反应者更换药液及输液器，保留输液器具和溶液必要时送检，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。3.及时报告院感科、药剂科、供应室、护理部。4.患者家属有异

3、议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。1、发热反应发热反应 静脉输液静脉输液输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。2、患者原有心肺功能不良者。1.突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。2.咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。3.肺部大量湿性啰音。2、急性肺水肿、急性肺水肿 静脉输液静脉输液 1.合理调节输液速度，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良者。2、加强巡视，保证输液安全。1、立即减慢或停止输液，取端坐卧位，两腿下垂。2.高流量给氧(6-8L/分），减少肺泡内毛细血管渗出，改善肺通气，缓解缺氧症状。3.遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物、强心和利尿。2、急性肺水肿、急性肺水肿 静脉输液静脉输液1

4、.长期输注浓度高，刺激性较强的药液。2.无菌操作不严格。3.静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。4.长时间选择同一静脉输液。1.静脉走向出现条索红线。2.局部肿胀疼痛、灼热。3.严重者有畏寒、发热。3、静脉炎、静脉炎 静脉输液静脉输液3、静脉炎、静脉炎1.浓度高、刺激性较强药物应充分稀释后应用。2.严格执行无菌操作。3.有计划更换输注部位。立即停止在该部位输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷或根据不同药液性质处理，合并感染，遵医嘱用药。静脉输液静脉输液 1.输液时空气未排尽。2.加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。1.突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。2.听诊心前区可闻及

5、响亮的、持续的“水泡声”。4、空气栓塞、空气栓塞 静脉输液静脉输液 1.输液前排尽输液管内空气。2.输液过程中及时更换药液；加压输液专人守护。1.立即置患者左侧头低足高位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。2.高流量氧气吸入，纠正缺氧。3.有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。4.密切观察患者病情变化，发现异常及时对症处理，并记录抢救过程。4、空气栓塞、空气栓塞 静脉输液静脉输液1.穿破血管。2.输注过程针头或留置导管滑出血管外。3.药物浓度、静脉炎等导致血管通透性增加。：1.局部肿胀疼痛，输注不畅。2.皮肤温度低。5、药物外渗性损伤、药物外渗性损伤 静脉输液静脉输液1.选择适合血管、

6、针头，妥善固定，避免在关节活动处进针。2.加强巡视，发现异常及时处理。3.输液速度不宜过快。发现药液外渗后应立即停止输液，抬高患肢减轻水肿，根据渗出药液性质处理。5、药物外渗、药物外渗 静脉输液静脉输液1.药物刺激强、浓度高、推注药液量多。药物刺激强、浓度高、推注药液量多。2.2.机体对药物敏感性高，发生变态反应。机体对药物敏感性高，发生变态反应。注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。破损及色素沉着。1、局部组织反应、局部组织反应 皮内皮内/皮下注射皮下注射嘱患者不可搔抓局部皮丘。对症处理，预防感染。1、局部组织反应、局部组织反应 皮内皮内/皮下注射皮

7、下注射与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关。表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失。2、虚脱、虚脱 皮内皮内/皮下注射皮下注射注射前应向患者做好解释工作，消除患者紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。2、选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射。3、对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。2、虚脱、虚脱 皮内皮内/皮下注射皮下注射注射过程中随时观察病人情况，如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感，将

8、病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。2、虚脱、虚脱 皮内皮内/皮下注射皮下注射：1.注射前未询问过敏史。2.患者对药物发生速发型过敏反应。：1.胸闷、气促、哮喘及呼吸苦难。2.喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。3.面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降：意识丧失、抽搐、二便失禁等。4.其他反应：荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。3、过敏性休克、过敏性休克 皮内皮内/皮下注射皮下注射：1、皮注射前询问过敏史，尤其是对青霉素等易引起过敏的药物，如有过敏者应停止该项试验

