1 极低出生体重儿的一般管理

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1、极低出生体重儿的一般管理南京医科大学附属南京儿童医院贲晓明一、早产儿管理早产儿概念发生重大变化，胎龄、出生体重范围扩大：胎龄由37周扩展到28周 到目前的24周都可以得到有效的救治。以前认为胎龄v2500g为早产儿，vl500g为低 出生体重儿，vlOOOg为超极低出生体重儿，v500g为需要重点抢救的早产儿。（一）早产儿概念极低出生体重儿（VLBW）指出生体重 1500 g ,超低出生体重儿（ELBW）指出生 体重1000克，超未成熟儿、极早早产儿（EPI）指胎龄 28周。（二）超低出生体重儿（ELBW ）发展70年代以前，死亡率90100%，围产儿死亡不包括。7080年代呼吸管理技术 提高

2、，存活增多。90年代发达国家死亡率20-30 %。二、体温管理极低出生体重儿体表面积相对较大，皮肤未成熟，加上棕色脂肪组织过少，产热不足。 在分娩室的复苏抢救在保温条件下，体温大约每5分钟下降1 C。将分娩室或手术室的温度升高，必须特别注意用温暖的柔软毛巾将新生儿体表的水分 迅速轻巧地吸干。一旦低体温复升过慢，立即会因低体温促使末梢血管收缩引起酸中毒加剧， 而导致肺血管痉挛并进入恶性循环。极低出生体重儿的处置不能停留在分娩室的保温床上，应尽可能将其迅速转移至充分 加温加湿的暖箱内，然后进行各种处理。为了减少皮肤水分的丧失，必须保持80-90 %以上的高湿度。没有加湿的情况下即使 暖箱温度在38

3、39 C也不能保证极低出生体重儿体温的上升。这种情况下，皮肤温度可以受暖箱温度的影响达到38 - 39 C,而躯干深部温度仅 37 C上下的体温表里倒置现象。体温管理的第二个方面，最适宜的环境温度是指在维持体温恒定耗氧量最小的时候， 我们通常所讲的中性温度概念，最适宜的环境温度是就是胎龄体重就是出生以后日数的变化 而有所不同，暖箱里面最适宜的温度是指使皮肤表面温度能维持在36.5度。极低出生体重儿的皮肤在出生后的两周也同样会出现角化层，增厚的成熟的现象，所 以两周以后暖箱里面的温度要比较低一些。暖箱的温度在37度极低出生体重儿的皮肤温度 也可以达到37度，但是深部温度可能仅有35度，因此要根据

4、皮肤表面的温度和深部的温度 的两个方面来调控暖箱的温度变化。当然了可能刚才我们所讲的在体温管理过程当中除了暖 箱的温度以外，暖箱的湿度很重要，因为温度和湿度是一起来决定孩子的中心温度的。总体 来说36度上下的暖箱的温度是大体上比较适宜的。不同出生体重新生儿的适中温度出生体重一 35吃34C33DC32C(kg) |1.010天3周碉L510天10天4周 n2因上图说明不同出生体重新生儿的适中温度。ELBW的暖箱温度和湿度日龄 1-1011-2021-3030温度3 5耳34C33C32C上图说明在体温管理过程中电箱的温度和温度需要相互之间达到一定的平行标准。体温管理的第五个方面：暖箱里面的高温

5、高湿状态很容易引起细菌的滋生，特别是通 过水分传播的铜绿甲单孢菌的感染是很容易发生的，所以对于处于存活在临界状态下的极低 出生体重儿来说，很多是由于皮肤的严重感染而致使的。通常在生后3-7天应该停止这种通 过雾化给予超湿化的状态的治疗，因为这种超湿化状态可以增加孩子的这种感染的几率。上图表示通过调控电箱温度来调控孩子体表温度。三、预防感染能防御感染的免疫球蛋白IgG是在妊娠24-25周以后通过胎盘转运给胎儿的，妊娠 32周以后胎儿从母体方面能得到的被动免疫，在极低出生体重儿却未能接受到这种免疫球 蛋白，故呈低丙种球蛋白血症状态。胎内的无菌状态提示新生儿是免疫学的处女。正常菌群及免疫能力都不具备

6、的极低出 生体重儿面临的是宫外环境中强有力的病原菌，缺乏抵抗能力造成了重症感染。极低出生体 重儿的抗生素应用机会很多，常常会抑制正常菌群的生长，这一点亦必须加以特别注意。皮肤是人体同外环境接触的重要屏障之一，角质层可以防止水分的丧失及毒性物质的 侵入，从皮肤的成熟性来看，在胎龄18周的时候角化开始形成，胎龄26周可见到部分的 皮肤角化层，表皮层仅有2-3层，非常之薄。处于存活临界状态出生的极低出生体重儿角化层及表皮层都十分不成熟。即使无外来损伤（如监护装置、胶布等）原因，只是由于皮肤与床垫的长期接触，自 身尿屎污染，外阴部等亦可造成细菌侵入，使感染急速播散和加重。亦有可能成为直接致死 的原因。

