急诊医学教学课件：昏迷

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1、昏昏 迷迷内容纲要1.定义2.发病机理3.病因4.临床表现5.诊断和鉴别诊断6.急诊处理一、定义昏迷昏迷（coma）为各种病因导为各种病因导致脑功能严重受损引起意识障碍、致脑功能严重受损引起意识障碍、随意运动丧失，对外界刺激无反随意运动丧失，对外界刺激无反应或出现病态的反射活动。应或出现病态的反射活动。二、发病机理l意识状态的意识状态的正常取决于正常取决于大脑结构与大脑结构与功能的完整功能的完整大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，通过视、听、语言和定向力和情感，通过视、听、语言和 复杂运动等与外界保持紧密联系的能复杂运动等与外界保持紧密联系的能力力

2、脑干上行网状激活系统及投射至双侧脑干上行网状激活系统及投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能正常功能意意识识三、病因（一）颅内疾病（一）颅内疾病1 1.颅内感染性疾病：颅内感染性疾病：2.2.脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网 膜下腔出血膜下腔出血3.3.颅内占位性疾病：颅内占位性疾病：4.4.闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿颅内血肿5.5.颅内压增高综合征颅内压增高综合征:6.6.癫痫癫痫（二）全身性疾病（二）全身性疾病1.各种病因导致的心跳呼吸骤停：各种病因导致的心跳呼

3、吸骤停：2.全身急性感染性疾病：全身急性感染性疾病：流行性出血热、流行性出血热、败血症败血症3.内分泌及代谢障碍性疾病：内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等毒症性脑病等4.水、电解质平衡紊乱：水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒性酸中毒5.中毒性疾病：中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、有机磷、乙醇、药物、药物 6.物理因素所致疾病：物理因素所致疾病：中

4、暑、电击伤、高原病等中暑、电击伤、高原病等四、临床表现觉醒障碍：嗜睡觉醒障碍：嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷意识内容障碍：谵妄状态意识内容障碍：谵妄状态 精神错乱精神错乱 意识混浊意识混浊意识障碍意识障碍 )（一）、觉醒障碍（一）、觉醒障碍嗜睡嗜睡 能唤醒能唤醒,能正确回答能正确回答,刺激停止刺激停止 即入睡。即入睡。昏睡昏睡 强刺激能睁眼强刺激能睁眼,模糊回答模糊回答,很快又入睡。很快又入睡。（一）、觉醒障碍（一）、觉醒障碍浅昏迷浅昏迷 意识丧失意识丧失,浅反射存在浅反射存在,对疼痛等强对疼痛等强 烈烈刺激出现痛苦表情，生命征平稳。刺激出现痛苦表情，生命征

5、平稳。中昏迷中昏迷 意识丧失意识丧失,浅反射减弱浅反射减弱,对强烈刺激的防对强烈刺激的防御反射减弱，生命征不平稳。御反射减弱，生命征不平稳。深昏迷深昏迷 意识丧失意识丧失,全身肌肉松弛，各种反射消失，全身肌肉松弛，各种反射消失，生命征障碍。生命征障碍。（二）、意识内容障碍（二）、意识内容障碍意识混浊意识混浊 注意力涣散注意力涣散 感知迟钝感知迟钝 定向不全定向不全 精神错乱精神错乱 思维错杂思维错杂 胡言乱语胡言乱语 谵妄谵妄 错觉错觉 幻觉幻觉 恐惧恐惧 五、诊断和鉴别诊断诊断思路（四个方面）：诊断思路（四个方面）：1.1.病史收集、体格检查、辅助检病史收集、体格检查、辅助检 查等查等 2.

6、2.昏迷程度的判断昏迷程度的判断 3.3.病因分析病因分析 4.4.鉴别诊断鉴别诊断（一）、收集病史 一般情况一般情况：年龄、性别年龄、性别 既往病史：高血压、糖尿病、慢性既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎、癫痫病史等肝炎、癫痫病史等 当时所处的环境，附近是否有药瓶、当时所处的环境，附近是否有药瓶、注射器；是否有外伤注射器；是否有外伤 季节：炎夏季节：炎夏-中暑中暑l昏迷起病的急缓昏迷起病的急缓l突发：血管源性（脑干卒中、蛛网膜下突发：血管源性（脑干卒中、蛛网膜下 腔出血、心源性）腔出血、心源性）l慢性：颅内肿瘤、脓肿、脑炎、慢性：颅内肿瘤、脓肿、脑炎、慢性硬膜外血肿慢性硬膜外血肿l仅意识模糊