9、。有其他过敏史或变态反应疾病史的应慎用。2.皮试观察期间，嘱患者不可离开。注意观察患者有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性方可用药。3.备盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。3、过敏性休克、过敏性休克 皮内皮内/皮下注射皮下注射：发生过敏性休克，立即抢救：立即停药，让患者平卧。立即皮下注射肾上腺素。氧气吸入，喉头水肿窒息时，尽快行气管切开。开通静脉通道，遵医嘱使用抗过敏、升压药等，同时留存静脉血4mL以备化验检查。汇报医务科，组织必要的抢救队伍，呼吸心跳骤停时，立即行心肺复苏。密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。3、过敏性休克、过敏性休克 皮内皮内/皮下注射皮下注射1

10、 1、疼痛、疼痛2 2、局部硬结、局部硬结3 3、针头堵塞、针头堵塞1.一次性注射药物过多。2.药物刺激性过大。3.速度过快。4.注射部位不当。5.进针过深或过浅。1.局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。2.下肢及坐骨神经疼痛。3.严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。1、疼痛、疼痛 肌内注射肌内注射1.正确选择注射部位。2.掌握无痛注射技术。3.药液浓度不宜过大。4.每次推注的药量不宜过快过多。5.有计划轮换注射部位。心理护理。1、疼痛、疼痛 肌内注射肌内注射1.反复同一部位注射。2.注射药量过多。3.局部血液循环差，组织对药液吸收慢。：局部触及硬结。2、局部硬结、局部硬结 肌内注射肌内注射：1.选

11、择合适注射部位。2.掌握注射剂量。3.轮换注射部位。4.注射后及时热敷、按摩。5.注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。处理：处理：已形成硬结者，根据医嘱选用50%硫酸镁湿敷等处理。2、局部硬结、局部硬结 肌内注射肌内注射1.针头过细。2.药液粘稠。3.粉剂未充分溶解。4.药液为悬浊液。推药阻力大，无法注药。3、针头堵塞、针头堵塞 肌内注射肌内注射1.选择粗细适合的针头。2.充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。3.注射时保持一定速度。1.如推药阻力大或无法注入，应更换针头另选部位注射。2.加药时进针角度为45。3、针头堵塞、针头堵塞 肌内注射肌内注射1 1、黏膜受损、黏膜受损2 2、误吸反

12、流、误吸反流3 3、胃肠道并发症、胃肠道并发症4 4、水电解质代谢紊乱、水电解质代谢紊乱1.反复插管或因患者烦躁自行拔出胃管。2.长期留置胃管对黏膜的刺激。鼻咽部和食管黏膜损伤、出血。操作前向患者解释，操作过程中动作轻柔。鼻黏膜损伤引起的出血量较多时遵医嘱给药。1、黏膜受损、黏膜受损 鼻饲法鼻饲法1.胃管脱出或移位。2.体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛。3.患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高等。鼻饲过程中出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。2、误吸反流、误吸反流 鼻饲法鼻饲法1.昏迷患者翻身应在鼻饲前进行。2.对危重患者，鼻饲前应

13、吸净气道内痰液。鼻饲时和鼻饲后取半卧位。3.鼻饲前应先检查胃管位置并确定胃管在胃内。误吸发生后立即停止鼻饲，取右侧卧位，快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。2.当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应行胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药。3.在抢救过程中要注意观察患者的意识、面色、呼吸等情况。2、误吸反流、误吸反流 鼻饲法鼻饲法：1.胃肠蠕动减弱，消化不良。2.灌注速度过快、营养液浓度过高。3.温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。4.食物中各营养成分比例不合适或患者不耐受。：1.恶心、呕吐。2.腹胀、胃潴留。3.腹泻或便秘。3、胃肠道并发症、胃肠道并发症 鼻饲

14、法鼻饲法：1.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。2.患者病情许可的情况下鼓励其多活动，促进胃排空。3.调整营养液配方。4.鼻饲温度以3742为宜，浓度由低到高，容量由少到多。：1.便秘或腹泻时遵医嘱使用药物。2.腹泻患者做好肛周皮肤护理。腹泻严重时可暂停喂食。3、胃肠道并发症、胃肠道并发症 鼻饲法鼻饲法1.患者自身疾病影响。2.鼻饲液营养不均衡。1.低钾、低钠等。2.高血糖或低血糖。1.根据患者情况选用合适的鼻饲配方。2.加强血糖监测。3.监测患者出入量和血清电解质变化及尿素氮的水平。发现血钾低，遵医嘱静脉补充氯化钾。禁止直接静脉推注。4、水电解质代谢紊乱、水电解质代谢紊乱 鼻