7、作为一般感染预防的办法，则体温计、听诊器、测量血压用的固定带等尽可能做到个 别专用，定期对气管吸引物作细菌培养都是十分必要的，另外将感染儿与正常儿实行分别专 人护理亦是要点之一。近年来，由于重视双亲同婴儿的早期接触，对家属进入NICU的限制逐渐放松。虽然 至今还没有由家属引起NICU感染的报道，但是对进人NICU的家属，做无菌消毒洗手等 教育宣传，并取得理解是十分必要的。四、营养管理极低出生体重儿的能量储备明显不足：胎龄24周的胎儿脂肪积蓄量为体重的 1 %，胎龄28周的胎儿为3.5 %;成熟儿则占到12 %以上。极低出生体重儿出生后消耗多，处于饥饿状态的存活耐受约在4天以内。肠道在解剖 学上

8、来说胎龄28周已分化，而功能性的小肠蠕动则在胎龄30周才开始，34周左右才有 系统的肠蠕动。卩半乳糖苷酶的活性在胎龄30 34周时尚不充分，卩半乳糖苷酶在极低出生体重儿 出生后给予肠营养后即可活性化。为了这个目的，哪怕少量的母乳，即使不能满足营养的需要量，但为了改善肠道的内 分泌环境，肠道营养确是十分必需的。临床经肠道营养的开始时间，在极低出生体重儿适应宫外环境后，最快也得3 4天 以上。在适应期间由于血流再分配的原因，进入肠道的血流还不充分，肠道蠕动不良会造成 腹部胀气现象。在全身状态不稳定的适应期，状态恶化的时期进行肠道营养，则会加重肠管的缺血状 态，可能会引起坏死性小肠结肠炎。南京儿童医

9、院经肠道营养开始的时间平均为出生后4天，胎龄愈小的新生儿开始肠 道营养的时间更宜适当晩一些。肠道营养开始时的量，依据超未成熟的程度从0.5-1.0ml开始，间隔3小时，1日8 次，以24小时为时间单位，每日增加0.5-lml/次。母乳注入的时间为每次用15 20min， 根据情况亦可以更慢的速度用30-60min内注入。肠道营养以新鲜的母乳（初乳）为好， 根据每日的腹部触诊渐渐加量。下一次注入前必须确认胃内液体的残留量，如有见到腹部可 疑问题发生时，应当立即停止注入母乳，并观察全身情况。极低出生体重新生儿正常生长所必需的能量为90-100KC / kgd。对一些过了过渡期，仍需要长期吸氧的极低

10、出生体重儿，大多数都可能合并慢性肺部 疾病，有必要限制液体为100 ml/kg.d，这种液量减少而造成的能量不足，可通过给予含 中链三酰甘油脂。MCT可被小肠绒毛直接吸收，对胰腺及胆汁排泄功能不良的极低出生体重儿十分有 效。这种MCT脂所提供的热量为8.5KC/ml，投与量应从小量开始，逐惭增量到3ml / kgd为止。静脉营养不仅是为了维持生命从体格及脑的发育来看，对需要充分营养的未成熟儿 进行补充性的经静脉营养是必须的。静脉营养时静脉通道的保持、感染的预防、生理代谢的 维持等对极低出生体重儿均是难题，必须慎重考虑。五、黄疸管理极低出生体重儿需要光照疗法的时间颇长，有时甚至需长达4周左右。其

11、主要原因是 超未成熟儿的无效造血较多，红细胞的平均寿命仅为40天（成熟儿为70天，成人约120 天），非常之短。极低出生体重儿肠肝循环（enterohepatic circulation）回吸收的胆红素增加， 肝脏的葡萄糖醛酸转移酶活性未成熟等，与成熟儿相比其生理性黄疸的发生更为迅速，血清 胆红素的上升更为明显。极低出生体重儿肠道呈持续饥饿状态，中心静脉营养的情况下，肠道的废用使得肠道 粘膜萎缩，肝性毒素hepatoxin容易通过肠道。极低出生体重儿胆汁的分泌与排泄均较低， 处于生理性的胆汁淤积cholestasis状态，饥饿加重了这种淤积，使得极低出生体重儿的结 合胆红素容易上升。为了减轻肠道持续饥饿状态，少量的肠道内营养，即使不能满足营养的需要量，可改 善肠道的内分泌环境，减少肝性毒素hepatoxin通过肠道，减轻胆汁淤积cholestasis状态。六、母婴关系早产的母亲多有一种未能持续妊娠至足月的失败感，在初次母婴会面时，由于同自己 原来理想的孩子（称为理想婴儿综合征，perfect baby syndrome）相距甚远，有一种理想破 碎的感觉。家属初次探视时多数看到自己的孩子处于各种监护仪、人工呼吸器、静滴管等包 围状态下，所受到的打击是可以想象的，故新生儿的外观修饰非常重要，并应争取家属对各 种措施的必要性的理解。