职业病诊断与鉴定相关文书

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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!省卫生厅关于贯彻落实江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法的通知各市卫生局，昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生局，厅各直属单位 国家卫生计生委，各市疾病预防控制中心，省卫生监督协会食卫处承明华省卫生厅关于贯彻落实江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法的通知苏卫监督201333号各市卫生局，昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生局，厅各直属单位：江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法（以下简称办法）已于2013年9月9日颁布，并于今年10月10日起实施。现就贯彻落实办法，进一步做好我省职业病诊断与鉴定工作通知如下：一、全面了解，充分认识贯彻落实办法的重要意义职业病防治工作关系到经

2、济发展和社会稳定，关系到劳动者生命安全和健康权益。办法认真贯彻新修订的职业病防治法和职业病诊断与鉴定管理办法有关要求，简化了职业病诊断与鉴定工作程序，扩大了劳动者选择职业病诊断机构的范围，完善了部门协调配合机制，更加有利于劳动者进行职业病诊断与鉴定。各地要充分认识到贯彻落实办法的重要性，积极组织辖区内职业健康检查机构、职业病诊断机构、鉴定办事机构、卫生监督机构和医疗卫生机构认真学习，准确把握职业病诊断、鉴定工作的各项规定和要求，确保本地区的职业病诊断、鉴定工作的科学、公正、及时和便民。同时，要向公众、用人单位和劳动者积极宣传职业病防治法、职业病诊断与鉴定管理办法和办法，为办法的贯彻实施营造良好

3、的舆论氛围和社会环境。职业病诊断与鉴定是兼具政策性和技术性的职业卫生服务工作。各级医疗卫生机构是接诊职业病患者的第一道关口，各地要督促各医疗卫生机构切实认识此项工作的特殊性，有效掌握职业病诊断工作的政策规定，一方面要帮助劳动者及时发现职业病隐患并作有效处理；另一方面要进一步规范职业病诊断和报告，指导存在职业病隐患的就诊者按办法第五条要求到有职业病诊断资质的医疗卫生机构就诊，指导对职业病诊断结论有异议的劳动者或用人单位按办法第二十七条提起职业病鉴定的申请。二、规范管理，切实提高职业病诊断与鉴定工作质量各地卫生行政部门要加强与当地安全生产监管、人力资源和社会保障等部门的沟通与协调，根据职业病防治法

4、建立健全职业病诊断、鉴定过程中涉及到的劳动人事争议仲裁、督促用人单位落实职业病诊断与鉴定自身责任、维护劳动者权益等部门协作机制，各职业病诊断、鉴定机构要按规定要求积极支持配合有关部门的工作。根据各地推荐，我厅成立的江苏省职业病诊断与鉴定技术指导委员会（见附件1），将加强对全省职业病诊断与鉴定工作的技术指导作用。近期，省卫生厅将组织对办法进行宣传贯彻，委托省疾病预防控制中心承担全省职业病诊断、鉴定专家库成员的培训和考核，委托省卫生监督协会组织对职业健康检查机构的宣贯培训。各地职业病诊断、鉴定办事机构要牢固树立法律意识、责任意识和服务意识，结合卫生系统“三好一满意”活动，按照办法要求进一步规范职业

5、病诊断与鉴定管理，梳理和完善工作程序，公开办事程序和要求，强化规范管理，依法开展职业病诊断与鉴定工作。有资质的职业病诊断机构要及时接诊要求职业病诊断的劳动者，依照法规标准要求提供职业病诊断服务。职业病鉴定办事机构要依法履行职责，规范工作流程，按规定受理职业病鉴定申请，严格执行国家和省明确的各项工作制度，积极协调当事各方，认真组织开展职业病鉴定工作。各地要从进一步提高职业病诊断与鉴定工作质量的角度，组织开展形式多样的宣贯和培训工作，确保从事职业卫生健康体检、职业病诊断与鉴定岗位的工作人员全面掌握职业病防治法律和办法的各项要求，要将职业病诊断与鉴定的法规政策知识作为医务人员“三基”培训基本内容，并