7、或谵妄状态、无局灶性体征：代谢紊仅意识模糊或谵妄状态、无局灶性体征：代谢紊乱或中毒，如糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、巴乱或中毒，如糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、巴比妥类药物中毒比妥类药物中毒 （二）、体格检查1 1、一般体格检查、一般体格检查：皮肤、黏膜：皮肤、黏膜：潮红：高热、潮红：高热、COCO或阿托品中毒或阿托品中毒多汗：低血糖、甲亢危象、有机磷中毒多汗：低血糖、甲亢危象、有机磷中毒黄染：肝昏迷、药物中毒黄染：肝昏迷、药物中毒 苍白：休克、贫血、或低血糖苍白：休克、贫血、或低血糖出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎发绀：缺氧发绀：缺氧体温体温：昏迷伴发热：各种颅内

8、外感染、脑出血昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血 、热射病、热射病昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、冻伤等甲状腺机能减退、冻伤等呼吸呼吸：（：（节律、气味）节律、气味）潮式呼吸：间脑受损潮式呼吸：间脑受损深大、不规则的共济失调呼吸：延髓病变深大、不规则的共济失调呼吸：延髓病变深大呼吸：酸中毒深大呼吸：酸中毒氨味：尿毒症氨味：尿毒症 烂苹果味：酮症酸中毒烂苹果味：酮症酸中毒 大蒜味：有机磷中毒大蒜味：有机磷中毒 肝臭味：肝昏迷肝臭味：肝昏迷 酒味：酒精中毒酒味：酒精中毒脉搏：脉搏：缓慢有力：脑血管疾病或高血压脑病缓慢有力：脑血管疾病或高血压脑病脉搏过

9、缓：房室传导阻滞、心梗脉搏过缓：房室传导阻滞、心梗脉搏过速：休克、心力衰竭、高热、脉搏过速：休克、心力衰竭、高热、甲亢危象甲亢危象微弱无力：感染、失血性休克微弱无力：感染、失血性休克血压：血压：过低：休克、心肌梗死、镇静药中毒过低：休克、心肌梗死、镇静药中毒过高：脑出血、高血压脑病、颅内高压过高：脑出血、高血压脑病、颅内高压头颅外伤体征：头颅外伤体征：眶周瘀斑眶周瘀斑 Battle Battle征征 鼓膜血肿鼓膜血肿 脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液鼻漏或耳漏2、神经系统体检l 脑膜刺激征（脑膜刺激征（+）（颈项强直、（颈项强直、KernigKernig、BrudzinskiBrudzinski征）：见

10、于脑膜炎、蛛网膜下征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血腔和脑出血l 偏瘫、巴宾斯基征（偏瘫、巴宾斯基征（+）：脑血管病、颅）：脑血管病、颅内肿瘤等内肿瘤等（三）、辅助检查 1.1.三大常规：三大常规：血、尿、大便血、尿、大便 2.2.血生化检查：血生化检查：血糖、酮体、电解质、血氨血糖、酮体、电解质、血氨 、肝肾功能（肝肾功能（BunBun、CcrCcr、ALTALT、ASTAST）、胆碱酯酶胆碱酯酶3.3.血气分析血气分析（三）、辅助检查4.4.呕吐物或胃内容物呕吐物或胃内容物5.5.心电图心电图(EKG)(EKG)6.6.线、线、MRMRI I 7.7.脑脊液（脑脊液（CSFCSF）检查）

11、检查脑脊液检查(CSF)l脑脊液压力测定脑脊液压力测定：（：（80-180mmH80-180mmH2 2O)O)l细胞数细胞数(白细胞数）（白细胞数）（106/L）：）：化脑化脑:1000-10000:1000-10000 病毒脑病毒脑:10-1000:10-1000 隐脑隐脑:10-500:10-500 结脑：结脑：50-50050-500脑脊液检查(CSF)l葡萄糖(2.5-4.5mmol/L）（细菌、真菌吃糖，病毒不吃糖）低：化脑、结脑、隐脑 不低：病毒脑脑脊液检查(CSF)l氯化物（氯化物（120-130mmol/L)120-130mmol/L)：低：结脑低：结脑l蛋白质（蛋白质（0.

