积水潭医院髋臼骨折

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1、髋臼骨折北京积水潭医院 创伤科 吴新宝 国际上从20世纪60年代开始对髋就骨折进行系统的诊断分型研究以及手术治疗，髋臼骨折较其他关节内骨折的治疗水平相对落后。我愿从上世纪九十年代开始首先系统全面地引进国际上先进的髋臼治疗理念。资料总结 1978-1992，我院共收治髋臼骨折患者73人：保守治疗61人 手术治疗12人存在问题o 缺乏统一的分型标准o 影像学资料简单o 手术复位及固定不满意o 治疗不规范o 复位不满意，多根针固定不牢靠o 克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎。o 发展为后脱位发展为后脱位克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎复位不满意，多根针固定不牢靠复位不满意，多根针固定不牢靠克氏针脱

2、入盆腔，严重的创伤性关节炎发展为后脱位复位固定不当固定不牢靠，使头臼关系逐渐失去 完整性而发生骨性关节炎股骨头坏死，创伤性关节炎发生术后发生脱位共对11例患者进行了随访o Merle d.Aubingne和Postel的评分标准o 优：2例 o 良及一般：4例o 差：5例o 髋臼骨折解剖复杂o 诊断分型困难o 手术入路选择o 术中复位固定难高能量损伤，受伤机制复杂伴有关节面压缩的骨折入路选择不正确，导致骨折无法复位固定不恰当术后脱位髋臼的解剖正常髋臼向外下前倾斜 髂骨翼平面和闭孔平面之间的夹角大体接近90度。俯卧位o 从坐骨结节经髋臼后壁，直线向上对着髂骨的臀肌粗隆。o 此线平行于坐骨大切迹下

3、缘，沿此线做内固定是骨质最厚实的部位。仰卧位o 髂前下棘和髋臼顶上缘与骶髂关节上关节面下缘之间的连线夹角约15-30为内外固定提供骨质厚实的部位：o髂骨嵴o 髂骨的骶髂关节处o 髋臼顶部o 后壁o 坐骨结节o 耻骨及耻骨联合o 宽臼是由髂骨坐骨及耻骨三块骨共同组成，称为无名骨或称为髋骨。这三块骨在骨骺闭合之前由“Y”型软骨相连，在骨骺闭合之后，相融合为一体。o 髋骨骨折除对关节面骨折部分进行复位和固定外，对其支撑部分进行复位和固定同样重要。髋臼被包含在一个弓形中这个弓形包括两个臂：o 后柱：髂骨坐骨柱o 前柱：髂骨耻骨柱（两个臂的夹角约为60）后柱（髂骨坐骨柱）由髂骨合坐骨组成，它很厚实，可为

4、内固定提供可靠的支持，他的横截面为一三角形，它有三个面：内侧面 四边体 后侧面 臼的后壁及坐骨结节 前外侧面臼的外侧面前柱（髂骨耻骨柱）o 由髂骨和耻骨组成，从髂嵴前方的顶点到耻骨联合，此柱向前及向内侧凹陷，所形成的弓由腹股沟韧带连接，此柱可分为三部分：o 髂骨部分o 髋臼部分o 耻骨部分髋臼的血运o 髋臼周围有广泛的肌肉附着，并且有众多的血管环，所以其血液供应很丰富。髋臼的血运髋臼的血运髋骨内部结构和负重的关系三组主要骨小梁系统：o 骶骨髋臼o 低估坐骨o 低估耻骨1。骶骨-髋臼2。骶骨-坐骨3。骶骨-耻骨4。髂骨-髋臼髋臼的生物力学髋臼的生物力学o BW：体重o ABD：外展力o JRF：

5、关节压应力o BWxa=ABDxb髋臼的生物力学o 正常单腿站立情况下：o JRF=2.5-2.8xBWo 摆动期：o JRF=0.1-0.5xBW髋臼的生物力学跳跃时：JRF=4.8-5.5xBW无防备跌倒时：JRF=8xBW髋臼的生物力学坐位时：JRF=1.0-1.8xBw半卧位时：JRF=0。8-1。2xBw髋关节接触压力的变化o 行走单腿负重期时：平均压力=3-5Mpao 行走摆动期时：平均压力=0.5Mpa（Hodge等经内置在假体上的仪器进行测量）髋关节接触压力的变化o 从座位站起时对后壁的压力最大 18Mpao 行走时的峰值：5-10Mpa负重与接触面积的关系JRF=0.2-0.

