胸腰椎骨折手术方式的选择

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1、胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要内容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：国内外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出 了各自的系统和见解。由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国内外交 流障碍。鉴于短期内还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO 分类仍应是主流的分类方法。 Denis分型 Magerl改良AO分型爆裂骨

2、折Denis分型(1983) A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折 B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤 C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见 D型：轴向应力伴有旋转暴力 E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl 改良 AO 分型(1994) Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分 为3类9组27型，多大55种。主要包括： A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3 :爆裂性。 B类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2:骨性为主的后柱损伤；B3 :由 前经椎间盘的损伤。 C类：旋转

3、性双柱损伤：C1： A类骨折伴旋转；C2： B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切 损伤。手术适应症 Denis等1认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。 Mikles等认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩50%、后凸Cobb 角25。或椎管受压超过40%时需手术治疗。 Shimer等3认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 内进行减压。国内有学者认为对于椎管占位1/2或即使椎管占位1/2但合并有神经症 状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位1/2，无神经症状 者，仅给予复位及内固定即可。载荷分享评分系统(1994)(L

4、oad-Sharing scoring system， LCS) 1994年McCormack等1提出了载荷分享评分系统，根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管 的范围以及后凸畸形程度三方面进行评分，每项13分，共9分。 2000年Parker等提出36分，选择后路；N7分选择前路；N7分伴脊椎移位时，选 择前后路联合McCormack载荷分享评分系统 在CT片矢状面上了解椎体粉碎程度:粉碎程度30%为1分;30% 60%为2分;I60% 为3分。在CT片横断面上了解骨块进入椎管情况：椎管未受侵为1分，骨块移位至少2 mm但 受侵50%为2分，受侵50%为3分。 侧位x线片上观察后凸畸形程度：畸形30

5、为1分，4090为2分，N100为3分。胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS) 1骨折形态后纵韧带复合体的完整体 神经损伤情况2011年SPINE发表Joaquim等2最新研究认为TLICS与AO分型有很强的相关性，TLICS 可作为临床手术方式的参考。手术目的恢复椎管容积解除脊髓压迫 纠正畸形重建脊柱稳定防止迟发神经炎手术入路选择胸腰椎骨折的手术原则是彻底减压，恢复脊柱的正常解剖序列，重建生物力学的稳定性, 减少并发症的发生。手术入路的选择取决于骨折的类型、骨折部位、神经损伤程度

6、、伤后时间及术者对手术 入路的熟悉程度。后路前路前后路联合微创手术后路手术优势后路手术创伤小、出血少、操作容易；早期后路器械固定复位可获前方间接椎管减压；后路椎弓根侧前方减压效果明显；后路短节段固定技术成熟，同时行后外侧融合，可使患者早期活动，减少住院时间，减 少神经损伤的危险。后路内固定器械的发展趋势由简单内置物单纯后柱固定发展为可调整三维内置物三柱固定；由长节段固定发展为短节段固定；由长节段固定融合发展为短节段固定、局部融合以保留更多的活动能力。后路植骨技术椎间植骨经椎管椎体植骨经伤椎椎弓根椎体植骨伤椎次全切除+钛网植骨椎间融合后路手术局限性后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将

7、植骨块顶回椎体内减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险后路撑开没有侧前方撑开直接有效不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性前路手术的优势减压彻底：直接切除突入椎管的致压物融合率高：压应力作用纠正后凸畸形容易：直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列对后柱结构无破坏，有利于脊柱的稳定，符合脊柱生物力学特性。前路支撑更为直接，80%负荷分担概念因疼痛需取出内固定发生率更低前路手术适应症椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意前方致压的迟发性不全瘫 “三柱骨折”是否能采用前路手术 “三柱骨折”采用前路手术的条件

8、 AO分型B型 爆裂骨折Denis分型A-C型 LSC评分大于7分前路手术的注意要点 体位绝对侧卧位，固定确切小心结扎肋间动静脉，腰动静脉处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片去除上下椎体保持骨性终板撑开椎体间隙，避免过度植骨块适度加压，避免侧弯在骼骨块与前纵韧带之间植入碎骨快 选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整侧前方入路胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径胸腰段：胸腹联合入路腰椎：腰膜后途径侧前方入路优点暴露充分，减压彻底不影响脊柱后柱结构减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性侧前方入路缺点创伤较大，出血较多手术复位纠正阶段后凸畸形提供利于神经组织

9、恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：12矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形手术时机不完全脊髓损伤：一周以后进行性加重：急诊合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行手术侧的选择 胸椎：上端：左侧下端：左侧腰椎：左侧选择病变严重侧侧前方内固定 Kaneda Armstrong 89年加拿大 Dumn Kostuik-Harrington Z-plate Centaur Profile MacsTL前后路联合 适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折；暴露复杂、损伤较大、手术时间长；存在术中出血、胸膜及神经损伤等并发症问题。前后路联合手术的顺序先前路支撑固定，再后来减压融合骨折脱位和多个神经根卡压，先

