神经病学课件：03 颅内占位病变

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1、 了解颅内占位病变的概念和分类了解颅内占位病变的概念和分类 熟悉各种颅内肿瘤的临床特点和诊断、熟悉各种颅内肿瘤的临床特点和诊断、治疗原则治疗原则 掌握颅内占位病变的症状、体征掌握颅内占位病变的症状、体征 掌握脑疝的分类和症状、体征掌握脑疝的分类和症状、体征 二大主症二大主症 颅高压颅高压(共性共性)局灶症状（个性）局灶症状（个性）颅内占位病变概念颅内占位病变概念正常颅内压正常颅内压正常情况下颅腔内所含内容物：正常情况下颅腔内所含内容物：脑组织脑组织 80%脑脊液脑脊液 10%脑血流脑血流 10%正常颅内压：正常情况下，颅腔容积正常颅内压：正常情况下，颅腔容积=颅腔所含内容物总体积，并保持相对恒

2、颅腔所含内容物总体积，并保持相对恒定的压力，即颅内压，以脑脊液来表示定的压力，即颅内压，以脑脊液来表示压力。压力。成人成人80180mmH2O儿童儿童4095mmH2O颅内压增高的原因颅内压增高的原因 脑组织体积增加（脑水肿）脑组织体积增加（脑水肿）血管源性（脑组织间水分增加）血管源性（脑组织间水分增加）细胞毒性（脑细胞内水分增加）细胞毒性（脑细胞内水分增加）脑血流量增加脑血流量增加 颅内占位性病变颅内占位性病变 脑脊液量增多脑脊液量增多 颅腔狭小颅腔狭小 颅内压增高病理生理过程分期代偿期 8-10%颅腔代偿容积，无症状早期 颅内压达平均动脉压1/3 颅高压症状 血压高、心跳慢、呼吸慢高峰期

3、颅内压达平均动脉压1/2 脑血流自动调节功能丧失 严重颅高压症状晚期 颅内压与平均动脉压相当 脑死亡华华山山平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差颅内压增高临床表现 一般症状 继发症状 定位症状 假定位症状颅内压增高临床表现一般症状：颅内压增高症三联征颅内压增高症三联征 头痛 呕吐 视乳头水肿颅内压增高临床表现继发症状 视力减退及视神经萎缩 脑疝 小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝 大脑镰下疝 小脑幕裂上疝 继发性脑损伤 脑干继发性损伤 大脑后部白质病变 脑内脏综合症华山华山大脑镰大脑镰小脑幕小脑幕局灶性定位症状局灶性定位症状 局灶性局灶性(症状性症状性)癫痫

4、癫痫 瘫痪瘫痪 视野障碍视野障碍 精神症状精神症状 假定位症状假定位症状 外展神经麻痹外展神经麻痹 同侧肢体瘫痪同侧肢体瘫痪 脑脑 疝疝 小脑幕裂孔疝或钩回疝、颞叶疝小脑幕裂孔疝或钩回疝、颞叶疝 枕大孔疝或小脑扁桃体疝枕大孔疝或小脑扁桃体疝 中央疝中央疝 小脑幕裂孔疝或钩回疝、颞叶疝小脑幕裂孔疝或钩回疝、颞叶疝 一侧大脑半球肿瘤引起的颅内压一侧大脑半球肿瘤引起的颅内压增高，严重时可使颞叶内侧结构增高，严重时可使颞叶内侧结构(钩回钩回)推移至小脑幕裂孔推移至小脑幕裂孔(天幕天幕)内，挤压动眼神经、中脑等。病内，挤压动眼神经、中脑等。病人出现同侧眼球固定，瞳孔扩大，人出现同侧眼球固定，瞳孔扩大，继

5、而意识进行性抑制，对侧肢体继而意识进行性抑制，对侧肢体轻瘫轻瘫.小脑幕裂孔疝或钩回疝小脑幕裂孔疝或钩回疝中央疝中央疝 天幕上近中央的肿瘤天幕上近中央的肿瘤可因压迫间脑和上中可因压迫间脑和上中脑而引起意识抑制，脑而引起意识抑制，出现不规则呼吸，但出现不规则呼吸，但是瞳孔反应至后期才是瞳孔反应至后期才受影响。受影响。中央疝中央疝枕大孔疝或小脑扁桃体疝枕大孔疝或小脑扁桃体疝 后颅窝肿瘤引起的颅高后颅窝肿瘤引起的颅高压可使小脑扁桃体推移压可使小脑扁桃体推移至枕大孔内，造成延髓至枕大孔内，造成延髓和上颈段脊髓的压迫或和上颈段脊髓的压迫或梗塞。可引起心动过缓；梗塞。可引起心动过缓；血压增高，继而出现不血压

