疾病诊断与鉴别诊断

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1、呼吸系统疾病一、急性上呼吸道感染:1. 流行性感冒是流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重，可出现 发热、头痛、咽痛、全身关节痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状较轻。2. 急性传染病早期如麻疹、百日咳、猩红热，流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，需 结合病史流行病资料，病程发展情况，综合分析，动态观察。3. 过敏性鼻炎一般无发热，无脓性鼻分泌物，常持续打喷嚏，鼻发痒，医学教育、网搜 集整理鼻拭子涂片可见嗜酸性粒细胞增多。二、肺炎鉴别诊断：1. 肺结核浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有 反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发

2、热、乏力和 消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰 结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。2. 克雷白杆菌肺多见于年老体弱者，起病急骤，中毒症状重，咳棕色胶冻样痰；严重 者可有檐妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等；X线表现为肺叶实变，其中有蜂窝状透亮 区，叶间隙下坠，痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。3. 肺癌 患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症 状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗 生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做 CT、MRI、纤

3、维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。4. 急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为 肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。三、慢性支气管炎鉴别诊断：1. 支气管哮喘喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突 然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后 可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰 伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例 不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。2. 支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复

4、发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和 多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。3. 肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血 等）。经x线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。4. 肺癌患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生 或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞 性肺炎。医学教，育网|搜集整理以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰 脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。四

5、、支气管哮喘鉴别诊断：1. 喘息性支气管炎好发于14岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘 息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤 然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦 减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。2. 支气管淋巴结核本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。 结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大 淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困 难。3. 支气管扩张

6、症在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼 吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病 史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。4. 呼吸道内异物 有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难， 并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为 主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异 物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体 征表现为双侧明显不同。经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取

7、出异物。5. 心源性哮喘多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见病因有高血压、冠状动脉硬 化、二尖瓣狭窄等，小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦可出 现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咳出大量 稀薄或泡沫样血性痰，肺底可闻细湿罗音，心脏向左扩大，有瓣膜杂音，严重患儿还可出现 奔马律、心律紊乱等，一般不难鉴别。五、肺脓肿鉴别诊断：1. 细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及x线表现上很相似。细菌性肺炎中肺 炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰。胸部x线片示肺叶或段实变 或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。

8、其他有化脓性倾向的葡萄球菌、肺 炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别。2. 空洞性肺结核 发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、 长期咳嗽、咯血等。胸部x线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结 节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆 菌。继发感染时，亦可有多量黄脓痰，应结合过去史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可 确诊。3. 支气管肺癌肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死 液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部x线片示空洞常呈偏心、壁 较厚、内壁凹凸不平，一般无液

9、平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常 见到肺门淋巴结大。通过x线体层摄片、胸部ct扫描、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检 查可确诊。4. 肺囊肿继发感染肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应。患 者常无明显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的x线片相比较，则更易鉴别。心血管系统疾病一、冠心病鉴别诊断：1、心肌炎心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年 来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重， 成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状

10、，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心 前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高， 血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括静养，改进心肌营养、控制心功能不全 与纠正心律失常，防止继发感染等。2、心包炎心包炎可分为急性心包炎、慢性心包炎、缩窄性心包炎，患者可有发热、盗 汗、咳嗽、咽痛，或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者 胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水，肝肿大等症医学教，育网|搜集整理。3、胸膜炎胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。炎症消退后，胸膜可恢复至正常， 或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因

11、引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。 结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛， 似针刺状，检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多， 胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等 全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现。 结核性胸膜炎的治疗主要包括结核药物治疗；加速胸液的吸收，必要时抽液治疗；防止和减 少胸膜增厚和粘连，选用肾上腺皮质激素等。胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎 症。大多为继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部

12、表现。临床上胸膜炎有多种 类型，以结核性胸膜炎最为常见。二、急性心肌梗死鉴别诊断：1. 心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时 间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。2. 急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩 擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。3. 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或 前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电 图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现

13、深S波，III导联有明显Q波（0.03s） 及T波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。4. 主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在 颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽， 血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗 死演变过程。5. 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛， 易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌 酶及心电图特征性变化。三、心绞痛鉴别诊断：1. 胃肠疾患如