10、后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷融合或非融合？融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性后路长节段内固定+短节融合后路单节段固定+融合后路短节段固定+非融合后路长节段内固定+短节融合所谓长节段固定是指至少固定伤椎上下各两个或以上的椎体，可同时进行后路短节段融 合。优点：比短节段固定更好的骨折畸形矫正及保持1缺点：脊柱多节段运动功能的丧失以及相邻节段的退变后路单节段固定+融合单节段固定是指经椎弓根固定骨折椎和上或下相邻椎的技术，至于是选择上邻椎还是下 邻椎则要根据骨折椎终板损伤情况而定。 Liu等的研究结果显示，后路单节段固定融合技术用于载荷分享评分V 7分的胸腰椎爆 裂骨折能获得较好

11、的功能修复和影像学改善，并最大限度地保留了脊柱节段运动功能， 该技术在特定损伤治疗中的优势，值得关注。后路短节段固定+非融合胸腰椎骨折开放复位，后路短节段固定但不融合，其相关研究的结论则存争议较大. 2009年Dai等1的研究总结了载荷分享评分V6分的Denis B型爆裂骨折，后路短节段 固定自体骨植骨融合与不融合组的影像学结果和功能结果，发现Denis B型爆裂骨折不 需要融合。 2011年Kim等回顾性分析23名43岁下的胸腰椎骨折后认为非融合可矫正后凸畸形， 维持椎体高度及最大限度的恢复脊柱活动度，但有神经损伤张不宜。融合/非融合短节段固定：固定伤椎上下各一节段非融合组为防止断钉在一年后

12、取出内固定融合Vs.非融合后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症骨质疏松患者的手术策略前路策略钛网植骨：自体骨或人工骨填充选用具有角度稳定性的前路内固定系统后路策略椎体增强技术使用椎弓根螺钉并椎板钩固定 下面所述的PVP或PKP技术植骨原则植骨融合技术与内固定技术同样重要融合失败则内固定终将失败结构性移植骨或植入物支撑细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合微创手术 微创经皮椎弓根螺钉内固定术(Foley,2001)3 PVP(Galibert,1987)1 PKP(Berlemann,

13、1994)2微创经皮椎弓根螺钉内固定术(Minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis， MIPPSO)附加伤椎椎弓根螺钉内固定的3椎体6钉内固定后路短节段跨伤椎的2椎体4钉椎弓根螺钉内固定术MIPPSO适应症： T10L2椎体爆裂性骨折伴椎管占位脊髓受压者；T10L2单纯性压缩性骨折；T10L2 骨质疏松性骨折。 AO分型：(1)A型损伤且突入椎管骨块小于椎管矢径1/3,无神经损伤表现；(2)B2. 1 型损伤。MIPPSO禁忌症：伴有多个椎体压缩骨折者；伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折者；有出血倾向的骨折患者； 不能耐受手

14、术者。 AO分型:(1)A型损伤伴神经压迫表现，需要手术减压者；(2)除B2. 1型损伤以外的B 型损伤；(3)C型损伤；(4)陈旧骨折需要手术治疗者。附加伤椎椎弓根螺钉内固定图1,患者女性，42岁，摔伤致L1椎体压缩性骨折，AO分型为A1型，无神经功能损 害a术前X线侧位示L1压缩性骨折，主要累及前中柱;b微小手术切口；c微创经皮Sextant 系统下椎弓根螺钉内固定术后2周X线侧位片显示复位良好；d术后1年X线侧位片显示 内固定位置良好，矫正度无明显丢失。图2,患者女性，18岁，车祸伤致L1椎体压缩性骨折，AO分型为A1型，无神经功能 损害。a术前X线侧位片示L1椎体压缩骨折，主要累及前中

15、柱；b传统开放经椎弓根内固 定术中操作图像；c术后2周X线侧位片示复位良好d术后1年X线侧位片示内固定位置 良好，矫正度无明显丢失。图3,患者女性，52岁，交通伤致T12压缩性骨折（A型）。ac :术前正、侧位X线 片及MRI片；de： Sextent-R固定术后X线正、侧位片显示复位良好；f：术后微创小切口。伤椎置钉的必要性 三点固定，降低了悬挂效应 避免了对正常椎间盘的牵张，有利伤椎形态恢复分散钉杆连接的应力减少了椎体间的位移PVP或PKP手术适应症最佳适应症：具有疼痛症状的原发或继发性的胸腰椎椎体骨质疏松性压缩骨折扩大到：有症状的椎体血管瘤；椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折PVP或PKP手术禁忌症无痛的骨质疏松椎体压缩骨折或椎体骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或全身性感染的存在向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，术前必须对凸出的骨 块或肿瘤进行评估，是否在球囊扩张时会被挤压入椎管病变椎体后壁骨质破坏或不完整者，也是相对禁忌症椎体骨折合并神经损伤成骨性转移性肿瘤者出凝血功能障碍或有出血倾向者严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者