流行病学：第四章 队列研究

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1、第四章 队列研究Cohort Study流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 第一节 概述 第二节 队列研究的设计与实施 第三节 队列研究的资料整理与分析 总结 第四节 队列研究的偏倚及其控制 第五节 队列研究的优缺点讲课提纲流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系第一节 概述DiseaseExposureTimeEDCase control studyCohort study分析性研究 Analytic StudyED流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 Roman legion one of 10 divisions of a Roman legion Group of

2、 individuals 具有共同的经历具有共同的经历 随访一定的时间随访一定的时间队列 Cohort一、基本概念流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 Fixed Cohort（固定队列）（固定队列）A group of individuals recruited and enrolled at a uniform point in the natural history of a disease or by some defining event Cohort does not take on new members after it is assembled Examples Su

3、rvivors of Hiroshima bombings Children born to HIV-infected mothers两种类型的队列流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 Open cohort（开放队列或动态队列）（开放队列或动态队列）A group of individuals recruited and enrolled through a mechanism that allows for in and out migration of people Defined by characteristic other than disease,e.g.,geograp

4、hic location,administrative unit Dynamic population ExamplesFramingham Study流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系固定队列固定队列研究开始研究开始研究结束研究结束出现结局出现结局未出现结局未出现结局流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系动态队列动态队列研究开始研究开始研究结束研究结束出现结局出现结局失访失访流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系follow-up period流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系Calculate measure of frequency Cumulative

5、incidence Incidence densityend of follow-up流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系选择选择暴露暴露于及于及非暴露非暴露于某因素的两组人群或不同暴露水于某因素的两组人群或不同暴露水平的多个人群，平的多个人群，随访随访观察一定时间，比较两组人群某种观察一定时间，比较两组人群某种疾病的疾病的结局结局（发病率、死亡率）从而判断该因素与发病（发病率、死亡率）从而判断该因素与发病或死亡有无关联及关联强度的大小。或死亡有无关联及关联强度的大小。队列研究（cohort study）的概念流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系研究对象接触某些因素，或具备某些

6、特征，或处于某种研究对象接触某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些状态，这些因素因素、特征特征或或状态状态即称之为暴露；如，吸烟、即称之为暴露；如，吸烟、性别，婚姻等。性别，婚姻等。暴露（exposure）的概念流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系二、基本原理abcdbaadcc则至少两组的发病率显著不等则至少两组的发病率显著不等如果暴露与疾病存在病因关系如果暴露与疾病存在病因关系Time研究对象对照组暴露组发病未发病发病未发病Cross-sectional study流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系1、属于观察法、属于观察法2、设立对照组、设立对照组3、由因及果、

7、由因及果4、能确证暴露与结局的因果联系、能确证暴露与结局的因果联系特点流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系三、研究目的1、检验病因假设、检验病因假设2、评价预防效果、评价预防效果 人群自然实验（人群自然实验（natural experiment）3、研究疾病自然史、研究疾病自然史4、新药上市后监测、新药上市后监测流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系四、研究类型PastNowFutureEEProspective cohort studyEERetrospective cohort studyEEAmbispective cohort study流行病学与卫生统计学系流行病学与卫

8、生统计学系第二节 队列研究的设计与实施 主要目的：进一步验证现况调查或病例对照研究中已进一步验证现况调查或病例对照研究中已发现的有特异影响、且在统计学上有联系的危险（或保发现的有特异影响、且在统计学上有联系的危险（或保护）因素。护）因素。选择、定义、测量：水平、时间、剂量选择、定义、测量：水平、时间、剂量一、选择并确定研究因素保护因素：保护因素：导致疾病事件增加的暴露因素导致疾病事件增加的暴露因素危险因素：危险因素：导致疾病事件降低的暴露因素导致疾病事件降低的暴露因素流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系二、研究现场和研究人群的确定 研究现场的确定：研究现场的确定：可靠性可行性代表性可靠

9、性可行性代表性 研究人群的确定：研究人群的确定：即即队列的建立队列的建立暴露组暴露组（暴露队列）（暴露队列）非暴露组非暴露组（非暴露队列）（非暴露队列）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系暴露人群的选择From the general population(the advantages&disadvantages?)Framingham Heart study-still confined to over 30 yrs subjects (high risk group)Specific populations British doctors study(1950s)cooperati

10、on,easy to follow up,accuracy on medical informationOccupational exposures Aasbestos workers to study the effects of asbestos Radiologists to study the effects of radiation rare exposures,availability of records,initial and periodic medical examination,easy to follow up(will depend on the specific h