6、纳入全科医师和住院医师规范化培训教学和继续教育。 三、结合实际，进一步加强职业病诊断与鉴定能力建设近年来，省卫生厅根据卫生部关于进一步加强职业病诊断与鉴定管理工作的通知(卫监督发200982号)、卫生部关于切实履行职责 进一步加强职业病防治工作的通知(卫监督发201120号)等，先后就加强全省职业病防治、规划职业病诊断机构建设和强化职业卫生服务机构审批管理等工作作出部署。全省各地认真贯彻落实，职业卫生服务能力显著提升。但是，各地职业卫生服务机构的建设和管理仍存在地区不平衡、能力不均衡、项目不匹配等问题，各地要以党的群众路线教育实践活动为指导，以贯彻落实办法为契机，以维护劳动者健康权益为出发点，

7、充分利用现有医疗卫生资源，在机构设置、设施配备、人才培养和技术贮备等方面加大投入、统筹规划，加强职业卫生服务机构、特别是职业病诊断机构的能力建设，以满足日益增长的职业卫生服务的社会需求。根据国家和我省职业卫生服务机构规划要求，各地要进一步加强本地区的职业病诊断机构的建设，到2015年底前，各设区的市在全市范围内设立的职业病诊断机构必须具备所有类别的职业病诊断资质和能力，职业病危害严重的县（市、区）也应设置与有关职业病危害种类相适应的职业病诊断机构并取得相应资质。职业病诊断机构的能力建设情况将纳入省对各地公共卫生机构建设考核的范围。 四、强化监督，严查职业病诊断鉴定的违法违规行为职业病诊断鉴定涉

8、及到政府公信力和卫生行业形象，受到劳动者和用人单位的广泛关注。各地卫生行政部门要根据职业病防治法、职业病诊断与鉴定管理办法和本办法，制定本地区的职业病诊断、鉴定办事机构年度检查计划，加大对职业病诊断、鉴定办事机构以及医疗机构的法律法规执行、规章制度建立、职责落实和职业病报告等情况的监督检查力度，严肃查处违法违规行为。省卫生监督所负责对全省职业病诊断、鉴定办事机构的监督检查工作。对存在未经批准擅自从事职业病诊断的、超范围从事职业病诊断的、出具虚假证明文件的、未按规定程序开展职业病诊断与鉴定工作等情形的，在依法依规作出行政处罚的同时，还要追究有关单位责任人的责任。为更好地贯彻落实职业病诊断与鉴定管

9、理办法和办法的要求，省卫生厅组织制定了职业病诊断与鉴定相关配套表格格式（见附件2，电子版可在省卫生厅网站主页的资料下载栏下载），现印发给你们，请参照执行。 附件：1、江苏省职业病诊断与鉴定技术指导委员会成员名单2、江苏省职业病诊断与鉴定相关文书 江苏省卫生厅 2013年9月23日 附件1江苏省职业病诊断与鉴定技术指导委员会成员名单主 任： 朱宝立 江苏省疾病预防控制中心副主任： 张恒东 江苏省疾病预防控制中心王金敖 江苏省卫生监督所秘 书： 丁帮梅 江苏省疾病预防控制中心白 莹 江苏省疾病预防控制中心成 员： 朱宝立 江苏省疾病预防控制中心 张恒东 江苏省疾病预防控制中心王金敖 江苏省卫生监督

