血液净化中心各项规章实用的制度

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1、 血液透析室感染控制制度 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻履行卫生部医院感染管理规 范（试行）、消毒管理方法和消毒技术规范等相关规范。2、干净区应该保持空气清爽，每日进行有效的空气消毒，空气培养 细菌应500cfu/m3。3、为防范交织感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有 的物品表面（如透析机外面、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有最少 500mg/L 的含氯消毒剂（如 5%的家庭漂白剂按 1:100 稀释）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必定分划分机进行隔断透析，并装备特地的 透析操作用品车。护理人员相对固定。6、新入血液透

2、析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及 艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及 HBcAb 均阴性的患者 建议恩赐乙肝疫苗的接种。对于 HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步 行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和 HIV感介入标。7、透析管路预冲后必定 4 小时内使用，否则要重新预冲。8、重复使用的消毒物品应注明消毒有效限时，高出限时的应该依照 物品特点重新消毒或作为废品办理。9、严格履行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。10、透

3、析废水应排入医疗污水系统。11、荒弃的一次性物品详细办理方法拜会中华人民共和国卫生部 2002 年 11 月宣布的新版消毒技术规范。血液透析室管理制度 1、严格履行医院规章制度及透析室的各项规章制度。2、凡进入透析室的工作人员必定按规章着工作衣、帽、鞋。3、进入透析室应保持沉寂，室内如期进行消毒，做空气培养并记 录。4、室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的地址上，严格遵 守物品、设施的使用保留及检查查对制度，发现问题及时报告，并记录破坏、维修、丢掉情况。5、珍爱公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特别情况及时请示。6、注意节约水、电、气。7、提高警惕重视安全保卫工作，注

4、意防火、防盗、防破坏、防事 故，随时注意除掉隐患。8、严格履行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。9、禁止吸烟和随地吐痰，治疗地域内禁止拨打手机。血液透析室工作制度 1、以患者为中心，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、工作人员严格履行各项工作制度和操作规程，各级各种工作人 员需按规定履行各自的工作职责，不得擅离职责。3、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌证，积极收治病 人，组织血液透析治疗的推行和对危重病人的抢救。4、医师在透析前后要仔细检查病人并做好医疗文件的书写。5、严格查对制度，护士履行医嘱要三查七对，护士达成当日工作 后须仔细复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

5、6、保持透析室内医疗物品干净整齐，定点分类放置，用后及时补 充。7、如期检查抢救器械、药品，保证抢救工作正常进行。8、不得擅自将非本科室人员带入治疗地域，参观人员如进入血透室需经院领导赞成或科主任及护士长赞成，换衣换鞋后方可进入。9、加强进修生的管理和培养，指定专人授课，不盲目放手。10、加强学术交流，睁开科研工作，不断提高专业水平，对新技术的睁开应做到有指证、有掌握、有准备。血液透析室护理工作制度 1、血液透析室的工作人员进入工作地域需穿工作服，换工作鞋，规范洗手，戴口罩、帽子，防范交织感染的发生。2、对首次透析的患者，要说明透析的目的及透析过程中可能出现 的症状，除掉患者的紧张情绪，以获取

6、患者配合。3、透析过程中，应仔细观察患者的病情变化并详细记录。注意有 无透析并发症出现，如有变化应马上报告医师，及时办理。4、严格遵守各项操作规程和无菌原则，保证患者的透析质量及安 全。5、认识患者的心理状态，恩赐针对性的心理支持，成立战胜疾病 的信心，提高生活质量，并将健康教育贯穿于治疗全过程。6、抢救物品、物品齐全，透析机专人保养、正确操作，发现机器 异常及时报告，透析结束后，应冲洗消毒机器，保证其处于备用状态。7、如期对透析用水、透析器出入口液、透析室空气、医务人员的 手进行细菌学监测。8、备齐抢救药品、器械，定位、定量放置，专人保留。血液透析室消毒隔断制度 1、划分干净区、半污染区、污

7、染区，工作人员与病人的出入分为 两个通道。工作人员进入透析室要更换工作衣、帽、鞋，操作 时必定戴口罩，规范洗手，给患者行血管穿刺时戴手套。2、透析室内无菌物品与污染物品应分别放置。3、乙肝、丙肝病毒等感染阳性者与阴性者分室分机透析，所用透 析机应严格消毒，如期进行感介入标的测定。4、透析机每达成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路 要依照规定，放入双层黄色垃圾袋内做毁形后集中办理。针头 等锐器放入锐气盒内一致办理。5、机器使用后表面用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭，如有血液污染用 1500mg/L 含氯消毒剂一次性布擦拭后扔掉，清水擦洗。6、血透病人的床单、被套、枕套应做到一人一用。7

