呼吸系统疾病慢性肺源性心脏病

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1、1慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)2 定定 义义v简称慢性肺心病简称慢性肺心病(chronic cor pulmonale)v是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和肺组织结构和(或或)功能异常，产生肺血管阻功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或(和和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者并排除先天性心脏病和左心病变引起者3 流行病学流行病学 v常见病常

2、见病 v患病率高患病率高 v地区差异地区差异 v随年龄增高而增加随年龄增高而增加 v吸烟者高吸烟者高 v男女无差异男女无差异 v冬春季节和气候骤变易出现急性发作冬春季节和气候骤变易出现急性发作4病病 因因v1 支气管、肺疾病支气管、肺疾病 COPD最为多见最为多见 v2 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 胸廓或脊椎畸形、胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患神经肌肉疾患 v3 肺血管疾病肺血管疾病 v4 其他其他 5 发病机理和病理发病机理和病理 先决条件：肺组织结构和功能的不可逆性改变先决条件：肺组织结构和功能的不可逆性改变 反复的气道感染、低氧血症反复的气道感染、低氧血症 肺血管阻力增加肺血管阻

3、力增加，肺血管结构重建，肺血管结构重建 肺动脉高压肺动脉高压 右心室肥厚、扩张右心室肥厚、扩张67一、肺动脉高压的形成一、肺动脉高压的形成v1 肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素 v2 肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素 v3 血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭三、其它重要器官的损害三、其它重要器官的损害8(一一)肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素 高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒缺氧缺氧肺血管收缩痉挛肺血管收缩痉挛肺动脉高压肺动脉高压体液因素体液因素收缩血管物质收

4、缩血管物质 扩张血管物质扩张血管物质H+Ca2+内流内流神经因素神经因素9(二二)肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素 COPDCOPD肺小动脉炎肺小动脉炎血管狭窄或闭塞血管狭窄或闭塞肺泡内压肺泡内压毛细血管狭窄毛细血管狭窄/闭塞闭塞肺泡壁破裂肺泡壁破裂毛细血管床减损毛细血管床减损肺血管壁张力肺血管壁张力生长因子生长因子肺肺血血管管重重建建慢性缺氧慢性缺氧肺气肿肺气肿肺肺 血血 管管 解解 剖剖 结结 构构 变变 化化肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺动脉高压肺动脉高压血血管管狭狭窄窄10 (三三)血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 继发性红细胞继发性红细胞血液粘

5、稠度血液粘稠度醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩慢性缺氧慢性缺氧肺动脉压增高肺动脉压增高水钠潴留水钠潴留血容量增多血容量增多11v 二、心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭v 右心病变：右心室肥厚右心病变：右心室肥厚 右心室扩大右心室扩大 右心室功能衰竭右心室功能衰竭 v 左心病变：左心室肥厚左心病变：左心室肥厚 左心衰竭左心衰竭 v三、其他重要器官的损害三、其他重要器官的损害 12临床表现临床表现v发展缓慢发展缓慢 v急性加重期与缓解期交替出现急性加重期与缓解期交替出现 v原有肺、胸疾病的症状和体征原有肺、胸疾病的症状和体征 v肺、心功能衰竭征象肺、心功能衰竭征象 v其他器官损害的征象其他

6、器官损害的征象13一、肺、心功能代偿期一、肺、心功能代偿期v(一一)症状症状 v咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 v气促气促 v活动后可有心悸、呼吸困难活动后可有心悸、呼吸困难 v乏力和劳动耐力下降乏力和劳动耐力下降14v(二二)体征体征 v发绀发绀 v颈静脉充盈：胸腔内压升高颈静脉充盈：胸腔内压升高 v肺气肿体征肺气肿体征 v心脏体征：心音遥远、心脏体征：心音遥远、P2A2、肺动脉、肺动脉高压、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏高压、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动增强搏动增强、肝界下移、肝界下移 v右心肥厚、扩张右心肥厚、扩张15 二、肺、心功能失代偿期二、肺、心功能失代偿期 v(一一)呼吸衰竭呼吸衰竭

7、 v1症状症状 v呼吸困难加重呼吸困难加重 v头痛头痛 v肺性脑病肺性脑病16v2体征体征 v明显发绀明显发绀 v颅内压升高表现：球结膜充血、水肿颅内压升高表现：球结膜充血、水肿、眼、眼底视网膜血管扩张、视乳头水肿底视网膜血管扩张、视乳头水肿 v腱反射减弱或消失、病理反射腱反射减弱或消失、病理反射 v周围血管扩张：皮肤潮红、多汗周围血管扩张：皮肤潮红、多汗17v(二二)右心衰竭右心衰竭 v1症状症状 v气促更明显气促更明显 v心悸心悸 v食欲不振、腹胀、恶心食欲不振、腹胀、恶心 18v2体征体征 v发绀更明显发绀更明显 v颈静脉怒张：静脉压升高颈静脉怒张：静脉压升高 v心率增快、心律失常、剑突

8、下杂音心率增快、心律失常、剑突下杂音 v肝肿大、压痛肝肿大、压痛、肝颈回流征阳性、肝颈回流征阳性 v下肢水肿、腹水下肢水肿、腹水 19 实验室检查实验室检查 v一、一、X线检查线检查 20右下肺动脉干右下肺动脉干增宽增宽肺动脉肺动脉突出突出心尖上凸心尖上凸2122 二、心电图检查二、心电图检查 额面平均电轴额面平均电轴9090 V V1 1R/S1R/S1 重度顺钟向转位（重度顺钟向转位（V V5 5R/S1R/S1）avR R/SavR R/S或或R/Q1R/Q1 R Rv1v1+S+Sv5v51.05mv1.05mv V V1 13 3呈呈QsQs、QrQr、qrqr（需除外心肌梗塞）（需