12、15-0.45g/L)0.15-0.45g/L)：高：化脑、结脑、颅内肿瘤、高：化脑、结脑、颅内肿瘤、脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 正常正常/略高：隐脑略高：隐脑 正常：病毒脑正常：病毒脑（四)、昏迷程度的判断 判断昏迷程度对指导抢救，判断预后有判断昏迷程度对指导抢救，判断预后有重要意义重要意义 格拉斯哥（格拉斯哥（GlasgowGlasgow）计分法简单、实用计分法简单、实用 Glasgow昏迷评定标准：每级记1分，共15分 正常15分 8 分以下为昏迷 最差3分昏迷昏迷局灶性或偏侧体征（局灶性或偏侧体征（+）局灶性或偏侧体征（局灶性或偏侧体征（-）脑膜刺激征（脑膜刺激征（+）脑膜刺激征（脑膜刺激征

13、（-）CTCT、MRIMRI、CSFCSF（+）CTCT、MRIMRI、CSFCSF（-）脑卒中、脑外伤、脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、高血压脑肿瘤、高血压脑病脑病脑膜炎、脑炎、脑膜炎、脑炎、蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血外源性中毒、低血糖外源性中毒、低血糖糖尿病、尿毒症、肝糖尿病、尿毒症、肝性脑病、严重感染、性脑病、严重感染、中暑、痫性发作中暑、痫性发作（五）、（五）、病因诊断病因诊断(六)、鉴别诊断晕厥晕厥：一过性：一过性休克休克:神志淡漠、严重可陷入昏迷状态神志淡漠、严重可陷入昏迷状态癔病癔病:神经官能症神经官能症闭锁综合征闭锁综合征:运动功能基本丧失，只有眼球运运动功能基本丧失，只有眼球运动，

14、感觉和认知能力完全正常，意识清醒动，感觉和认知能力完全正常，意识清醒 植物状态植物状态(睁眼昏迷睁眼昏迷 ):):特殊的意识障碍。特殊的意识障碍。生命体征可稳定，能睁眼，有睡眠生命体征可稳定，能睁眼，有睡眠-觉觉醒周期，对自身及周围缺乏认知，不能醒周期，对自身及周围缺乏认知，不能执行指令。执行指令。脑死亡脑死亡:深度不可逆性昏迷，属生物学死深度不可逆性昏迷，属生物学死亡亡六、急救原则 昏迷是临床上常见的危急症状、死昏迷是临床上常见的危急症状、死亡率很高，使病人转危为安的关键：亡率很高，使病人转危为安的关键：迅迅速、正确的诊断，及时、适当的处理。速、正确的诊断，及时、适当的处理。首先判断是否昏迷

15、及昏迷程度，是首先判断是否昏迷及昏迷程度，是否存在心跳骤停否存在心跳骤停 应边采集病史边抢救，予以生命支应边采集病史边抢救，予以生命支持持 有针对性地行必要而可行的辅助检有针对性地行必要而可行的辅助检查查（一）、院前急救 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：宽衣解带去枕头，头偏一侧清泌物宽衣解带去枕头，头偏一侧清泌物 舌根后坠仰抬颏，开口拉舌保通气舌根后坠仰抬颏，开口拉舌保通气充分供氧：充分供氧：人工呼吸人工呼吸 现场气管插管人工通现场气管插管人工通气气 维持循环功能：维持循环功能：l 大动脉搏动消失，意味着心跳停止应立大动脉搏动消失，意味着心跳停止应立即进行即进行CPRCPRl 建立静脉通道，维

16、持循环功能，除低建立静脉通道，维持循环功能，除低血糖昏迷外，不主张用高渗糖血糖昏迷外，不主张用高渗糖 呼救与转运 现场处理的同时向现场处理的同时向“”呼呼救，救，生命体征相对稳定及时运回医院抢救，生命体征相对稳定及时运回医院抢救，注意搬运体位，选适合的担架。注意搬运体位，选适合的担架。救护车上急救与监护 流动(ICU）持续监护重要生命体征：持续监护重要生命体征：呼吸、血压、心率、末梢血氧饱和呼吸、血压、心率、末梢血氧饱和度（度（SaO2SaO2）、）、微量血糖微量血糖处理各种危象：急性脑血管意外出现颅内高压危象：急性脑血管意外出现颅内高压危象：20%20%甘露醇甘露醇125125 250ml