8、、棉球、纱布、棉签等医用花销品，用后按感染性废物办理。一 次性耗资品用后先毁形再浸泡消毒。8、严格限制非医疗人员及患者家属进入血液透析室干净区。9、血透室工作人员应如期检查肝炎免疫及肝功能，加强个人防范，必要时注射乙肝疫苗。10、保持室内干净，每日空气消毒 1 小时。血液净化室、治疗室应如期做空气培养，透析用水、透析液按规定进行检测。血液透析室传生病隔断制度 1、设置在干净、沉寂的地域，装备空气消毒设施。布局合理，内 设一般患者透析间（区）、隔断患者透析间（区）和治疗室、水办理室、储蓄室、办公室、换衣室，各区划分明确，严格管 理。2、患者在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检 查，

9、并如期复查。传生病患者应该在隔断透析间内进行，固定 床位，专机透析，并采用相应的消毒隔断措施。急诊患者应专 机透析。3、医务人员进行诊疗操作时应严格依照无菌技术操作和手卫生管 理，加强自己防范，穿防范衣、戴手套，从事已知或可疑毒性 或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。为不同样患者进行操作时，必定更换手套。4、成立健全消毒隔断和质量控制制度。对血液透析机如期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和出入透析机的透析液、透析用水等质量检测；如期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录备查。5、严格履行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤 维透析器不得重复使用。6、加强医院感生病例的监测

10、，应观察并记录患者每次透析室的临床情况，对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养，查找感染源，采用控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。7、工作人员如期接受体检，加强职业卫生防范，必要时注射乙肝 疫苗。8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必定换衣、换鞋 等，注意手卫生。9、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物 品表面及地面进行干净或消毒。10、隔断病区的患者有专用的治疗车、血压计、治疗盘、听诊器等 物品。11、医疗废物管理应严格依照医疗废物管理条例及相关规定进 行分类、办理。12、透析废水应排入医院污水系统。血透室院感指标信息收集制度 1、血透室成立消毒隔断组，

11、设组长一名，组员 3-4 名，组长负责监 督各项工作的落实情况。2、每周一次游离氯和软水硬度的监测；每个月进行透析用水的细菌培养；每个月进行透析液的细菌培养；每三个月对透析用水和透析液进行内毒素检验一次；化学污染物最少每年监测一次。专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。3、血透室属于类环境的要求，每个月进行物品表面消毒收效、空气消毒收效、医务人员手消毒监测，专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。4、每个月进行血液透析机、血液滤过机、透析液桶、透析液配液机的大消毒工作，责任护士负责自己所管机器的消毒。护士长负责透析液桶、透析液配液机消毒工作的排班，各个成员小组仔细履行消毒隔断制度，保证履

12、行落实到位，防范发生医疗安全事件。血透室患者实名制管理与登记制度 1、血透室对所诊治的患者推行实名制管理与登记。首次住院患者 治疗时由接诊医师负责患者基本情况的登记，包括住院号、姓 名、性别、年龄、籍贯、地址、工作单位、身份证号、联系电 话、原发病诊疗及特别化验结果的登记，仔细查对有效证件的 照片，对没有携带身份证的患者提示下次透析治疗时必然带来 补记。2、门诊患者要仔细查对有效证件的照片及号码，医保患者要查对 医保病种及医保卡，查对各种信息并做好记录。3、禁止患者使用他人医保卡进行治疗开药，做好监监工作。4、稳当保留患者的登记资料，由专人管理。血透室药品管理制度 1、备用药品管理有护士长总负

13、责，成立备用药品登记本，包括品 名、规格、数量、效期等由治疗护士负责。2、治疗班护士每日盘点备用药品数量，每个月第一周周三盘点药品的有效日期，及时登记并签全名。护士长不如期抽查并每个月全面检查 1 次。检查内容：包括药品数量、有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品储藏盒上都标有有效期，便于检查者 查对。对有效期6 个月且科内使用较少的药品，及时提示更换。3、所有药品储藏盒/瓶表面记清楚，便于盘点，表记内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期。4、毒麻、一类精神药品的管理严格交接班制度，成立合理储藏基数，双人双锁，专柜、定位、定数管理，推行班班交接，保证帐物切合，钥匙随身携带。成立病区毒麻药