6、增高，继而出现不规则呼吸或突然呼吸停规则呼吸或突然呼吸停止止枕骨大孔疝枕骨大孔疝小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝的区别小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝的区别 枕骨大孔疝：呼吸及循环障碍出现较早，而瞳孔变化及意识障碍较晚出现 小脑幕裂孔疝：瞳孔变化及意识障碍较早出现，生命体征的波动较晚出现诊诊 断断 病史的采集及体格检查病史的采集及体格检查 腰椎穿刺腰椎穿刺 CT、MRI、PET-CT 活检活检 颅内占位病变的诊断颅内占位病变的诊断 详细的病史采集和体格检查详细的病史采集和体格检查 头颅头颅CT和头颅和头颅MRI 脑脊液检查脑脊液检查 治疗治疗 一般治疗 头位 抬高30度 过度通气 渗透剂应用 甘露醇 利尿剂

7、高渗盐水 脑室内引流 低温治疗 手术去除病因 减压术颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤的发病率颅内肿瘤的发病率 国外为国外为78125/10万万 我国我国1985年农村中年发病率为年农村中年发病率为79/10万万 恶性肿瘤男性恶性肿瘤男性38/10万，女性万，女性35/10万万 恶性肿瘤约占全身的恶性肿瘤约占全身的15%，居全身第，居全身第11位位 16岁以下者，岁以下者，后颅凹肿瘤后颅凹肿瘤占占2/3，胶质瘤占，胶质瘤占1/3 中年人以上者中年人以上者大脑半球大脑半球胶质瘤、脑膜瘤、听神胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤及垂体瘤占大多数经瘤及垂体瘤占大多数 老年人中，胶质母细胞瘤，听神经瘤和转移性老年人中，胶质

8、母细胞瘤，听神经瘤和转移性肿瘤占肿瘤占80%90%病因病因 遗传因素遗传因素 环境毒物环境毒物 免疫免疫肿瘤肿瘤脑内病变脑内病变脑外病变脑外病变边缘边缘欠清，不清欠清，不清清楚，锐利清楚，锐利肿瘤与骨板肿瘤与骨板的位置的位置锐角锐角钝角钝角颅骨内板颅骨内板罕见罕见常见常见蛛网膜下腔蛛网膜下腔变窄或闭塞变窄或闭塞扩大扩大脑皮层脑皮层 破坏破坏内移内移无破坏，水肿无破坏，水肿脑内外病变的鉴别脑内外病变的鉴别2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类 神经上皮组织肿瘤 脑神经和脊旁神经肿瘤 脑膜肿瘤 淋巴和造血组织肿瘤 生殖细胞肿瘤 蝶鞍区肿瘤 转移性肿瘤常见肿瘤常见肿瘤 神经上皮组织肿瘤神经上皮组织肿瘤

9、 脑膜瘤脑膜瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 垂体腺瘤垂体腺瘤 先天性肿瘤先天性肿瘤 血管母细胞瘤血管母细胞瘤 松果体区肿瘤松果体区肿瘤 转移瘤转移瘤 神经上皮组织肿瘤神经上皮组织肿瘤称神经外胚层肿瘤称神经外胚层肿瘤(neuroectocerm tumours)，最多见。，最多见。多数与正常神经组织无明确分界、起源于胶质细胞的占多数与正常神经组织无明确分界、起源于胶质细胞的占首位。首位。多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤(glioblastoma multiform)星形胶质细胞瘤星形胶质细胞瘤(astrocytoma)少枝胶质瘤少枝胶质瘤(oligodendroglioma)髓母细胞瘤髓母细胞瘤(me

10、duiloblastoma)室管膜细胞瘤室管膜细胞瘤(ependymoma)及室管膜母细胞瘤及室管膜母细胞瘤(epndymoblastoma)星形胶质细胞瘤星形胶质细胞瘤(astrocytoma)生长较缓慢，生长较缓慢，成人最常发生于皮质下白质，儿童和青年多见成人最常发生于皮质下白质，儿童和青年多见于视神经、小脑和脑干于视神经、小脑和脑干 星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytomas星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytomas星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytomas低分化星形细胞瘤低分化星形细胞瘤low-grade astrocytomas(AI.AII)多形性胶质母细胞瘤多形性胶质