15、饲法鼻饲法窒息窒息口腔黏膜损伤口腔黏膜损伤恶心、呕吐恶心、呕吐：1.操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。2.操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落：1.轻者呼吸困难，缺氧。2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。1、窒息、窒息 口腔护理口腔护理：1.操作前、后都要清点棉球，每次擦洗只能夹一个棉球，防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。2.对于清醒病员，操作前询问有无假牙；昏迷病员，操作前要检查牙齿有无松动，假牙是否活动等，如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水瓶中。3.对于兴奋躁动，行为紊乱的病员尽量在其安静的情况下进行口腔护理，操作时最好取坐位，昏迷及吞咽功

16、能有障碍的病员应取测卧位。处理：处理：1.如病员出现窒息，应及时处理，迅速有效的清除呼吸道异物，及时解除呼吸道梗阻。2.如果异物进入气管，病员出现呛咳或呼吸梗阻，先用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开解除呼吸困难。1、窒息、窒息 口腔护理口腔护理：1.擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。2.使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。：1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。2.严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。2、口腔黏膜损伤、口腔黏膜损伤 口腔护理口腔护理：1.擦洗动作要轻柔。2.开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用

17、暴力使其张口。黏膜损伤，应用朵贝尔氏液、呋喃西林液或双氧水含漱。2.如口腔溃疡疼痛时，溃疡面西瓜霜敷料，必要时用2%利多卡因喷雾止痛。2、口腔黏膜损伤、口腔黏膜损伤 口腔护理口腔护理3、恶心、呕吐、恶心、呕吐：操作时持物钳等物品刺激咽喉部。：咽部不适，恶心、呕吐。预防：擦洗动作要轻柔，避免触及咽喉部。口腔护理口腔护理静脉输血静脉输血发热反应发热反应过敏反应过敏反应溶血反应溶血反应静脉输血静脉输血1.1.发热反应发热反应原因：1.外来或内生性致热源：蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具，输血后即可引发发热反应。2.免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗HIA、粒细胞特异性抗体

18、或血小板抗体，输血时对所有输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血和经产妇中。静脉输血静脉输血1.1.发热反应发热反应临床表现：临床表现：多发生于输血过程中或输血后12h，初起发冷或寒颤；继而体温逐渐上升，可高达3940，并伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患者血压无变化。症状持续时间长短不一，多于数小时内缓解，少有超过24小时者；少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。静脉输血静脉输血1.1.发热反应发热反应预防和处理：预防和处理：1.严格管理血库保养液和输血用具，采用无热源技术配置保养液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或使用一次性输血器，可去除致热

19、源。2.输血前进行白细胞交叉配血试验，选用洗涤红细胞时应过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。3.一旦发生发热反应，立即停止输血，所使用过的血液废弃不用。如病情需要可另行配血输注。4.遵医嘱给予抑制发热反应的药物；伴有寒战者予以抗组胺药物对症治疗；严重者予以肾上腺皮质激素。5.对症处理：寒战病人给予保暖，高热病人给予物理降温。静脉输血静脉输血2.过敏反应原因原因：1.病人是过敏体质，输入血中的异体蛋白同过敏机体的蛋白质结合，形成完全抗原而致敏。2.多次输血的病人，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。临床表现临床表现：多数病人发生在输血后期或将结束时。表

20、现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)；重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克，可危及生命。静脉输血静脉输血2.过敏反应预防与处理预防与处理：1.勿选用有过敏史的献血员。2.献血员在采血前4 h内不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡饮食或糖水。3.发生过敏反应时，轻者减慢输血速度，继续观察；重者立即停止输血。呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗。根据医嘱给予O1肾上腺素0510 ml，皮下注射，或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等。4.既往有输血过敏史者尽量避免输血，若确定因病情需