14、品使用登记本，完满使用记录。5、毒麻、一类精神药品推行日清日毕制。抢救药物及抢救设施的管理制度 1、抢救药物按老例放置在抢救车内，毒麻及特别药品由专人专柜 保留，准时登记检查。2、抢救药物使用后马上盘点，及时补充，保证药品齐全。3、透析室内各种水、电及照明等设施齐全，保证吸氧及负压吸引 等管道的畅达。4、呼吸机、吸痰器及心电监护等抢救设施装备齐全，如期检查、保护、干净，保证其优异的工作状态。血透室仪器设施管理制度 1、血透室设施保护由专职或兼职工程技术人员负责。2、所有仪器设施均应有相应的使用保护记录。3、水办理机和血液透析机要有国家食品药品督查管理局颁发的注 册证、生产同意证等。4、血液透析

15、机应该处于优异运转的工作状态，每一台血液透析机应该成立独立的运转档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校正。5、每次透析前应该赞成血液透析机的工作参数，每次透析结束后 依照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。6、工作人员对机器的外面表面进行消毒时，所使用的消毒剂种类 及浓度按厂家的机器说明书进行，认识相关的消毒剂产品用途、操作制度、应用领域及使用安全性方面等内容。7、每个月应该对设施消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设施消毒剂的浓度等。血液透析设施保养、维修冲洗制度 1、血透设施保养、维修由工程师专人负责。2、成立完满的血透设施档案，有机器使用和维修记录登记本。3、如期保养血透设

16、施。每 200 小时冲洗过滤网，每 2000 小时校正机 器的零部件，以保证机器的正常使用。4、每透析一个病人，机器进行脱钙、消毒程序。5、反渗机每个月进行福尔马林消毒或用盐酸冲洗反渗膜。6、每个月检测机器的温度、电导度，以保证病人透析安全。7、透析用水预办理设施（包括砂滤、碳滤、软水器），每日夜晚 进行自动冲洗再生，每日清早检查机器运转情况及机内时钟运 转情况。8、如期检查反渗水的节余氯含量。血液透析一次性物品管理制度 1、透析室依照每个月、每季度、每年的周转量及存放条件，向设施科 供应采买计划，设施科对所需购进器具的原料、技术文件、质量检查、产品信誉与用后服务等观察招标采买。2、每个月月底

17、专人负责报设施科采买计划。3、一次性灭菌器具是经企业消毒合格后进入医院的，所以不宜随意 放置，透析室成立库房独立存放，防范阳光直射和浸润。室内保持洁 净，空气含菌量500cfu/m3，温度保持在(20 士 2)，湿度保持在(60 士 10)%，通风应优异，一次性物品在离地面 20cm 间架上放置。依照不同样种类、不同样型号分别放置，并仔细登记物品名称、型号及数量，注意有效期，合理安排供应，防范超量储藏超重挤压，造成过期、浪费及变形。4、使用前应检查小包装有无破坏、无效、产品有无不干净等。5、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必定及时留取 样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和

18、设施科。6，一次性使用无菌医疗用品后，须进行销毁。并按卫生局一致规定 进行无害化办理，禁止重复使用和回流市场。透析液和透析用水质量监测制度 1、专人管理，每周一次游离氯和软水硬度的检测并记录，检测地址 在活性炭罐此后。2、每个月进行透析液及透析用水的细菌培养，细菌数不高出 200cfu/m1，登记并保留检验结果。3、每三个月对透析用水和透析液进行内毒素检验一次，内毒素不能够 高出 2EU/ml，登记并保留检验结果。4、化学污染物最少每年检测一次，保留结果。5、专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。血液透析登记和医疗文书管理制度 1、新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度。新病人

19、首次透析前，老例检查肝、肾功能、血老例、测定肝炎标 志物包括甲肝标志物（抗HAV-IgM）、乙肝标志物(HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab)、丙肝抗体（抗 HCV）和戊肝抗体（抗 HEV）。2、HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度 血液透析病人依照情况，每隔 3-6 个月复查肝、肾功能。每隔6 个 月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。3、血液透析操作记录和病程记录 仔细填写好每一项记录，填写者须签字。病人在透析过程中出现病情变化及特其他治疗，应及时仔细做好记录。住院病人应同时做好病程记录工作。4、透析文件的内容 透析文件包括病人首次透析病历，透析治疗记