10、所 余宁乐 江苏省疾病预防控制中心 丁帮梅 江苏省疾病预防控制中心 白 莹 江苏省疾病预防控制中心 张劲松 江苏省人民医院 谢国祥 南京市疾病预防控制中心 宋海燕 南京市职业病防治院 秦 宏 无锡市疾病预防控制中心 缪荣明 无锡市职业病防治医院 田质光 徐州市职业病医院 许继民 徐州市疾病预防控制中心 吉俊敏 常州市疾病预防控制中心 毛 洁 苏州市疾病预防控制中心 刘 杰 苏州市第五人民医院 张佩武 南通市卫生监督所 谢玖如 连云港市卫生监督所 骆功成 淮安市疾病预防控制中心 徐 锋 盐城市疾病预防控制中心 程金霞 扬州市疾病预防控制中心 姜方平 镇江市疾病预防控制中心 胡金妹 泰州市疾病预防

11、控制中心 周新亚 宿迁市疾病预防控制中心 附件2：江苏省职业病诊断与鉴定相关文书附表1 职业病诊断就诊登记表附表2 关于提供职业病诊断有关材料的函附表3 关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函附表4 职业病诊断/鉴定资料补正通知书附表5 关于对用人单位提交资料确认通知单附表6 申请劳动仲裁建议书附表7 职业病诊断/鉴定中止通知书附表8 职业病诊断/鉴定现场调查表附表9 职业病诊断延期通知书附表10职业病诊断记录附表11诊断医师或专家回避申请书附表12职业病诊断证明书附表13签收通知书附件14签收单附表15职业病鉴定申请书附表16职业病鉴定书附表17关于提供职业病鉴定有关材料的通知书附表18关于

12、提供职业病鉴定有关材料的函附表19关于提请协助开展职业病鉴定有关工作的函附表20职业病鉴定受理通知书附表21职业病鉴定抽取专家通知书附表22职业病鉴定专家抽取记录附表23鉴定专家审阅资料意见反馈书附表24职业病鉴定医学检查通知书附表25职业病鉴定会通知书附表26职业病鉴定会专家通知书附表27职业病鉴定陈述及询问记录附表28职业病鉴定专家讨论记录附表29签收通知书附表30签收单附表1：职业病诊断就诊登记表编号：劳动者姓名性别联系电话身份证号码联系地址邮政编码用人单位单位联系人联系电话单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类尘肺 职业性皮肤病 职业性放射性疾病 职业性眼病 职业中毒 职业

13、性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致职业病 职业性肿瘤 生物因素所致职业病 其他职业病 劳动者职业史（不够填写可附页）起止时间工作单位工种/岗位接触的危害因素名称 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月劳动者提供的资料：劳动关系证明材料；劳动者的身份证复印件；职业病诊断资料 。本人申明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断，本人提供的所有资料是真实的，如有虚假愿承担法律责任。当事人：（签章）日期： 年 月 日代理人姓名 代理当事人劳动者（ ）身份证号码联系电话用人单位（ ）代理人签名： 日期： 年 月 日注：1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。2

14、.委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。3.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。4.提起诊断的职业病种类根据职业病目录随时调整。附表2：关于提供职业病诊断有关材料的函 编号： （用人单位）：你单位 （先生/女士）要求进行职业病诊断，我单位已接受。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病诊断工作需要，请你单位在十个工作日内提供以下资料（打“”部分）： 1.劳动者职业史和职业病危害接触史。 （ ）2.工作场所职业病危害因素检测结果。 （ ） 3.劳动者职业健康检查结果（如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少

15、二张）。 （ ） 4.个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）。( )5.与诊断有关的其他资料（ ）。 （ ）如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。职业病诊断机构地址： ；邮政编码： ；联系人： ；联系电话： ；传真： 。 机构（公章） 年 月 日抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。附表3：关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函 编号： 安全生产监督管理局：贵局辖区内 （单位） （先生/女士）要求进行职业病诊断，我单位已接受，具体见附件1。根据中华人民共和国职业病防

16、治法的规定，因职业病诊断工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“”部分），具体见附件2： 1.督促用人单位提供职业病诊断有关资料。 （ ）2.提供用人单位自 （起始日期）的日常监督检查信息。（ ） 3.请依法组织现场调查，并请及时反馈工作场所职业病危害因素情况。 （ ）4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定。 （ ）5.劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定。 （ ） 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完