14、病人有不典型胸痛症状可造成诊断困难，特别是胃肠症状（如腹胀， 暧气，暧气后稍舒适，腹痛），常被认为是消化不良引起的。消化性溃疡，裂孔疝和胆囊疾 病都可引起与心绞痛相似的症状，或可促使CAD病人发作。食管炎，消化性溃疡，胆囊炎病 人出现非特异性T波和ST段改变已有报道，这使诊断更加复杂。2. 呼吸困难心绞痛可与呼吸困难混淆，部分原因是缺血发作常伴有明显的可逆的左室 充盈压的升高。病人的讲述可不精确，难于确定是心绞痛，呼吸困难或两者并存。轻微用力 反复发生气喘可能表明继发于缺血的左室充盈压上升，伴或不伴有疼痛。3. 无痛性缺血24小时动态心电图监测发现CAD病人没有胸痛而T波和ST段异常的发 生率

15、高得惊人医学教育网收集，/整理（高达70%），无CAD的人们很少发生这种变化。放射 性核素研究证实，在有些人精神紧张期间（如心算）和自发心电图变化期间，有心肌缺血存 在。无痛性缺血和心绞痛可并存，无痛性缺血的预后受CAD的严重性的影响。血管重建可降 低MI或猝死的发生率，从而可改善预后。四、高血压病鉴别诊断：1. 肾血管疾病肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展 性或难治性高血压，舒张压升高明显（常110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音， 血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影， 血浆肾素活性测定，放射性核素肾

16、显像，肾动脉造影等以明确。2. 嗜铬细胞瘤高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。 发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、 上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶 酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助 于作出诊断。3. 原发性醛固酮增多症典型的症状和体征有：轻至中度高血压；多尿尤其夜尿增多、 口渴、尿比重偏低；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并 上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之

17、可能。实 验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低五、肺源性心脏病鉴别诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）常有高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因 素；可有心绞痛或心肌梗死的表现；心脏增大主要表现为左心室肥大，并可有左心衰竭的发 作史；可出现各种心律失常，包括冲动形成异常与冲动传导异常，而且心律失常一旦出现常 持续存在。必须指出，肺心病与冠心病可合并存在。2. 风湿性心瓣膜病 其三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全相鉴别。风湿性心 瓣膜病常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，且二尖瓣、主动脉瓣常有病变。3. 原发性心肌病本病多为全心增大，临床上有充血性心力衰竭的表现，常合并各种类型的 心

18、律失常。六、急性心力衰竭鉴别诊断：1. 心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征， 常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及 心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内布满哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨 茶硷等有效。2、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右 心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远， 无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。七、病毒性心肌炎鉴别诊断：1. 原发性心内膜弹力纤维增生症相似之处为心脏扩大，反复出现心

19、力衰竭，可见心源性 休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累 及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰 竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无 病毒性心肌炎的实验室检查改变。2. 中毒性心肌炎有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、 猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转而逐淅恢复。使用吐根碱、锑剂等可引起心肌炎， 随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。3. 风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎， 环形红斑及皮下小结等

20、。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查 可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增 高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。4. 克山病相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方 性，发病常在某一流行地区，有多发季节（如东北冬春季，西南夏季为多）及年龄物点（如 东北青年妇女，西南2-5岁患儿）。心电图上以ST-T改变，右束支传导阻滞、低电压者为多 见；心律失常心律多变、快变，心率明显增快或减慢为特点。X线检查心脏扩大较显著，搏 动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中

21、附壁血栓脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。八、脑供血不足鉴别诊断：1. 梅尼埃病 又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水 肿，因而内淋巴压力增高，导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致，临床以发作性 眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征，眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走 或站立，闭目静卧可以缓解，常伴有恶心，呕吐，面色苍白和血压下降，每次发作持续数小 时至数天，发作与颈部活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋， 影像学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。2. 脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成（延髓背外侧综合征），临床突发