9、除外心肌梗塞）肺型肺型P P波：波：P P电压电压0.22mv0.22mv；或电压；或电压0.2mv0.2mv，呈尖峰型，结合，呈尖峰型，结合P P电轴电轴 8080；或低；或低电压时电压时P P电压电压1/2R1/2R，呈尖峰型，结合电轴，呈尖峰型，结合电轴+80+802324 三、超声心动图检查三、超声心动图检查 右心室流出道内径右心室流出道内径30mm30mm。右心室内径右心室内径20mm20mm。右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度5mm5mm，或有前壁搏动幅度，或有前壁搏动幅度增强者。增强者。左左/右心室内径比值右心室内径比值21.41.4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。肺动脉瓣曲线

10、出现肺动脉高压征象者。25v 四、血气分析四、血气分析 v低氧血症低氧血症 v高碳酸血症高碳酸血症 v呼吸衰竭时，呼吸衰竭时，PaO260mmHg和和/或或 PaCO2 50mmHg26v 五、血液检查五、血液检查 v血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血粘度及血浆粘度可增加血粘度及血浆粘度可增加 v肝肾功能改变肝肾功能改变 v电解质异常电解质异常 v六、其他六、其他 痰细菌学检查痰细菌学检查27 诊断诊断 v1 病史病史 慢性支气管胸肺疾病或肺血管病变慢性支气管胸肺疾病或肺血管病变 v2 症状症状 v3 体征体征 肺、胸基础疾病的体征（肺、胸基础疾病的体征

11、（COPD）肺动脉高压征肺动脉高压征 右心室增大或右心功能不全右心室增大或右心功能不全 v4 实验室检查实验室检查 右心增大肥厚征象右心增大肥厚征象 28 鉴别诊断鉴别诊断 v一、冠心病一、冠心病 v 典型的心绞痛、心肌梗死病史典型的心绞痛、心肌梗死病史 v 左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂 血症、糖尿病史血症、糖尿病史 v 心电图表现：心电图表现：ST及及T波改变波改变 v 左心室肥厚征象左心室肥厚征象 29v二、风湿性心瓣膜病二、风湿性心瓣膜病 v 风湿性关节炎和心肌炎病史风湿性关节炎和心肌炎病史 v 其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变其他瓣膜如二尖瓣、主动

12、脉瓣病变 v X线、心电图、超声心动图有特殊表现线、心电图、超声心动图有特殊表现v 三、原发性心肌病三、原发性心肌病 v 全心增大全心增大 v 无慢性呼吸道疾病史无慢性呼吸道疾病史 v 无肺动脉高压的无肺动脉高压的x线表现线表现 30 并发症并发症 v 1、肺性脑病、肺性脑病v 2、酸碱失衡及电解质紊乱、酸碱失衡及电解质紊乱 v 3、心律失常、心律失常 v 4、休克、休克 v 5、消化道出血、消化道出血 v 6、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血(DIC)31治疗治疗一、急性加重期一、急性加重期 v（一）（一）积极控制感染积极控制感染 v（二）（二）通畅呼吸道、改善呼吸功能通畅呼吸道、改善呼吸

13、功能 v（三）（三）纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 v（四）（四）控制心力衰竭控制心力衰竭 v（五）（五）积极处理并发症积极处理并发症 32v（一）控制感染（一）控制感染v抗生素的应用抗生素的应用 v经验性用药经验性用药 社区获得性感染：革兰阳性菌社区获得性感染：革兰阳性菌 医院内感染：革兰阴性菌医院内感染：革兰阴性菌 v参考痰菌培养及药敏试验选择参考痰菌培养及药敏试验选择 33v(二二)通畅呼吸道通畅呼吸道v支气管扩张剂支气管扩张剂 v 黏液溶解剂、祛痰剂黏液溶解剂、祛痰剂 v物理方法促进排痰物理方法促进排痰 34v(三三)纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 v鼻导管

14、吸氧或面罩给氧鼻导管吸氧或面罩给氧 v无创机械通气无创机械通气 v建立人工气道、机械通气建立人工气道、机械通气35v(四四)控制心力衰竭控制心力衰竭v主要在控制感染，改善呼吸功能和缺氧，主要在控制感染，改善呼吸功能和缺氧，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，以及合理应纠正酸碱失衡及电解质紊乱，以及合理应用利尿剂，一般不用强心剂而心力衰竭多用利尿剂，一般不用强心剂而心力衰竭多能纠正。能纠正。36v1、利尿药、利尿药 选用作用轻的利尿剂；小剂量；选用作用轻的利尿剂；小剂量；预防低钾低氯性碱中毒、痰液粘稠预防低钾低氯性碱中毒、痰液粘稠v2血管扩张药血管扩张药 减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷；降低心肌耗氧

15、量降低心肌耗氧量；增加心肌收缩力；扩张；增加心肌收缩力；扩张肺动脉的同时也扩张体动脉肺动脉的同时也扩张体动脉 37v3、正性肌力药、正性肌力药 v 剂量宜小剂量宜小v 选用作用快、排泄快的洋地黄类药物选用作用快、排泄快的洋地黄类药物 v 应用指征应用指征 (1)感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭 (2)以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 (3)出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者38(五五)积极处理并发症积极处理并发症 1 控制心律失常控制心律失常 2 纠正酸碱失衡、水电解质紊乱纠正酸碱失衡、水电解质紊乱 3 抗凝治疗抗凝治疗 4 加强护理工作加强护理工作39 二、缓解期二、缓解期 增强患者的免疫功能增强患者的免疫功能 去除诱发因素去除诱发因素 减少或避免急性加重期的发生减少或避免急性加重期的发生 营养疗法营养疗法 40