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1、临床药师在肾病科患者糖皮质激素管理临床药师在肾病科患者糖皮质激素管理中的任务方式和作用效果讨论中的任务方式和作用效果讨论Role of clinical pharmacists in glucocorticoid management of renal patients and its effect evaluation劳海燕劳海燕LAOHAIYAN为何关注糖皮质激素？为何关注糖皮质激素？疾病管理需求及病人教育-担忧副作用、长期服用与依从性糖皮质激素糖皮质激素-中华医学会肾脏病学分会 常见的肾小球疾病、肾小管-间质疾病、继发性肾脏疾病、肾移植排异反响的防治等。剂量、疗程、撤药、评价。1.肾小球
2、疾病肾小球疾病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 微小病变肾病(MCD)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)膜增生性肾小球肾炎(MPGN)IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN)新月体肾炎 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎(LN)系统性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等2.肾小管肾小管-间质疾病间质疾病包括特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等所致小管间质性肾炎、药物引起的小管间质肾炎 3.肾移植排异反应的防治肾移植排异反应的防治专家共识专家共识 To study glucocorticoid management
3、 mode and effect of clinical pharmacy of renal patients,in order to improve medication compliance and promote clinical effectiveness.探求在肾病科患者糖皮质激素管理中的临床药探求在肾病科患者糖皮质激素管理中的临床药学任务方式和作用效果，以提高患者用药依从性学任务方式和作用效果，以提高患者用药依从性,促进临床效益。促进临床效益。Aim 目的目的1.制定糖皮制定糖皮质激素个体质激素个体化用药教育化用药教育任务制度任务制度2.制定糖皮制定糖皮质激素个体质激素个体化用药教
4、育化用药教育规范化的操规范化的操作规程作规程3、制造糖皮质激素用药教育幻灯片、用药手册等规范化资料123糖皮质激素宣教的规范化是什么？糖皮质激素宣教的规范化是什么？糖皮质激素用药宣教糖皮质激素用药宣教任务流程任务流程 Establishment of glucocorticoid-personalized medicine education mode and made a pharmacy intervention,assessment of medication compliance and incidence of adverse reactions.建立糖皮质激素个体化用药教育的任务方
5、式，对患者进建立糖皮质激素个体化用药教育的任务方式，对患者进展药学干涉，评价用药依从性和不良反响发生率。展药学干涉，评价用药依从性和不良反响发生率。Method方方 法法无实施用药教育无实施用药教育根据糖皮质激素个体化用药教根据糖皮质激素个体化用药教育任务方式进展管理，任务内育任务方式进展管理，任务内容包括药学评价、建立药历、容包括药学评价、建立药历、实施集中用药知识宣教和个体实施集中用药知识宣教和个体化用药教育、随访记录等。化用药教育、随访记录等。2019年4-8月年龄14岁、初次运用糖皮质激素、估计服糖皮质激素3个月患者入选本研讨。78名患者纳入研讨，其中69名完成调查。3个月后比较两组患
6、者的用药依从性和不良反响发生率。治疗组治疗组对照组对照组 临床药师对患者每周一次讲课宣教临床药师对患者进展糖皮质激素用药个体化宣教糖皮质激素个性化用药指点糖皮质激素个性化用药指点 病例病例1:24岁女性，膜性肾病岁女性，膜性肾病,治疗首选隔月交替口服治疗首选隔月交替口服/静脉静脉糖皮质激素及口服烷化剂，疗程糖皮质激素及口服烷化剂，疗程6个月。个月。问题：年轻女性，初次运用，关注药物对容貌等身体外观问题：年轻女性，初次运用，关注药物对容貌等身体外观的影响。的影响。宣教要点：激素导致的容貌改动主要是库欣综合征，如向宣教要点：激素导致的容貌改动主要是库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、痤疮、皮肤紫纹、
7、体重添加，还有女心性肥胖、满月脸、痤疮、皮肤紫纹、体重添加，还有女性多毛，但都与剂量相关，小剂量普通不会发生。体重添性多毛，但都与剂量相关，小剂量普通不会发生。体重添加可经过饮食控制来减轻，严重痤疮可外涂药物减轻，停加可经过饮食控制来减轻，严重痤疮可外涂药物减轻，停药后均可恢复。药后均可恢复。1月后随访：依从性好，未发生容貌上的改动。月后随访：依从性好，未发生容貌上的改动。糖皮质激素个性化用药指点糖皮质激素个性化用药指点 病例病例2，18岁男性，肾病综合征岁男性，肾病综合征MCD，足量激素，足量激素,2周后病周后病情缓解，自行将减量，情缓解，自行将减量，8周后完全停药。停药周后完全停药。停药1
8、月余复发，月余复发，并伴发疱疹样皮炎。入院后予甲泼尼龙静滴并伴发疱疹样皮炎。入院后予甲泼尼龙静滴10天后好转，天后好转，改口服泼尼松。已有皮肤紫纹、脾气暴躁。改口服泼尼松。已有皮肤紫纹、脾气暴躁。问题：既往效好，减量速过快，停药后复发；剂量大问题：既往效好，减量速过快，停药后复发；剂量大，依从性差；青少年患者，家属担忧尤其害怕影响生长，依从性差；青少年患者，家属担忧尤其害怕影响生长发育。发育。宣教要点：疗效明确。完全缓解的患者足量激素至少维宣教要点：疗效明确。完全缓解的患者足量激素至少维持持4周，再缓慢减量，疗程周，再缓慢减量，疗程6个月。减量或停药太快易致个月。减量或停药太快易致复发。儿童长