21、要输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。5.输血前详细询问患者过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者。6.过敏反应严重者，注意保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧；有呼吸困难或喉头水肿时，应及时做气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物。静脉输血静脉输血3.溶血反应原因：1.输入异型血：多由于ABO血型不相容或献血者和受血者血型不符而造成。2.输入变质血：输血前红细胞已变质溶解，如血液储存过久。3.输血前将血液加热或震荡过剧，血液受细菌污染均可造成溶血。4.血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液pH变化的药物，致使红细胞大量破坏

22、所致。5.Rh因子所致溶血：Rh阴性者接受Rh阳性血液后，其血液中产生Rh阳性抗体，当再次接受Rh阳性血液时可发生溶血反应。一般输血后12小时发生，也可延长至67天后出现症状。静脉输血静脉输血3.溶血反应临床表现临床表现：1.第一阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。2.第二阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。3.第三阶段：由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而

23、坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。4.溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后710天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿等。静脉输血静脉输血3.溶血反应预防与处理预防与处理：1.认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行“三查”、“八对”，严格执行血液保存制度。2.采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡，严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存制度，不可采用变质血液。3.出现症状立即停止输血，通知医生，保留血标本和剩余血送检验室重新鉴定。静脉输血静脉输血3.溶血反应预防与处理：4.给予氧气吸入，保持静脉输液通道

24、。按医嘱给升压药和其他药物。可静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管。5.双侧腰部封闭，并用热水黛敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏。6.严密观察生命体征和尿量，并做好记录。对少尿、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理。7.有休克症状者给予抗休克治疗和护理。控制感染，必要时用换血疗法。导尿术导尿术尿道黏膜损伤尿路感染血尿导尿术导尿术1.尿道黏膜损伤原因：1.导尿时病人情绪高度紧张，插导尿管时出现尿道括约肌痉挛，易发生尿道黏膜损伤。2.操作者插导尿管动作粗暴，或因技术不熟练，反复插管引起尿道黏膜损伤。3.导尿管型号不合适，或质地僵硬，插管前没有充分润滑。4.男性病人尿道长，有两弯(耻骨下

25、弯和耻骨前弯)、三狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)的解剖特点，易发生尿道黏膜损伤。5.有些男性病人伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狭窄，插入导尿管易致损伤。导尿术导尿术1.尿道黏膜损伤临床表现临床表现：病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。有些病人伴有排尿困难，甚至尿潴留。预防与处理预防与处理：1.导尿前耐心解释，缓解病人紧张情绪。2.根据病人情况选择粗细合适、质地软的导尿管。3.操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识。4.插管时动作应轻柔，切忌强行插管。对于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力时，从导尿管末端快速注入灭菌石蜡油5-10ml，借助其

26、润滑作用将导尿管迅速插入。5.发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补等手术治疗。导尿术导尿术2.尿路感染原因原因：1.无菌导尿用物未达到无菌要求。2.操作者未遵循无菌技术操作原则，使细菌侵入尿道和膀胱。3.导尿过程中发生了尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。4.插导尿管时误人阴道，拔出重新插时没有更换无菌导尿管。临床表现临床表现：主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛。尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。严重者可伴有寒战、发热等全身症状。导尿术导尿术2.尿路感染预防与处理预防与处理：(1)要求无菌的导尿用物必须严格灭菌。操作中

27、严格执行无菌技术操作原则。（2)插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。（3)误入阴道时应拔出导尿管更换后，重新插入尿道。(4)发生尿路感染时，尽可能拔除导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。导尿术导尿术3.血尿原因原因：(1)导尿中发生尿道黏膜损伤，引起血尿。(2)为膀胱高度膨胀的尿潴留病人导尿时，第一次放尿量超过1000ml，膀胱突然减压引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。(3)原本存在凝血机制障碍的病人在导尿过程中遇损伤易发生血尿。临床表现临床表现：肉眼血尿或镜下血尿，并排除血尿来自上泌尿系统。导尿术导尿术3.血尿预防与处理预防与处理：1.操作中避免引起尿道黏膜损伤。2.插入导尿管后放尿速度不宜过快。膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过1OOOml。3.凝血机制障碍的病人导尿前尽量纠正凝血功能，导尿时操作尽量轻柔，避免损伤。4.如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。