甲流诊疗指南

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1、甲流诊疗方案第三版发布（二OO九年十月十三日）卫生部新闻办公室为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有交攵地开展医疗救治工作，卫生部 近日对甲型 H1N1 流感诊疗方案（2009 年试行版第二版）进行了修订、完善，研 究制定了甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版本次修订由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头并委托中华医学会组织相关专 家修改完善。新版方案结合了我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，并借鉴世界卫生组织 和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料。方案详细说明了甲型H1N1流感病毒的病原学及流行病学特征。甲型H1N1流感 病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56

2、弋条件下30分钟可杀灭病 毒。人是此病毒主要传染源，无症状感染者也具有传染性，主要通过飞沫经呼吸道传播， 也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。人群对此病毒普遍易感。妊娠期妇女；肥胖者； 5岁以下儿童及65岁以上老年人； 伴有慢性疾病人群和免疫功能低下者较易成为重症病例的高危人群。此类人群出现流感 样症状，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。针对重症病例可能增多的情况，方案对如何加强重症病例的甄别和救治作出了重点 描述。出现以下情况之一者为重症病例：持续高热3天以上；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰， 或胸痛；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；神志改变：反应

3、迟钝、嗜睡、躁动、惊厥 等；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；影像学检查有肺炎征象；肌酸激酶（CK）肌酸 激酶同工酶（CK-MB ）等心肌酶水平迅速增高；原有基础疾病明显加重。方案要求，根据患者病情及当地医疗资源状况，应按照重症优先的原则安排住院治 疗。高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。轻症病例可安 排居家隔离观察与治疗。方案还明确了甲型H1N1流感的治疗策略、抗病毒药物用法用量及中医辨证治疗方 案。甲型 H1N1 流感诊疗方案（2009 年第三版）2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围 内蔓延。世界卫生组织（WHO ）初始将此型流感称为人感染

4、猪流感， 后将其更名为甲型H1N1流感。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1 流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一 种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含 有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研 究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感 是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。一、病原学甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流 感病毒鳳Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球

5、状 直径为80nm-120nm， 有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、 神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称， 直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为136kb，由大小不等的 8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感， 56C条件下30分钟可灭活。二、流行病学（一）传染源。甲型 H1N1 流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前 尚无动物传染人类的证据。（二）传播途径。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接 或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病

6、毒污染的物品亦可 能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。（三）易感人群。人群普遍易感。下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视， 尽早进行甲型 H1N1 流感病毒核酸检测及其他必要检查。1. 妊娠期妇女；2. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血 压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及 内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫 功能低下）、19 岁以下长期服用阿司匹林者；3肥胖者（体重指数40危险度高体重指数在30-39可能是高危因素）；4年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并

7、发症）；5年龄65岁的老年人。三、临床表现和辅助检查潜伏期一般为 1-7 天，多为 1-3 天。（一）临床表现。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、 头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的 上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器 功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。（二）实验室检查。1. 外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2. 血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸 氨基转移酶、

8、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3. 病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR （最好采用real-time RT-PCR ）法检 测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型 H1N1 流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2 ）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3 ）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。（三）胸部影像学检查。合并肺炎时肺内可见片状阴影。四、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是 防控与有效治疗的关键。（一）疑似病例。符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1发病前7

9、天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现 流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1 流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。2发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播 和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。3. 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒 亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学 检查。（二）临床诊断病例。仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未 经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感

10、样症状疾病时，可诊断 为临床诊断病例。甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样 病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。（三）确诊病例。出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和 RT-PCR 方法）；2分离到甲型H1N1流感病毒；3双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升 高。五、重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例：1持续高热3天；2. 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3. 呼吸频率快，呼

11、吸困难，口唇紫绀；4. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6. 影像学检查有肺炎征象；7肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高;8.原有基础疾病明显加重。（二）出现以下情况之一者为危重病例：1. 呼吸衰竭；2. 感染中毒性休克；3. 多脏器功能不全；4. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。七、临床分类处理原则（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1 流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做 甲型 H1N1 流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的

12、房间进行隔离。住院病例可多人同 室。八、住院原则根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施 条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU ）治疗。（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的 前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫 生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。（三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊 治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排 住院诊治。（四）轻症病例可安排居家隔离观察与

13、治疗。九、治疗（一）一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二）抗病毒治疗。硏究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦 (oseltamivir)、扌L那米韦(zanamivir)敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐 药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例， 无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1 流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时 间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳) 。对于较易成为重症 病例的高危人群，一旦出现流感样

14、症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即 可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑 制剂治疗。奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病 例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延 长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足 15kg 者，予 30mg b.i.d.;体重 15-23kg 者，予 45mg b.i.d.;体重 23-40kg 者， 予60mg b.i.d.;体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难 的儿童，可选用奥司他韦混悬液。LL那米韦：用于成人及

15、7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入b.i.d., 疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。3. 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4. 合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者 恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病 1 周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使 用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml （或者根据血浆特异性抗 体滴度调整用量），静脉输

16、入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏 反应。轻症辨证治疗方案1.风热犯卫 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。 舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热基本方药银花15g连翘15g桑叶10g杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法：水煎服，每剂水煎400 毫升，每次口服200 毫升，1 日2 次； 必要时可日服2 剂，每6 小时口服1 次，每次200 毫升。加减：苔厚腻加广藿香、佩兰； 咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香；咽痛重加锦灯笼。常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒 类、

17、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。2.热毒袭肺主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。 舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒基本方药：炙麻黄3g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g 知 母10g 浙贝母10g桔梗15g黄芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，每剂水煎400 毫升，每次口服200 毫升，1 日2次； 必要时可日服2剂，每6小时口服1 次，每次200 毫升。加减：便秘加生大黄；持续高热加青蒿、丹皮。常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清 热类制剂等。重症与危重症辨证治疗方案1.热毒壅肺 主症：高热，咳嗽咯痰、

18、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。舌脉：舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数治法：清热泻肺，解毒散瘀基本方药：炙麻黄5g生石膏（先煎）30g杏仁10g知母10g鱼腥 草15g葶苈子10g金养麦10g黄芩10g 浙贝母10g生大黄10g 丹皮10g青蒿15g煎服法：水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次； 必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：持续高热，神昏谵语加安宫牛黄丸； 抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等； 腹胀便结加枳实、元明粉。 常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。2.气营两燔 主症：高热，口渴，烦躁不安，甚者神昏谵语，咳嗽或咯血，

19、胸闷憋气 气短。舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。 治法：清气凉营基本方药：水牛角30g生地15g赤芍10g银花15g丹参12g连翘15g麦冬10g竹叶6g瓜蒌30g生石膏（先煎）30g栀子12g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次； 必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：便秘加生大黄； 高热肢体抽搐加羚羊角粉。 常用中成药：安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。注：以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。若见休克、多器官功能障碍综合征 或合并其他严重疾病者，在应用西医治疗的同时，根据实际情况随证施治。十、出院标准1.体温正常 3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。2因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病 例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至 相应病房做进一步治疗。