6、3XBW时：o 股骨头仅和前壁及后壁接触JRF=0.5XBW时：o 股骨头开始和髋臼顶接触JRF1。0XBW时：o 股骨头和整个关节面均匀接触病理性生物力学o 股骨头和髋臼关节面之间的接触不完整时，会产生局部压力过大，软骨受到破坏，从而导致创伤性关节炎的发生。病理性生物力学o 由于主要负重区在股骨头和髋臼顶之间，所以它们之间的完整性对于判断预后很重要！病理性生物力学压力集中在局部，从而产生骨性关节炎o 软骨磨损，骨赘形成o 骨赘增大，顶硬化密度高o 关节间隙变窄，临床症状o 囊性变o 骨性融合病理性生物力学o 髋臼骨折后，即使解剖复位并愈合，头臼之间的正常生物力学关系也会丧失（不负重下，头和髋

7、臼顶也会接触）。髋臼骨折的受伤机制髋臼骨折时暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果 暴力从四个部位而来：o 大粗隆o 膝部（屈膝状态）o 足部（伸膝状态）o 骨盆后方受伤是根据髋关节所处的位置和暴力作用的方向而决定骨折类型。如髋关节处于屈或伸内旋或外旋收或展时，暴力从以上四个部位之一而来，所造成的骨折或脱维各不相同。暴力来源于大粗隆：（沿股骨颈轴线传导）髋关节处于外展内收中立位o 内旋 后下部骨折o 外旋 前下部骨折 髋关节处于不同的外展内收位o 内收 高位横断骨折o 外展 地为横断骨折 暴力来源于膝部：（沿股骨干轴线传导）髋关节处于屈曲90度位o 内收 后部骨折，后脱位o 外展 后柱或横断骨

8、折 髋关节处于不同屈曲位o 小于90度 后部骨折o 大于90度 后壁下部骨折暴力来源于足部：伸膝状态）髋关节屈曲：o 主要发生在踩刹车时撞车，易造成后壁上部及横断骨折。髋关节伸直：o 主要发生在高处跌落，髋常外展，易造成横断骨折。暴力来源于腰骶部：o主要发生在站立弯腰（屈髋）位时，重物砸在腰骶部，常常造成后壁骨折。由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型车祸在宽臼骨折的发生中占70 以上。髋臼的影像学离体骨盆的骨性解剖用铅丝标记，然后分别拍摄：骨盆正位髋臼正位髂骨斜位闭孔斜位髋臼影像学包括o X线平片o CT扫描o 三维CT+图像处理X

9、线平片：o 骨盆正位o 患髋正位o 闭孔斜位o 髂骨斜位骨盆正位o放射线球管中心对准耻骨联合骨盆正位观察内容o 少见的双侧髋臼骨折o 骨盆环前方的骨折，骶骨骨折o 闭孔环髋骨翼的骨折o 骨盆环上一处或多处关节脱位患髋正位o 放射线球管中心对准患侧股骨头六个基本放射学标记o 髋臼壁的前缘o 髋臼壁的后缘o 髋臼顶o 泪滴o 髂骨坐骨线o 骨盆入口线（髂耻线）髂骨斜位健侧抬高45，球管中心位于股骨头上方髂骨斜位o 髂骨的后缘o 坐骨棘-后柱o 髋臼的前缘o 髂骨翼闭孔斜位患侧抬高45，球管中心位于股骨头上方闭孔斜位o 髋臼后缘o 骨盆入口线（前柱的基本线）o 闭孔环及其形成此环的骨o 髂骨翼的截面

10、CT诊断o 进一步显示前壁或后壁的骨折块o 确定关节内是否有游离骨块o 可以判断臼缘骨折处是否有压缩o 判断脱位的存在o 显示骶髂关节的情况骶髂关节上方，显示髂骨翼的形状和厚度。显示骶髂关节和髂骨翼 显示骶髂关节和髂骨翼紧贴坐骨大切迹的下方通过前方为髂前下棘的上方，经髋臼顶的上方向后达坐骨大切迹。显示髋臼顶的软骨下骨，前方为髂前下棘此层是对髋臼顶骨折线进行分析的重要层髋臼顶为球形，象一定王冠环形绕在股骨头横断面的周围。髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开。髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开，向后为坐骨棘。后缘在坐骨小切迹处很宽前壁逐渐消失，坐骨支出现。仍可看到后壁，后壁比前壁向下多延