11、母细胞瘤(glioblastoma multiform)，好发，好发于大脑半球，是于大脑半球，是60岁以上最多见的大脑半球肿瘤。生长岁以上最多见的大脑半球肿瘤。生长迅速，常因血供跟不上使肿瘤生长速度而发生瘤中心部迅速，常因血供跟不上使肿瘤生长速度而发生瘤中心部分坏死、囊变和出血，病情迅速恶化分坏死、囊变和出血，病情迅速恶化。多形性恶性胶质瘤（成胶质细胞瘤）多形性恶性胶质瘤（成胶质细胞瘤）glioblastoma multiforme(GBM)多形性恶性胶质瘤（成胶质细胞瘤）多形性恶性胶质瘤（成胶质细胞瘤）glioblastoma multiforme(GBM)脑神经胶质瘤病脑神经胶质瘤病 gl

12、iomatosis cerebri 室管膜细胞瘤室管膜细胞瘤(ependymoma)及室管膜母细胞及室管膜母细胞瘤瘤(epndymoblastoma)主要生长于儿童的第四主要生长于儿童的第四脑室内，堵塞脑脊液循环，瘤体位于脑室壁，脑室内，堵塞脑脊液循环，瘤体位于脑室壁，可长入脑白质或蛛网膜下腔可长入脑白质或蛛网膜下腔 室管膜瘤室管膜瘤 ependymoma 室管膜瘤室管膜瘤 ependymoma 约占脑瘤的约占脑瘤的20%20%，女性为多，好发于大脑镰旁、，女性为多，好发于大脑镰旁、大脑凸面、嗅沟、蝶骨嵴、鞍结节、枕大孔和大脑凸面、嗅沟、蝶骨嵴、鞍结节、枕大孔和小脑天幕，偶也长于脑室内。小脑天

13、幕，偶也长于脑室内。生长缓慢，有包膜，不侵犯脑组织。生长缓慢，有包膜，不侵犯脑组织。多至中年期出现症状，有的病人生前并无症状多至中年期出现症状，有的病人生前并无症状 脑膜瘤脑膜瘤 meningioma 垂体腺瘤垂体腺瘤(pituitary adenoma)约占脑瘤的约占脑瘤的5%15%，多见于成人多见于成人 几乎都生长于腺垂体内，具有良性肿瘤的特征。几乎都生长于腺垂体内，具有良性肿瘤的特征。按腺瘤所释放激素区分，按腺瘤所释放激素区分，泌乳素腺瘤泌乳素腺瘤为最常见，其次常为最常见，其次常为生长激素腺瘤，促肾上腺皮质激素腺瘤占第为生长激素腺瘤，促肾上腺皮质激素腺瘤占第3位位 按肿瘤体积区分：直径小

14、于按肿瘤体积区分：直径小于10mm的为的为垂体微腺瘤垂体微腺瘤，局，局限于蝶鞍内；直径大于限于蝶鞍内；直径大于10mm的为的为垂体巨腺瘤垂体巨腺瘤 垂体腺瘤垂体腺瘤垂体腺瘤垂体腺瘤 pituitary adenoma 垂体腺瘤垂体腺瘤 pituitary adenoma功能性垂体微小腺瘤功能性垂体微小腺瘤functioning pituitary microadenoma 无功能性垂体巨大腺瘤无功能性垂体巨大腺瘤non functioning pituitary macroadenoma颅咽管瘤颅咽管瘤(craniopharyngioma)为最多见，呈囊性，囊壁常见为最多见，呈囊性，囊壁常见钙

15、化。常见于青少年，因下丘脑或视交叉受压而发生症状。钙化。常见于青少年，因下丘脑或视交叉受压而发生症状。上皮样囊肿上皮样囊肿(epider moids)又称胆脂瘤又称胆脂瘤(cholesteatomas)。胆脂。胆脂瘤主要发生于青年，鞍上、桥小脑角、第四脑室、松果体区瘤主要发生于青年，鞍上、桥小脑角、第四脑室、松果体区为好发部位。皮样囊肿大多见于后颅凹。为好发部位。皮样囊肿大多见于后颅凹。脊索瘤脊索瘤(chordoma)位于斜坡和颅底，生长缓慢，但具高度侵位于斜坡和颅底，生长缓慢，但具高度侵入性。沿颅底扩延而压迫多根颅神经，有时侵入鼻咽部。入性。沿颅底扩延而压迫多根颅神经，有时侵入鼻咽部。先天性