17、成相应工作，请函复我单位。附件：1.用人单位提供职业病诊断有关资料复印件。 2.需要提请解决问题的具体内容。职业病诊断机构地址： ；邮政编码： ；联系人： ； 联系电话： ；传真： 。机构（公章） 年 月 日抄送：（用人单位、劳动者）。附表4：职业病诊断/鉴定资料补正通知书 编号：_（用人单位）： 本机构于_年_月_日收到关于_（劳动者）的职业病诊断/鉴定资料，经审核，认为因_，不符合中华人民共和国职业病防治法、职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法相关规定，请在收到本通知书之日起十个工作日内将上述资料一次性予以补正。 无正当理由逾期未按要求补充资料的、视为放弃补充资料，

18、承担不利后果。 特此通知。 机构地址： ；邮政编码： ；联系人： ；联系电话： ；传真： 。 机构(公章)年 月 日附表5：关于对用人单位提交资料确认通知书 编号： （先生/女士）： 年 月 日本机构收到 单位提供的资料如下（打“”者为提供的资料）：1劳动者的职业史和职业病危害因素接触史。 （）2工作场所职业病危害因素检测结果。 （）3其他资料（ ）。（）请你在十个工作日内来本机构对用人单位提供的资料进行确认。无正当理由在规定时间内未来本机构确认的，视同无异议。特此通知。机构地址： ；邮政编码： ；联系人： ；联系电话： ；传真： 。机构（公章）年 月 日注：本通知书一式二份，一份留存，一份交

19、劳动者。附表6：申请劳动仲裁建议书编号： （先生/女士）：根据 年 月 日你对如下资料有异议（打“”者为有异议的资料）：1 无劳动关系证明或双方对劳动关系有异议。 （）2. 劳动者在岗时间。 （）3 劳动者的岗位。 （）4. 劳动者的工种。 （）请你在收到本机构的建议书后，依法向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，并向本机构提交仲裁结果。在此之前职业病诊断/鉴定中止。特此通知。机构（公章）年 月 日抄送：用人单位。注：本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。附表7：职业病诊断/鉴定中止通知书编号： （先生/女士）：由于(打“”部分)：（1）你对用人单位提供的职业

20、病危害因素检测资料等有异议。 ( )（2）用人单位解散/破产而无用人单位提供诊断/鉴定所需资料。 （ ）（3）用人单位未提交职业病诊断/鉴定费用。 （ ）（4）申请方当事人无正当理由，未来鉴定办事机构抽取职业病鉴定专家。 （ ）按照中华人民共和国职业病防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法有关规定（打“”部分）： （1） 本机构已提请用人单位所在地安全生产监督管理局进行调查，在安全生产监督管理局作出调查结论或判定之前，职业病诊断/鉴定中止。 （ ）（2） 用人单位提交职业病诊断/鉴定费用之前，职业病诊断/鉴定中止。 （ ）（3） 申请方当事人抽取职业病鉴定专

21、家之前，职业病鉴定中止。（ ） 特此通知。 机构(公章)年 月 日抄送： 用人单位 。注：本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。附表8：职业病诊断/鉴定现场调查表（第一页） 编号： 调查日期： 。 1、用人单位基本情况单位名称： ， 单位地址： ， 联系人： ， 电话： ，主要产品： 职工人数： ，劳动者同岗位人数： 。2、用人单位概况（由企业提供）3、生产工艺流程图（由企业提供，重点描述劳动者岗位）4、劳动者职业病危害因素接触情况起止时间车间（部门）工段/岗位有害物质名称每周班次每班接触时间备注（第二页）5、劳动者所在车间（或岗位）主要原辅材料、产品使用和生产情况起止时