11、伸1cm向前依次为：坐骨耻骨切迹，闭孔环和耻骨上支。最后一层，显示耻坐骨支和耻骨联合A：一个或两个助的骨折B：横断骨折C：外/前 后壁骨折；外/后 前壁骨折三位的CT应用 立体显示髋臼骨折情况整体判断骨折移位程度可将股骨头取出更清楚地展示髋臼骨折线。临床表现髋臼骨折多为高能量损伤，受伤机制比较复杂。仔细询问病史，了解受伤机制全面细致的物理检查，以避免漏诊先抢救生命及其它急症全套X线平片及CT髋关节后脱位o 有典型的后脱位体征o 多见于后壁横断伴后壁骨折o 立即进行闭合复位o 闭合复位失败是急诊手术的适应症髋关节中心型脱位o 五典型体征o 多发生在双柱横断及T形骨折o 股骨头随远骨折端向内移位创

12、伤性休克o 严重创伤o 骨折端大量出血o 颅脑及胸腹部损伤腹膜后血肿o 腹膜后组织松弛，出血易扩散o 常形成出血综合症o 可出现腹肌紧张，麻痹性肠梗阻o 不能盲目性开腹探查术合并损伤1 股骨头损伤o 股骨头骨折o 肉眼可见的软骨磨损凹陷o 微观损伤2 神经损伤o坐骨神经损伤：o 坐骨神经损伤率12.2。如果有后脱位存在，则可达18.3 。所以术前一定要仔细检查并做好记录。o股神经损伤：o 很少发生，可见于前柱骨折。3 血管损伤o股骨头血运损伤o髋臼壁血运损伤o盆腔周围血管损伤4 关节内骨块嵌卡o来源：后壁o机制：原始嵌卡，继发嵌卡o诊断：难复性脱位5 Morel_Lavelle 损伤o 大粗隆

13、处皮肤挫伤或血肿形成o 抽出血肿并加压包扎o 时机成熟在手术6 尿道损伤 髋臼骨折本身不直接损伤尿道，常常是合并骨盆前方的骨折而造成尿道的损伤。7 合并全身多发伤o先抢救生命o防止漏诊o如合并同侧下肢骨折，则先处理下肢。髋臼骨折的治疗保守治疗？手术治疗？1 患者情况o年龄o骨的质量o合并症2 患者情况o稳定性o部位o移位稳定性完整性（关节的对称性）o失去完整性会影响功能 Roew 1961,Steward 1954o半脱位是切开复位的指征失去完整性完整性存在（对称）失去完整性o后壁骨折o闭孔斜位o大于40失去完整性失去完整性部位 通过髋臼顶部的骨折会影响最终功能 Letournel 1964

14、Natta 19861986MattaRoof Arc Angle：o大于45末涉及顶非手术治疗o小于45涉及顶部手术治疗Vharas等根据静态力学研究证实前部髋臼顶 内侧髋臼顶 后部髋臼顶移位 大于3毫米（尤其通过顶部）的骨折会影响最终结果 Matta 1986 CT 扫描可很好地判断移位程度Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S)93例总结：非手术好；手术差！o 低能量损伤50例o 均为无移位或仅内壁有移位的老年患者o 非手术好Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S)高能量损伤43例o 后壁17例 o 涉及顶部26例 非手术 9。Poo r 6 手术

15、 8。Good 8 非手术 10。Poor 10手术 16。Good 13Marvin Tile 220例总结o解剖复位是获得长期良好功能的基础o治疗结果和外科医生的经验有关Matta 认为o有移位的髋臼骨折，通过闭合方法不能达到解剖复位。o移位超过3毫米尤其是通过顶部的骨折，则需切开复位。关节内骨折解剖复位牢固固定早期功能锻炼适应症o 无移位骨折o 有医疗禁忌症o 陈旧的双柱骨折o 伤前有骨关节病o 局部感染保守治疗的方法o 卧床牵引o 被动小心活动o 8周扶拐下地，1012周负重手术治疗适应症o 有移位不稳定的髋臼骨折伤后三周以内手术时机 根据患者的总结情况 各器官功能检查正常 无感染症状

16、（发烧）最佳时机：4-9天 Letournel,matta手术时机o很少急诊手术o合并难复性髋关节后脱位o合并血管损伤手术时机o延迟的手术会使复位困难，并影响最终的结果。Letournel,matta (3 Weeks)术前准备o应用抗生素o清洁灌肠o患肢及皮肤的准备o认真研究影像学片术前准备 不做股骨部骨牵引 绝对避免大粗隆古牵引o 促使腹部切口良好愈合o 腹部造漏口尽可能远离前方入路o 保持造漏清洁o如果决定手术术前准备o 同侧肢体膝部胫骨踝部骨折一期处理，二期再行髋臼骨折的手术。o 同侧股骨颈粗隆间股骨干可同期先于髋臼骨折处理。手术治疗要达到的目的o解剖复位o稳定固定o早期功能锻炼髋臼骨