22、眩晕，恶心， 呕吐，眼球震颤，吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹，共济失调，同侧面部及对侧半身痛， 温觉障碍，Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。3. 前庭神经元炎 急性发作眩晕，呈中度至重度，可有水平性眼球震颤，无耳聋，耳鸣 及神经系统定位体征，前庭功能冷热试验两侧减弱，病程较长，可持续46周。4. 良性发作性位置性眩晕 眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩 晕，恶心，呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续1020s，反复试验可逐渐适应不 再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。八、脑梗塞鉴别诊断：1. 脑出血：有时脑梗死与小

23、量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆。大面积脑梗死的 临床症状可与脑出血类似，在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。头 颅CT/MRI检查均可确诊。2. 脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎、 心房纤颤等。3颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫 等局限性神经功能缺失症状，有时颅内压增高征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗 死混淆，CT/MRI检查不难鉴别。九、头痛鉴别诊断：1. 血管性头痛：如高血压或低血压、未破裂颅内动脉瘤或动静脉畸形、慢性硬膜下血肿 等均可有偏头痛样头痛，部分病例有局限性神经体征

24、，癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、 核磁共振及脑电图可显示病变。2. 脑肿瘤起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及 局灶性神经体征等，可助鉴别。消化系统疾病一、慢性胃炎鉴别诊断：1. 消化性溃疡 部分慢性胃炎健康搜索的症状与消化性溃疡类似，如慢性上腹痛暧气 等，但消化性溃疡的疼痛常具有规律性与周期性的特点。X线钡餐或胃镜检查可资鉴别，但 慢性胃炎常与消化性溃疡同时存在。2. 胃癌 慢性胃炎尤萎缩性胃炎可表现为严重的食欲减退、上腹勘不适贫血等症状所以 应排除胃癌的可能性，鉴别需依靠X线钡餐或胃镜检查。3. 功能性消化不良 功能性消化勘不良与慢性浅表性胃炎的临床表现相

25、似须胃镜检查 鉴别。二、消化性溃疡鉴别诊断：1. 胃癌胃癌早期可酷似胃溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，极易造成误诊。胃镜活检查 可帮助诊断。凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重；或节律性改变， 疼痛加重，食欲不振，应考虑胃癌的可能。应及早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包 块、消瘦、贫血、恶病质，检查大便隐血持续阳性时不难鉴别.X线和胃镜均能确诊。2. 慢性胃炎慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和暧气、反酸等症状。但慢 性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过X线和胃镜检查 可以鉴别。3. 慢性胆囊炎和胆结石疼痛无节律性；主要为右上腹疼痛并常放射

26、及右肩，反复发作 多与进食脂肪有关；应用碱性药物不能缓解；莫菲征阳性；B型超声波可明确诊断。4. 钩虫病钩虫病居于十二指肠，可引起十二指肠炎，甚至黑便，症状可能酷似DU.胃 镜在十二指肠降部可见到钩虫和出血点。凡来自农村或有土壤接触史者，有消化不良和贫血 病史，应常规作粪检寻找钩虫卵，阳性时应作驱钩虫治疗。三、急性胰腺炎鉴别诊断：1、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散， Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并 存。2、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠 鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常

27、等。3、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板 样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高医学教，育网| 搜集整理。4、急性心肌梗塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并 有典型的心电图改变以资鉴别。5、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹 痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭X线显示典型机械性肠 梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。四、急性胆囊炎鉴别诊断：1、急性胆道疾患 胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散， Murphy征阳性，血尿淀粉酶正

28、常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并 存。2、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠 鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。3、消化性溃疡穿孔 有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板 样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高医学教，育网| 搜集整理。4、急性心肌梗塞 可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并 有典型的心电图改变以资鉴别。5、急性肠梗阻 特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹 痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭X线显示典型机械性肠

29、梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。五、急性胃肠炎鉴别诊断：1. 急性胃肠炎夏秋季有不洁饮食史或特殊食物史；急性起病，突然出现恶心、呕吐、 腹痛、腹泻、黄色水样便，如为嗜盐菌感染粪便可呈洗肉水样；实验室检查血常规基本正常， 粪便镜检有少许红、白细胞。可疑食物、呕吐物或大便细菌培养，可分离出致病菌；同桌就 餐者，如同时进食有致病菌的食物，可集体发病，诊断为食物中毒。2. 急性菌痢急性细菌性痢疾的非典型菌痢在临床上与急性肠炎容易混淆。其主要根据： 多见于夏秋季（79月份），发病前1周内患者有不洁饮食史，或与痢疾患者接触史；急性 发作的腹泻，大便每日在3次以上，连续2日以上，粪便可无脓血，可有里急后重