16、肿瘤先天性肿瘤颅咽管瘤颅咽管瘤 craniopharyngioma颅咽管瘤颅咽管瘤 craniopharyngioma神经鞘瘤神经鞘瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤(neurilemmoma,schwannoma)约占脑约占脑瘤的瘤的7%10%，好发于第，好发于第对颅神经，称对颅神经，称听听神经瘤神经瘤(acoustic neuroma)，是是成人中最多见的幕下肿瘤成人中最多见的幕下肿瘤。生长缓慢，压迫。生长缓慢，压迫但不侵入周围正常神经组织但不侵入周围正常神经组织 神经鞘瘤神经鞘瘤 schwannoma 神经鞘瘤神经鞘瘤 schwannoma松果体部位肿瘤松果体部位肿瘤 l松果体区肿瘤松果体区肿瘤 (p

17、ineal region tumors)(pineal region tumors)约占脑瘤的约占脑瘤的0.6%0.6%2%2%。l半数为生殖细胞的肿瘤半数为生殖细胞的肿瘤(germcell tumors)(germcell tumors)，主要发生，主要发生于青少年，以于青少年，以生殖细胞瘤生殖细胞瘤(germinoma)(germinoma)为常见，男孩更为常见，男孩更多。多。l尚有畸胎瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌等。尚有畸胎瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌等。l20%20%的松果体区肿瘤为松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤的松果体区肿瘤为松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤 松果体畸胎瘤松果体畸胎瘤 teratoma

18、 of pineal region松果体瘤松果体瘤 pinealoma 松果体细胞瘤松果体细胞瘤 pinealoblastoma中枢神经系统淋巴瘤中枢神经系统淋巴瘤central nervous system lymphoma 血源性肿瘤血源性肿瘤 中枢神经系统淋巴瘤中枢神经系统淋巴瘤central nervous system lymphoma中枢神经系统淋巴瘤中枢神经系统淋巴瘤central nervous system lymphoma转移瘤转移瘤 占脑瘤的占脑瘤的5%25%，1/4的肿瘤会转移至颅内。的肿瘤会转移至颅内。20%的脑转移瘤无原发肿瘤的表现。的脑转移瘤无原发肿瘤的表现。男性

19、的继发性脑瘤以来自男性的继发性脑瘤以来自肺癌肺癌为最多见，女性来自为最多见，女性来自乳乳房癌房癌为多。为多。黑色素瘤扩散至脑或脊髓的机会最多。头部和颈项的黑色素瘤扩散至脑或脊髓的机会最多。头部和颈项的肿瘤可经颅底而直接扩展。淋巴瘤和白血病可通过眼肿瘤可经颅底而直接扩展。淋巴瘤和白血病可通过眼球或经脉络丛而进入脑内和蛛网膜下腔。盆腔癌肿可球或经脉络丛而进入脑内和蛛网膜下腔。盆腔癌肿可经由椎静脉丛而转移经由椎静脉丛而转移 脑转移性肿瘤脑转移性肿瘤 metastases脑转移性肿瘤脑转移性肿瘤 metastases临床表现临床表现 局灶症状局灶症状 颅内压增高症状颅内压增高症状 脑疝鉴别诊断鉴别诊断

20、 脑脓肿脑脓肿 慢性脑膜炎慢性脑膜炎 亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿 良性颅内压增高良性颅内压增高 颅内血肿颅内血肿治治 疗疗 手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 药物治疗药物治疗 基因治疗基因治疗脑脑 脓脓 肿肿 脑脓肿脑脓肿(brain abscess)为化脓性细菌病原体为化脓性细菌病原体(细菌、真菌、及原虫如细菌、真菌、及原虫如活组织阿米巴原虫活组织阿米巴原虫)侵入脑组织内形成单个或多个脓肿侵入脑组织内形成单个或多个脓肿 脑脓肿脑脓肿 brain abscess 脑脓肿脑脓肿 brain abscess病病 因因 邻近感染灶邻近感染灶 血源性脑脓肿血源性脑脓肿 损伤性脑脓肿损伤性脑脓肿 隐原性脑脓肿隐原性脑脓肿 临床表现临床表现 急性感染症状急性感染症状 颅内压增高症状颅内压增高症状 局灶损害症状局灶损害症状 治疗治疗 抗炎治疗抗炎治疗 降低颅内压治疗降低颅内压治疗 手术治疗手术治疗下 课