9、期运用能够影响生长发育，对成年人影响复发。儿童长期运用能够影响生长发育，对成年人影响甚微；如皮肤紫纹、性情改动等，停药后可恢复。甚微；如皮肤紫纹、性情改动等，停药后可恢复。2月后门诊随访：病情完全缓解，泼尼松减至月后门诊随访：病情完全缓解，泼尼松减至30mg/d，除，除皮肤紫纹和满月脸外，无明显不良反响。皮肤紫纹和满月脸外，无明显不良反响。糖皮质激素个性化用药指点糖皮质激素个性化用药指点 病例病例3 3，4949岁女性，诊断岁女性，诊断:IgA:IgA肾病；高血压肾病；高血压级。氯沙坦级。氯沙坦治疗治疗6 6个月无效，现泼尼松片个月无效，现泼尼松片4 4个月，肾病没有完全缓解个月，肾病没有完全
10、缓解;新增新增“类固醇性糖尿病，近期睡眠欠佳。类固醇性糖尿病，近期睡眠欠佳。问题：对激素的治疗效果存在疑心；服用激素已发生问题：对激素的治疗效果存在疑心；服用激素已发生明显不良反响。明显不良反响。宣教要点：循证证据：对宣教要点：循证证据：对IgAIgA肾病有效，疗程肾病有效，疗程6 6个月；个月；激素可导致类固醇性糖尿病，或加重糖尿病，也可引起精激素可导致类固醇性糖尿病，或加重糖尿病，也可引起精神病症如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改动。随神病症如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改动。随着肾病的控制，激素的减量，引起的糖尿病和失眠有能够着肾病的控制，激素的减量，引起的糖尿病和失眠有能够减
11、轻甚至治愈。减轻甚至治愈。1 1月后门诊随访：服用泼尼松，间中服用安息药，经饮食月后门诊随访：服用泼尼松，间中服用安息药，经饮食控制后空腹血糖动摇在控制后空腹血糖动摇在6 68mmol/L8mmol/L，餐后血糖普通，餐后血糖普通11mmol/L11mmol/L。项目contents 治疗组（例数）Intervention(n=37)对照组（例数）Control(n=32)性别gender男 Male2320女Female1412年龄(岁)Age(Y)15-45 252146-651211疾病类型Disease肾病综合征Nephrotic syndrome2825狼疮性肾炎Lupus neph
12、ritis64其它 Other33合计37 32表表1 患者根本资料患者根本资料Table 1:Demographic and baseline parameters of Patient 项目contents 治疗组（%）Intervention(n=37)对照组（%）Control(n=32)用药依从性Medication compliance自行减量(Stopped suddenly without a taper not to follow the doctors orders)1（2.7）5（15.6）自行停药(Withdrawal not to follow the doctors
13、 orders)02（6.2）漏服次数超过5次(Forgot medication more than 5 times)03（9.4）服药时间不正确(Medication time is incorrect)05（15.6）不良反应Incidence of adverse drug reactions满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮(Full moon face,central obesity,purple lines,acne)28（75.7）25（78.1）多毛、脱发(Hairy,hair loss)5（13.5）4（12.5）乏力、全身不适(Fatigue,general malaise)
14、1（2.7）1（3.1）失眠、易激惹等精神症状(Insomnia,irritable and other mental symptoms)1（2.7）1（3.1）纳差、胃肠道不适(Gastrointestinal discomfort)4（10.8）4（12.5）高血压(Hypertension)3（8.1）1（3.1）糖耐量减退或类固醇性糖尿病(Impaired glucose tolerance,steroid diabetes)1（2.7）1（3.1）感染(Infection)2（5.4）6（18.8）消化道出血(Gastrointestinal hemorrhage)01（3.1）表表
15、2 两组用药依从性和药物不良反响发生率的比较两组用药依从性和药物不良反响发生率的比较Tab.2 Two groups of medication compliance and incidence of adverse drug reactions(P 0.05 compared to controls)Result 结结 果果 Medication compliance in intervention group improved significantly and lower incidence of side effects,compared with the control group(P0.05).干涉组用药依从性较对照组有明显改善，副作用发生率也低，两组差别有显著性P0.05。Glucocorticoid personalized medicine education is a practical working mode,it can improve medication compliance and reduce the incidence of adverse drug reactions.建立的糖皮质激素个体化用药教育任务方式真实可行，提高了用药依从性，减少了药物不良反响的发生。Conclusion Conclusion 结结 论论
临床药师在肾病科患者糖皮质激素管理中的工作模式与作用效果探讨ppt课件