22、间车间（或岗位）原辅料、产品名称日使用（生产）量全年使用（或产）量备注6.劳动者使用的主要生产设备情况序号设备名称设备规格数量备注7劳动者所在岗位防护设备和个人防护用品情况1） 目前使用的防护设备或设施及运转情况：序号设备名称规格数量运转情况备注2） 个人防护用品使用情况 （防护用品如：安全帽、工作服、安全鞋、防护手套、防尘口罩、护目镜、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等）8. 同岗位劳动者职业健康检查情况调查人员签名：用人单位代表签名：劳动者签名：陪同调查人员签名： 年 月 日附表9：职业病诊断延期通知书编号： 本机构于 年 月 日正式接受 （用人单位/劳动者）关于 （劳动者）的职业病诊断，由于

23、，本次职业病诊断需延期进行，经机构负责人批准，期限延长 日。特此通知。机构(公章)年 月 日注：本通知书一式三份，一份交用人单位，一份交劳动者，一份留存。附表10：职业病诊断讨论记录编号：第 页 共 页被诊断人姓名：诊断事项：参加诊断人员：诊断时间_年_月_日诊断地点： 记录人：一、诊断医师个人意见二、综合分析 三、表决情况四、依据的诊断标准五、诊断结论六、对诊断结论的不同意见签名：注：1.本记录任何一项不够填写，均可附页。 2.本记录由机构留存。附表11：诊断医师/鉴定专家回避申请书 （机构）： 本人因 原因，不符合中华人民共和国职业病防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断

24、与鉴定管理实施办法有关规定，不能参与 （劳动者）的诊断/鉴定工作。特此申请回避。申请人（签名）： 年 月 日附表12：职业病诊断证明书 编号：姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史诊断结论：处理意见： 诊断医师： 诊断机构：（签名） （公章） 年 月 日 年 月 日注：1.如对本诊断结论有异议，可以在接到本证明书三十日内向江苏省 市卫生局申请设区的市级职业病鉴定。 2.诊断为职业病的，必要时可以抄送所在地社保部门和工会组织。附表13：职业病诊断证明书签收通知书 （劳动者/用人单位）：按照中华人民共和国职业病防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法有关规

25、定，本机构对 (劳动者)的职业病诊断工作已经结束，请在收到本通知书之日起五个工作日内来本机构取职业病诊断证明书。当事人对职业病诊断结论有异议的，从签收之日起三十日内，向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。用人单位或委托人取职业病诊断证明书时带单位介绍信（委托协议书）和签收人身份证复印件。劳动者或委托人带签收人身份证复印件和书面委托书。双方当事人如果委托一方收取有关文书，应提供书面委托书和身份证复印件。特此通知。 机构地址： ；联系人： ；联系电话： 。机构(公章)年 月 日 注：本通知书一式三份，一份交用人单位，一份交劳动者，一份留存。附表14：职业病诊断证明书签收单文书编号：发送机构

26、： 发送人（签名）： 签收人（签名）：年 月 日 年 月 日注：注：本签收单一式二份，一份留存，一份交签收人。 附表15：职业病鉴定申请书申请方：劳动者姓名性别出生年月身份证号码劳动者地址邮编电话照片用人单位名称联系人地址电话机构代码邮编申请鉴定事由随附材料 其他需要说明的情况承诺声明如实提供职业病鉴定所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。申请人签字（盖章）：年 月 日注：1.申请市级职业病鉴定当事人应当提交职业病诊断证明书复印件。2.申请省级职业病鉴定时当事人应当提交职业病诊断证明书和职业病鉴定书复印件。附表16：职业病鉴定书 编号：姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史

27、申请鉴定主要理由：鉴定依据：鉴定结论： 职业病诊断鉴定委员会 （公章） 年 月 日注：1.根据中华人民共和国职业病防治法的规定，如对设区的市级职业病鉴定结论有异议，可以在接到职业病鉴定书十五日内向江苏省卫生厅申请省级职业病鉴定。2.省级职业病鉴定结论为最终鉴定。 附表17：关于提供职业病鉴定有关材料的通知书 编号： （诊断/鉴定机构）：本鉴定办事机构已于 年 月 日收到关于 （劳动者）的职业病鉴定申请，根据中华人民共和国职业病防治法和职业病诊断与鉴定管理办法的规定，请在收到本通知书之日起十五日内，向本机构如实提供以下资料，务请协助。 职业病鉴定办事机构地址： ； 邮编： ，联系电话： ，联系人