20、录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长远和临时用药情况。首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细咨询病史和进行体格检查和诊疗此后，所做的记录。透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士仔细填写好每一项记录。在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗收效，及时做好病情记录。5、透析文件管理 血透室应该保留和管理好透析病人的资料和文件。成立病人资料登记，以便能更好她评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完满管理体系。护理人员学习培训制度 l、从事血液透析工作的护士必定拥有执业护士资质。2、首次从事血液

21、透析工作的护士须在带教老师指导下进行很多于三 个月的岗位培训。3、血透室每个月进行 2 次业务学习，如期将透析相关信息、新经验、新 知识教授给每位工作人员并如期核查。血液净化中心护理人员体检制度 l、工作人员到血透室工作前应检查肝炎免疫及肝功能，有活动性肝炎者不获取血透室工作。2、血液净化中心工作人员需每年检查肝炎免疫及肝功能一次。3、工作中发生皮肤伤害、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的情况 时，应及时检查肝炎免疫及肝功能，并随访。血液净化中心 24 小时听班制度 l、透析中心所有护理人员均参加24 小时听班。2、每日安排两名听班人员，一名为第一听班，一名为第二听班。第 一听班办理不了的问题，

22、必定呼叫第二听班，第二听班必定随叫随到。3、听班人员应随身携带通讯工具，保证信息畅达，随叫随到。4、听班人员如遇特别情况不能够准时听班，需向护士长请假，做好登 记，调整听班时间。5、听班人员如擅自出门，联系不到，延缓治疗者，按脱岗办理，情 节严重者，送交医院按相关规定办理。血液透析记录和资料保留束度 l、患者首次来治疗时，应登记一般资料。包括姓名、性别、地址、透析号等。2、老例血透患者由医生下透析医嘱，并填写在血透记录单的相应眉 栏项目。3、透患者凭血透记录单入室，待治疗开始后，由护士详实整齐填写 各项观察指标和参数。4、治疗结束后，血透记录单由工作人员放入病历夹内保留。急、危、重症抢救及上报

23、制度 1、急症抢救工作在院长领导下，成立由业务副院长、医务处主任、门诊部主任、急诊科主任和护士长、临床科主任组成的抢救委员会，作为急诊抢救指挥系统。科室由科主任或病区主任、主治医师和护士 长，组成抢救小组，以加强急症抢救工作的组织领导。2、应指派有必然临床经验和技术水平的医师和护士长担当透析中急 诊抢救工作。对重要抢救应依照病情提出抢救方案，并马上报告医务 处或院领导。3、抢救器械及药品必定力求齐全和完满，要定人保留，定位放置、定量储蓄，如期更换，用后随时补充。4、透析室值班人员必定熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救药品一般不外借（他科抢救等特别情况例外），以保证应急使用。5、参加抢救

24、人员必定倾尽全力，明确分工，亲密配合遵照指挥，坚 守岗位，严格履行各项规章制度。6、严实观察病情，记录要及时详细，用药办理要正确。7、严格履行交接班制度和查对制度，日夜应有人保卫，对病情变化、抢救经过以及各种用药等要详细交代。所有药品的安瓿须经二人查对 并在抢救达成后方可弃去。口头医嘱在履行前，必定加以复核医师口 嘱，无误后方可履行。8、及时与病人家属和单位联系，并见告病情。9、抢救达成，除做好抢救记录，登记和消毒外，并应做好抢救小结，以便总结经验教训，改进工作。10、遇有重要抢救，非在班人员及非本科人员，依照需要也应积极参 加抢救，做到随叫随到。11、担当值班的医、护、药、技、行管人员，要坚守工作岗位，不得 擅离职责，共同配合，互相协调，保证急诊抢救工作顺利进行，不得 以任何原由延缓抢救机会。医疗安全管理制度 l、医务人员应该具备优异的职业道德和医疗职业水平，弘扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。2、遵守纪律、法规，遵守技术操作规范。3、对急危患者，应该采用紧急措施进行诊治，不得拒绝抢救办理。4、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。5、对医疗设施、电源、氧气要如期检查维修，严格依照规程操作。6、消防设施如期检查。7、如期对工作人员进行安全教育。8、各级各种医务人员遵守职责，严防医疗事故发生。