17、折手术入路的选择对于髋臼骨折：不存在一个适应于所有 骨折类型的理想手术入路正确的手术入路选择o 准确的骨折分型o 仔细的影象学研究o 术者的经验o 皮肤及异位骨化因素骨折类型和手术入路的选择常用髋臼骨折手术入路o Kocher-Langenbeck 入路 （后）o 髂骨腹股沟入路（前）o 髂骨股骨入路（侧）o 扩展的髂骨股骨入路（侧）o 放射状入路o 前后联合入路Letournel-Judet分类分类o 单一骨折单一骨折o 后壁骨折后壁骨折o 后柱骨折后柱骨折o 前壁骨折前壁骨折o 前柱骨折前柱骨折o 横形骨折横形骨折o 复合骨折复合骨折o T形骨折形骨折o 横形伴后壁骨折横形伴后壁骨折o 后

18、柱伴后壁骨折后柱伴后壁骨折o 前方伴后方半横形前方伴后方半横形骨折骨折o 双柱骨折双柱骨折 后壁骨折 后柱骨折 后柱伴后壁骨折Kocher-Langenbeck入路o 前壁骨折o 前柱骨折o 前方伴后方半横形骨折 髂骨腹股沟入路横行骨折o 大部分情况下Kocher-Langenbeck入路o 前方移位大且骨折线高时髂骨腹股沟入路横行伴后壁骨折o 大部分情况下o Kocher-Langenbeck入路o 前方移位大且骨折线高时o 前后联合入路o 扩展的髂骨股骨入路T形骨折o可能是任意一个股入路双柱骨折o 髂骨腹股沟入路o 前后联合入路o 扩展的髂骨股骨入路o 放射状入路1993年3月2000年1

19、0月手术治疗168例髋臼骨折oKocher-Langenbeck入路 103例o髂骨腹股沟入路 32例o扩展的髂骨股骨入路 11例o髂骨股骨入路 4例o前后联合入路 12例o其他入路 6例后入路 Kocher-Langenbeck入路 俯卧位或侧卧为适应于：o 后壁骨折o 后柱骨折o 横断骨折o 横断伴后壁骨折o T形骨折o 术中屈膝至少60以上，以减少对坐骨神经的牵拉。o 如果在普通手术台上，则患肢要包裹好置于台上。显露坐骨神经并加以保护，切断外旋肌群时要保留股方肌的完整，臀大肌附丽点做部分切断可扩大暴露。o 如果数千坐骨神经没有症状，术中也没有粘连则不必游离，注意保护，始终保持膝关节屈曲超

20、过60o 切断梨状肌及外旋短肌群，暴露整个髋臼后壁。o 切断以上肌肉时，均从其腱性部分切断，以便保护肌肉的完整并有利于修复。三把骨撬分别置于：o 坐骨大切迹o 坐骨小切迹o 髂骨翼关闭切口时o 反复冲洗伤口；o 再次检查坐骨神经，以防受压牵拉或摩擦；o 将所有断裂的肌肉原位修复；o 引流管放置在坐骨大切迹处。Kocher-Langenbeck入路注意保护：o 坐骨神经o 旋股内侧动脉o 臀上血管和神经并发症：移位骨化神经损伤血管损伤感染前方入路 髂腹股沟入路 （:Letouernel 1960)o 仰卧位o 适应于：o 前壁骨折o 前驻骨折o 横断骨折o 前方伴后方半横行骨折o 双柱骨折髂腹股

21、沟入路将髂肌整个从髂嵴上剥离暴露第一个窗口：o 整个髂骨翼o 骶髂关节前方髂腹股沟入路游离并切开髂耻梳筋膜，暴露出第二个窗口在暴露过程中，一定要注意髂外与闭孔血管之间的吻合支Corona Mortis髂腹股沟入路Corona MortisCorona Mortiso 髂外与闭孔血管之间的吻合o 部位：据耻骨联合6212mmo 血管直径：2-4mmo Tornetta P,Hochwald N.and Levine R 50例尸体标本解剖发现：存在血管吻合 42例 84 动脉吻合17例 34 （其中10例有静脉伴随59）静脉吻合25例 50 髂腹股沟（前）入路。Corona Mortis：闭孔血