28、： 。 机构（公章） 年 月 日附：请提供以下有关资料并加盖机构公章： 劳动者职业病诊断资料复印件； 劳动者职业病鉴定资料复印件； 劳动者对用人单位提交诊断资料确认结果； 进行现场调查的，提供现场调查资料和调查结果； 进行劳动仲裁的，提交劳动仲裁结论； 职业病诊断讨论记录； 职业病鉴定专家讨论记录； 与劳动者职业病鉴定有关的其他资料。抄送：（劳动者，用人单位）。附表18 ：关于提供职业病鉴定有关材料的函 编号： （劳动者/用人单位）： （劳动者/用人单位）要求对 （先生/女士）进行职业病鉴定，我单位已接受。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病鉴定工作需要，请在十五日内补充提供以下资料

29、（打“”部分）： 1. 。 （ ）2. 。 （ ） 3. 。 （ ） 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。职业病鉴定办事机构地址： ；邮政编码： ；联系人： ；联系电话： ；传真： 。 机构（公章） 年 月 日抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、另一方当事人）。附表19 ：关于提请协助开展职业病鉴定有关工作的函 编号： 安全生产监督管理局：贵局辖区内 （单位） （先生/女士）要求进行职业病鉴定，我单位已接受，具体见附件1。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病鉴定工作需要，请贵局协助

30、完成以下工作（打“”部分），具体见附件2： 1.督促用人单位补充提供职业病鉴定有关资料。 （ ）2.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定。 （ ）3.因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定。 （ ） 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。职业病鉴定办事机构地址： ；邮政编码： ；联系人： ；联系电话： ；传真： 。 附件1：当事人申请鉴定资料的复印件。 附件2：需要提请协助解决问

31、题的具体内容。机构（公章） 年 月 日抄送：（用人单位、劳动者）。附表20：职业病鉴定受理通知书编号：_： 本机构于_年_月_日收到 （劳动者/用人单位）关于_（劳动者）的职业病鉴定申请书及所附资料，经审核，认为符合中华人民共和国职业病防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法相关规定，决定予以受理。 特此通知。 机构(公章)年 月 日注：本通知书一式三份，一份留存，一份交用人单位，一份交劳动者。附表21： 职业病鉴定抽取专家通知书 编号：_：本鉴定办事机构于_年_月_日受理了_（劳动者/用人单位）提交的关于_（劳动者）的职业病鉴定申请。根据中华人民共和国职业病

32、防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法相关规定，申请人于 年 月 日 时到 抽取职业病鉴定委员会专家。请非申请方出席见证抽取专家的过程，申请人如无法出席，可以书面委托他人参加。如申请方无正当理由缺席的，视为放弃，鉴定将自行终止。 职业病鉴定办事机构地址：_； 联系人_；联系电话_ 。 机构（公章） 年 月 日 注：本通知书一式三份，一份留存，一份交用人单位，一份交劳动者附表22：职业病鉴定专家抽取记录 编号：根据中华人民共和国职业病防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法相关规定，关于_（劳动者）的职业病鉴定委员会专家人选，

33、在本机构主持下，于_年_月_日，经申请人随机抽取产生。本次职业病诊断鉴定委员会正式委员及候补委员由下列专家（用代码表示）组成。本次抽取专家之前已经双方当事人确认回避情况（请打“”并作说明）：无 有 、 、 。各方随机抽取专家代码记录专业分类抽取专家编号合计职业病临床正式委员候补委员职业卫生现场正式委员候补委员合计表格记录内容，已经申请人和本鉴定办事机构共同核对无误。申请者或委托人（签名）： 鉴定机构经手人（签名）：非申请方当事人（签名）：注：1.鉴定专家组中，职业卫生现场专家1-2名，职业病临床专家占3-5名。2.专家代码即为专家库专家编号。3.本记录由双方当事人核对后签字确认。4本记录由机构