17、20250ml 20 30 30 分钟静脉快分钟静脉快 速滴注速滴注 速尿速尿20mg iv20mg iv 颅脑外伤按外科处理颅脑外伤按外科处理 低血糖昏迷：低血糖昏迷：5050GS40 GS40 80 ml80 ml iviv 糖尿病高渗性昏迷：补液、给与胰岛素静糖尿病高渗性昏迷：补液、给与胰岛素静 脉滴注、降低血糖。脉滴注、降低血糖。（NS 500NS 500 1000ml iv drip+1000ml iv drip+小剂量小剂量RIRI）二、急诊室救治（原则）原则上应将患者放在监护室，以便观原则上应将患者放在监护室，以便观察和治疗。察和治疗。1 1病因治疗病因治疗 (1)(1)感染性疾

18、病所致意识障碍，应及感染性疾病所致意识障碍，应及时给予抗生素治疗。时给予抗生素治疗。(2)(2)由中毒所致意识障碍，应尽快由中毒所致意识障碍，应尽快排除体内的毒物和给予特异的解毒排除体内的毒物和给予特异的解毒剂剂 (3)(3)糖尿病导致的意识障碍，应纠正酸糖尿病导致的意识障碍，应纠正酸碱紊乱和给予胰岛素治疗碱紊乱和给予胰岛素治疗(4)(4)颅内出血或肿瘤应及时手术。颅内出血或肿瘤应及时手术。2、一般治疗（营养支持治疗）l 注意病人的生命体征和病情变化，留置导注意病人的生命体征和病情变化，留置导尿管和记录尿管和记录24h24h出入量。出入量。l 通过鼻饲或静脉输液，维持机体足够的营通过鼻饲或静脉

19、输液，维持机体足够的营养，包括蛋白质、维生素和热量。保证每日养，包括蛋白质、维生素和热量。保证每日摄入液量不少于摄入液量不少于2000ml2000ml，热量，热量12500J12500J，蛋白，蛋白质质200200300g300g。注意保持水、电解质和酸碱。注意保持水、电解质和酸碱平衡。平衡。3、对症处理1 1）脱水疗法：）脱水疗法：高渗脱水剂：高渗脱水剂：20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml次，次，151530min30min内内滴完，必要时滴完，必要时4 46h6h重复重复1 1次，或与复方甘油注射液次，或与复方甘油注射液500ml500ml次，交替使用。次，交替使用。利尿剂：速尿

20、利尿剂：速尿202040mg40mg加入加入0.9%NS40ml0.9%NS40ml静脉注射，静脉注射，每日每日1 1次或次或2 2次。次。使用激素：地塞米松使用激素：地塞米松202040mg40mg或氢化可的松或氢化可的松100100300mg300mg加入加入5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml静脉滴入。静脉滴入。2 2）控制抽搐，抗癫痫：）控制抽搐，抗癫痫：首选：安定首选：安定10-20mg iv10-20mg iv 复发：复发：1/2h1/2h安定安定10mg10mg再再iviv，维持维持 200mg/200mg/日日 持续状态：鲁米那持续状态：鲁米那0.2 im q6-8

21、h 3d 0.2 im q6-8h 3d 同时口服抗癫痫药。同时口服抗癫痫药。3)3)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。4)4)保护大脑降低代谢，减少脑耗氧和脑保护大脑降低代谢，减少脑耗氧和脑缺氧：高热病人可物理降温，用酒精缺氧：高热病人可物理降温，用酒精擦浴，头置冰袋、冰帽；控制兴奋躁擦浴，头置冰袋、冰帽；控制兴奋躁动等。帮助大脑度过危险期，减少后动等。帮助大脑度过危险期，减少后遗症。遗症。5)5)促进脑细胞代谢药：胞二磷胆碱、促进脑细胞代谢药：胞二磷胆碱、能量合剂、能量合剂、脑活素等。脑活素等。6)6)催醒药物：纳洛酮、醒脑静、安宫催醒药物：纳洛酮、醒脑静、安宫牛黄丸

22、。牛黄丸。急诊几点注意判断有无中毒判断有无中毒酒精中毒病人可能同时有外伤酒精中毒病人可能同时有外伤吗啡类药物中毒，应给予纳络吗啡类药物中毒，应给予纳络酮治疗酮治疗有机磷中毒或有机磷中毒或COCO中毒予针对性中毒予针对性治疗治疗n除低血糖昏迷外，不主张用高渗糖除低血糖昏迷外，不主张用高渗糖n凡是颅内病变伴高颅压原则不腰穿，炎症除凡是颅内病变伴高颅压原则不腰穿，炎症除外外n疑为脑炎、脑膜炎，先脱水，后腰穿，拔针疑为脑炎、脑膜炎，先脱水，后腰穿，拔针芯速度要慢芯速度要慢案例分析 患者女性，患者女性，2323岁因岁因“被发现神志不清被发现神志不清1 1小时小时”于于1919：5050由其父亲送至我院。