30、感；左下 腹有明显的压痛；连续两次以上粪便镜检，每高倍镜视野有五个以上白细胞；5.粪便培养有 痢疾杆菌生长，或荧光抗体检测痢疾杆菌抗原阳性。六、急性阑尾炎鉴别诊断：1. 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误 诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部 体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X 线，可明确诊断。2. 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结 广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病 伴有高烧，腹痛

31、压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3. 局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年 人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现 腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛， 有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。4. 右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性 阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后 有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液

32、，子 宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。5. 卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部 的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻 度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。6. 急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管 炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的 转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫 两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。7. 溃疡病急

33、性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右骼窝， 引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食 的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部 透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。8. 急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史， 伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性， 甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示肿囊大和结石声影。9. 右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。 但

34、输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。 腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿 常规有大量红细胞。泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎鉴别诊断：1. 慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染 后，前驱期往往较短，12日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可医学教 育网搜集整理能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重 常低或固定低比重尿。2. 急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别；本病在数周内进行性肾功能不全可帮助 鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体

35、肾炎可资鉴别。3. 急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及 尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。4. 膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降（大 于8周），疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。二、慢性肾小球肾炎鉴别诊断：1. 原发性高血压肾损害：呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害鉴 别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，医学教、育网搜集整理临床上远曲小管功 能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压 的其他靶器官并发症。2. 慢性肾盂肾炎：有间歇的尿

36、感发作病史，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有 相应肾盏变形可鉴别。3. 继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癫肾炎等，医学教、育网搜集整理依据相 应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。三、泌尿道感染鉴别诊断：1. 肾结石本病多有典型肾绞痛、血尿；尿常规检查以红细胞为主；肾脏超声、静脉肾 盂造影可发现结石影而明确诊断。2. 肾结核本病由结核杆菌引起尿路感染，症状、体征、尿改变可与慢性肾盂肾炎相似； 本病多有肾外结核及结核中毒症状，有明显而持久的尿路刺激症状;尿沉渣可找到抗酸杆菌， 尿培养结核杆菌阳性可鉴别；静脉肾盂造影见虫蚀样缺损。3. 慢性肾炎可有急性肾炎史；水肿及蛋白尿较多，

37、血浆白蛋白明显降低；尿培养阴性； 肾脏X线检查显示两侧肾脏同样缩小。4. 急腹症尿路症状不典型；仅有发热、腹痛；腰痛者应与急性胆囊炎、胰腺炎、腹膜 炎、阑尾炎等鉴别。四、前列腺炎鉴别诊断：1. 前列腺结石：指发生在前列腺腺泡内和腺管内的结石。与前列腺慢性炎症，前列腺液 潴留，腺管狭窄，代谢紊乱等因素有关。无机盐如草酸钙、磷酸钙、磷酸镁等沉积在前列腺 腺泡内的淀粉样体，上皮细胞和炎性渗出物上形成结石，患者可表现有慢性前列腺炎的各类 症状，但直肠指诊检查可扪及前列腺有结石摩擦感，骨盆X线在耻骨联合区一侧有阳性结 石影，超声波检查可在前列腺结石部位出现强光带，并有声影。2. 前列腺结核：症状与慢性前

38、列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病灶的病 史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠状硬结，前列腺液 结核杆菌直接涂片或PCR检测有结核菌。3. 前列腺癌：晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、 食欲不振等明显全身症状，直肠指诊前列腺有坚硬如石的肿块，表面高低不平，血清前列腺 特异抗原及前列腺酸性磷酸酶增高。前列腺穿刺活检可发现癌细胞，超声波检查可见腺体增 大，边界回声不整齐或有缺损，内部光点不均匀，癌肿部位有较亮光点或光团。CT检查可 见前列腺形态不对称，若肿瘤向包膜外浸润，可见精囊和膀胱后壁的组织间隙消失。CT可 确定前列腺癌的浸