34、留存。附表23：鉴定专家审阅资料意见反馈书编号：被鉴定者姓名： 1.是否需要进行工作场所现场调查？是( ) 否( ) 拟调查内容 。 理由 。2.是否需要临床医学检查？是( ) 否( ) 拟检查项目 。 理由 。3.其它需要补充的资料 。专家签名： 日期：注：如不够填写，可以附页附表24：职业病鉴定医学检查通知书编号： （劳动者）：根据中华人民共和国职业病防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法相关规定，按照本职业病鉴定委员会专家组的要求，请你在收到通知后十五日内，在用人单位代表的陪同下，到 医院做下列项目医学检查，检查结果经双方签字确认后提交本机构。检查费用

35、由用人单位承担。无特殊原因而逾期未完成检查的，视为自动放弃。特此通知。检查项目：1. ；2. ； 3. 。职业病鉴定办事机构地址： ； 联系人_； 联系电话_ 。 机构（公章） 年 月 日抄送：（用人单位）。注：本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。附表25：职业病鉴定会通知书（第一页）编号：_（劳动者/用人单位）：根据中华人民共和国职业病防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法相关相关规定，本机构定于_年_月_日_时，召开 _（劳动者）职业病鉴定会，请准时参加。鉴定会地点：_；地址： ； 联系人： ； 联系电话： 。 机构（公章） 年

36、月 日 注：本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。职业病鉴定会议注意事项（第二页） 1.劳动者携带本人身份证（受委托人请携带委托书和身份证）。2.请用人单位代表携带单位介绍信和委托书准时到会，允许参加鉴定会的被鉴定者及其用人单位双方每一方人数不超过三人。请双方当事人做好陈述意见、回答专家询问的准备。3.请双方当事人准时出席会议，如果无故缺席、拒绝参加或中途退席，视做自动放弃，鉴定会仍按法定程序正常进行。4.双方涉及本次鉴定的任何人不得以任何形式与鉴定专家进行单独沟通，赠予财物或者其他好处。鉴定专家不得收受当事人财物或者其他好处，一经发现，将按照中华人民共和国职业病防治法第

37、八十二条规定，给予警告，没收收受的财物，并处3000元以上5万元以下的罚款，取消其担任职业病诊断鉴定委员会组成人员的资格，从省级卫生行政部门设立的专家库中予以除名。 5.本次鉴定会可以邀请其他部门或机构人员参加。附表26： 职业病鉴定会专家通知书编号： 专家：本职业病诊断鉴定办事机构定于_年_月_日 时在_召开 _（劳动者）的职业病鉴定会，请您准时到会。感谢您对我们工作的支持！鉴定会地址： ； 联系人： ； 联系电话： 。 机构（公章） 年 月 日注：本通知书一式二份，一份留存，一份交专家所在单位。附表27： 职业病鉴定陈述及询问记录编号：第 页 共 页鉴定事项：鉴定主持人：鉴定时间：_年_月_日鉴定地点： 记录人： 一、参加鉴定人员（包括鉴定委员会专家组组成，双方当事人及委托/代理人）：二、双方当事人陈述记录：三、鉴定专家询问记录：四、双方当事人签名：被鉴定者： 用人单位：注：本记录任何一项不够填写，均可附页，附页均要签名。附表28： 职业病鉴定专家讨论记录 编号：第 页 共 页鉴定事项：鉴定主持人：鉴定时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分鉴定地点： 记录人：一、鉴定专家组专家个人意见：二、鉴别诊断：三、综合分析：四、表决情况五、鉴定结论六、鉴定专家对鉴定结论的意见（同意或不同意）及签名：注：1.本记录中任何一项不够填写，均可附页。