23、由其父亲送至我院。(父亲代述父亲代述)因患者与父母关系僵硬，昨日因患者与父母关系僵硬，昨日中午叫患者吃饭没应答，当时没在意。今晚中午叫患者吃饭没应答，当时没在意。今晚1818：0000左右发现患者神志不清，口吐白沫，四肢不停左右发现患者神志不清，口吐白沫，四肢不停抽搐，无二便失禁，无发热、腹泻。抽搐，无二便失禁，无发热、腹泻。既往体健，但喜欢吃药，近来总是怀疑自己既往体健，但喜欢吃药，近来总是怀疑自己有病，睡眠欠佳，发病时床旁未见药盒、酒瓶等。有病，睡眠欠佳，发病时床旁未见药盒、酒瓶等。不嗜烟，否认有毒品接触史，否认外伤史。不嗜烟，否认有毒品接触史，否认外伤史。入院时入院时PEPE：T 37.

24、0 P 124 T 37.0 P 124次次/分分 R 25 R 25次次/分分 Bp Bp 110/70mmHg110/70mmHg 抬入院抬入院 ，发育正常，营养中等，唇无发绀，浅，发育正常，营养中等，唇无发绀，浅昏迷状，昏迷状，呼之不应，皮肤稍湿，口角流涎，双瞳呼之不应，皮肤稍湿，口角流涎，双瞳等大等圆，直径等大等圆，直径2.5mm,2.5mm,光反射迟钝，颈软，双肺光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，呼吸音清，无干湿性罗音，HR124HR124次次/分，律整、分，律整、有力、无杂音。腹平软，未扪及包块，肝脾肋缘下有力、无杂音。腹平软，未扪及包块，肝脾肋缘下未及，肠鸣音正常。颈

25、软，四肢肌张力稍高，未引未及，肠鸣音正常。颈软，四肢肌张力稍高，未引出病理征，脑膜刺激征（出病理征，脑膜刺激征（-）。）。提问：1 1、患者的诊断思路应该如何？、患者的诊断思路应该如何？2 2、目前患者最急需的检查是哪些？、目前患者最急需的检查是哪些？需要做哪些紧急处理？需要做哪些紧急处理？患者的诊断思路应该如何？患者的诊断思路应该如何？A 脑源性脑源性：（：（同样无危险因素），有四肢同样无危险因素），有四肢 肌张力稍高，但无神经系统定位肌张力稍高，但无神经系统定位 体征，不排除颅内病变体征，不排除颅内病变B B 心源性：青年女性，无危险因素，心脏查心源性：青年女性，无危险因素，心脏查 体无异

26、常体无异常 ，基本排除，基本排除，ECGECG常规做常规做C C 感染性：不支持，感染性：不支持，D D 代谢性：低血糖有可能，代谢性：低血糖有可能，E E 中毒性：食物、药物。但目前无证据支持中毒性：食物、药物。但目前无证据支持 目前患者最急需的检查是哪些？需要做哪些紧急处理？检查：三大常规，微量血糖，生化检查、心肌酶检查：三大常规，微量血糖，生化检查、心肌酶学、血气分析、心电图、头颅学、血气分析、心电图、头颅CTCT。紧急处理：紧急处理：1 1、生命监测（、生命监测（R R、P P、SaOSaO2 2 、BPBP、神志、尿量等）、神志、尿量等）吸氧吸氧2 2、开通静脉通路：输液、开通静脉通路：输液NSNS、利尿、脱水、利尿、脱水、3 3、等、等CTCT结果后再进一步治疗。结果后再进一步治疗。小结与重点1.1.昏迷的定义昏迷的定义2.2.昏迷程度的判断（格拉斯哥，昏迷程度的判断（格拉斯哥，GlasgowGlasgow昏迷计分法）昏迷计分法）3.3.昏迷诊断和鉴别诊断思路昏迷诊断和鉴别诊断思路4.4.昏迷的急救处理昏迷的急救处理