39、润程度。内分泌系统疾病一、糖尿病鉴别诊断：1. 肢端肥大症因生长激素分泌过多，拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱，可出现垂体性 糖尿病症状，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。应与原发性糖尿病鉴别， 典型肢端肥大症症状常有助于诊断。因为肢端肥大症的治疗效果不很理想，所以糖代谢恢复 正常的机会亦较少。2. 甲状腺机能亢进症甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。此外，甲状 腺素能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，抑制胰岛素的分泌，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用 和氧化增加，肠道对糖类的吸收加速，加重了胰岛的负担而诱发糖尿病。3. 肥胖症：肥胖者因体内肥大的脂肪细胞，使单位面积脂肪细胞膜上的胰岛

40、素受体数目 相对减少，对胰岛素的亲和力降低和不敏感，故对胰岛素的需要量增加。久之，导致胰岛B -细胞功能下降，而致糖耐量减低。4. 急性应激状态：当患者感染、外伤、手术、急性心肌梗死、脑血管病等应激情况下，易引 起体内肾上腺皮质激素分泌增多，可引起一时性高血糖或糖耐量降低，待应激因素消除后， 血糖可以恢复正常。若高血糖或糖耐量异常持续时间较久者，则应考虑为糖尿病。二、甲状腺功能亢进症鉴别诊断：1. 结节性甲状腺肿伴甲亢：也叫继发性甲亢，较少见，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结 节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。B超、核素扫描均可见甲状腺结节。2. 高功能腺瘤：较少见，腺体内出现

41、单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲 状腺组织呈萎缩性改变。B超可见甲状腺结节，核素扫描见热结节。三、痛风鉴别诊断1. 类风湿性关节炎：发生在青中年的女性，远端小关节有对称性的关节畸形。通过类风 湿因子检查可以确诊。2. 假性痛风：老年人多见，膝关节最常受累，关节滑囊液检查有焦磷酸钙结晶或磷灰石， X线软骨呈线状钙化或关节旁钙化。3. 化脓性关节炎和外伤性关节炎：可以通过详细的病史询问，体格检查，关节滑液的检查 就可确诊。骨关节疾病一、风湿性关节炎鉴别诊断：1. 强直性脊椎炎以往认为是类关节炎风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。强 直性脊炎的特点有：绝大多数为男性发病；发病年龄多

42、在15 30岁。与遗传基因有关，同 一家族有较高发病率，HLAB27阳性达9095%；血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少 见；主要侵犯骶骼关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化， 脊柱呈竹节状；手和足关节极少发病；如四肢关节发病，半数以上为非对称性。属良性自限 性疾病。2. 感染性关节炎有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球 菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病 人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节。如髋关节和 膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改

43、变。涂片或培养可找到 细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。 另一为感染性变态反应性关节炎；在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色 葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎 及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经12 周自愈。3. 结核性关节炎 为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及痿管形 成。另一类型为结核变态反应性关节炎。好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期关节 有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关，可

44、有 结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。4. 系统性红斑狼疮本病多见于青年女性，面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏 器损害，雷诺氏现象常见，而皮下结节罕见，血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞。本病的关 节表现，与类关节炎风湿性关节炎相似。5. 痛风 痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类关节炎风湿性关节炎相混 淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作 时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触，同尿酸血症，尿酸结晶 沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。血清尿 酸常在357

45、 umol (6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。二、腰椎间盘突出症鉴别诊断：1. 腰椎结核腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直， 血沉增快，下腹部可触及冷脓肿X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。2. 马尾神经瘤以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、 下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加重， 夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。 脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。3. 椎弓峡部裂和脊柱滑脱腰痛常伴有坐骨

46、神经痛，多数发生在L45，椎弓峡部裂在 斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶 样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。4. 强直性脊柱炎中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶骼关节疼痛，脊柱强直，各方向 活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶骼 关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。5. 梨状肌综合征患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加 重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者 可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关

47、节内收内旋活动时 疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局 部封闭后疼痛会消失。三、颈椎病鉴别诊断：1. 肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节 外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发 病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病 程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功 能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。2. 腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加(腱鞘炎和肌腱炎最常见)，导致腕管内压力 增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根 型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查 有明显区别。