22、管和髂外血管交通支在对8具尸体进行的解剖中，存在动脉吻合5例（62.5）静脉吻合8例（100）髂腹股沟入路拉开髂腰肌和股管后显露出第二个窗口：主要暴露前壁通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况髂腹股沟入路将股管向外拉开第三个窗口：主要显露：耻骨上支和耻骨联合髂腹股沟入路 通过前入路进行复位及固定髂腹股沟（前）入路从前方对后方进行复位和固定的途径髂腹股沟入路 关闭切口时o 检查股动脉的搏动情况o 紧密缝合修补腹股沟韧带o 伤口内最好放置两个引流o 术后用腹带保护髂腹股沟入路o 大腿外侧皮神经o 持股后方血管吻合支（Corona Nortig)o 髂内静脉o 淋巴回流受阻o 血肿形成o 感染

23、o 皮肤坏死o 神经损伤o 腹壁薄弱形成注意保护：合并症：侧方入路 扩展的髂骨股骨入路侧卧位，伸髋屈膝适应症：o 横行伴后壁骨折o 形骨折o 涉及后壁骨折的双柱骨折o 双柱骨折扩展的髂骨股骨入路将臀大肌和阔筋膜张肌从附丽点上剥离，从大粗隆附丽点处切断臀中小肌。外旋肌群的处理同Kocher-Langenbeck入路如果需要暴露前方，则同Ilioinguinal入路显露第一窗扩展的髂骨股骨入路 通过此入路进行复位及固定扩展的髂骨股骨入路注意：o 坐骨神经o 臀上血管神经o 如可能，则不切断股直肌和缝匠肌合并症：o 严重的骨化形成o 感染及血管神经损伤o 髂骨翼前方血供受损前外侧入路 髂骨股骨入路仰

24、卧位适应于：o 高位前柱骨折髂骨股骨入路o 将髂肌剥离，切断缝匠肌止点。o 切断股直肌返折头，显露前柱的上方部分前后联合入路侧卧悬浮体位o Kocher-Langcnbeck+髂腹股沟入路适应于：o 前方伴后方半横行骨折o 双柱骨折o T形骨折o 横断骨折前后同时消毒铺单术中自由变换体位选择前后联合入路的要点o 绝对的漂浮体位o 第一个切口选择 骨折移位严重的一侧o 第一个切口固定时，螺丝钉长度不要影响对侧骨折复位，有时需要将螺丝钉孔先空置，待所有骨折复位都完成后，在统一固定。o 尽量通过一个切口完成所有骨折的复位和固定o 交换体位时要确保术野的无菌o 两个切口同时关闭放射状入路o 侧卧位，伸

25、髋屈膝o Y形，从大粗隆适应于：o 低位横行骨折o 形骨折o 涉及后壁骨折的双柱骨折向后-髂后上棘（同Kocher-Langenbeck)向前-髂前上棘骨折类型是选择手术入路的基础o 术前认真研究放射学影像资料o 做出正确的骨折分型o 在模型骨盆上画出骨折范围不同入路对髋骨所能暴露的范围o 扩展的髂骨股骨入路对前柱的暴露只限于髂耻隆突以上部分。o 髂骨股骨入路只适应于高位前柱骨折。o Kocher-Langenbeck入路通过大粗隆截骨可扩大暴露部分前柱骨折。复位及固定技术o 掌握经前方对后柱进行复位和固定o 掌握经后方对前柱进行复位和固定o 专用的复位及固定器械 大多数情况下可经一个切口 完

26、成两个助的复位及固定！皮肤及异位骨化o 皮肤条件不允许时需考虑其他替代入路o 扩展的髂骨股骨入路异位骨化发生率最高，尽可能避免使用。o 髂腹股沟入路一位骨化率最低，在同等选择条件下，尽可能选择该入路。术者的经验很重要o尸体解剖研究o放射影像学的诊断技术o各入路之间的相互关系o熟练的复位及固定技术复位及固定技术专用手术器械专用手术器械专用手术器械有高位前柱骨折时o从髂骨翼顶点向下进行复位和固定o每一步复位力争解剖o髋臼顶部螺丝钉要注意角度和方向o对四边体要进可能复位和固定 前柱常用复位方法前柱螺丝钉方向掌握螺丝钉复位技术完成复位后o 用拉力螺丝钉暂时固定o 用可氏针暂时固定o 用巾钳暂时固定 取下螺丝钉复位钳后用钢板固定后方螺丝钉方向后方钢板塑形原则 掌握经前方复位 并固定后柱的技术经后方对前方复位固定的技术谢谢！