11、ypothesis)流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系非暴露人群的选择Internal comparisons:from the same sample who are not exposed Discrete exposures eg.smoking/no smoking Continuous exposure e.g.cumulative radiation exposureExternal Comparisons:From the general population:healthy worker effect in occupational cohorts From a si

12、milar specific population:radiologists Vs other specialistsMultiple comparisons:External and internal e.g.cancer mortality in uranium workers More than one external parison groups for women using OC“Unexposed”or“Control”group流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系决定因素：1、一般人群（非暴露组的）所研究疾病的发病或死亡率、一般人群（非暴露组的）所研究疾病的发病或死亡

13、率 （P0）。）。P0越接近越接近0.5，样本越小，样本越小 2、暴露组疾病的发病或死亡率（、暴露组疾病的发病或死亡率（P1），或相对危险（），或相对危险（RR）估计值估计值 3、显著性水平：第一类错误概率、显著性水平：第一类错误概率 4、把握度（、把握度（1-）：）：为第二类错误概率为第二类错误概率 5、失访的考虑。增加、失访的考虑。增加10三、样本含量的估计流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系21021100)()2(ppqpqpzqpzNa001pq111pq210ppppq 101pRRp估算公式：人数或人年数流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系NNEE注意事项1、暴露

14、组和对照组的样本比例，一般、暴露组和对照组的样本比例，一般2、在考虑实际样本含量时，要估计可能的、在考虑实际样本含量时，要估计可能的失访失访 率率，为避免在分析阶段无法计算。一般是按，为避免在分析阶段无法计算。一般是按 估计样本含量增加估计样本含量增加10%作为实际样本含量。作为实际样本含量。流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系包括：暴露资料（即基线资料）暴露资料（即基线资料）两组人群特征资料两组人群特征资料 结局资料结局资料四、研究内容和资料的收集暴露的确定:1、基线资料（baseline data）是否暴露？是否暴露？暴露的时间？暴露的时间？暴露的程度？暴露的程度？流行病学与卫生统

15、计学系流行病学与卫生统计学系获取暴露资料的途径有以下几个方面：1）查阅各种常规记录）查阅各种常规记录 2）调查询问）调查询问 3）医学检查）医学检查 4）环境测量）环境测量 2、研究对象人群特征资料流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系3、结局资料收集随访（follow-up）Primary outcome-the main event that will be related to the exposure Secondary outcomes-other events that are of interest and may corroborate the findings of t

16、he main outcome结局（outcome）的定义也叫结果变量，观察终点，简称为结局。是指随访观也叫结果变量，观察终点，简称为结局。是指随访观察中将出现的察中将出现的预期结果事预期结果事 件件，也即研究者希望追踪，也即研究者希望追踪观察的事件。结局就是队列研究观察的自然终点，它观察的事件。结局就是队列研究观察的自然终点，它与观察期的终止不是一个概念。与观察期的终止不是一个概念。流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系确定分母的信息 研究对象是否仍处于观察中研究对象是否仍处于观察中确定分子信息 确定研究人群结局事件的发生确定研究人群结局事件的发生相关资料的收集 有关暴露和混杂因素的资

17、料有关暴露和混杂因素的资料（1）随访的目的流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系（2）随访的方法 多样化，随访工具调查表利用记录或档案利用记录或档案进行特殊安排的随访进行特殊安排的随访环境调查与检测环境调查与检测（3）观察终止、随访期限和时间间隔（4）失访（lost to follow up）的情况流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系1 1、描述性分析描述性分析，描述研究对象的组成、随访的经过、随，描述研究对象的组成、随访的经过、随访时间、结局的发生情况、失访情况等，并对两组的一访时间、结局的发生情况、失访情况等，并对两组的一般情况做均衡性检验。般情况做均衡性检验。2 2、两组两

18、组率的描述、比较率的描述、比较，进行，进行关联强度的分析关联强度的分析计算计算。3 3、根据上述结果和研究中可能存在的偏倚，作出解释。、根据上述结果和研究中可能存在的偏倚，作出解释。第四节 队列研究的资料整理与分析步骤流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系一、队列发病（死亡）率的计算 1、累积发病率（cumulative incidence，CI）定义：某一固定人群在一定时期内某病新发生例数（某一固定人群在一定时期内某病新发生例数（D）与时期开始时总人数（与时期开始时总人数（N）之比）之比 前提：研究人群数量比较多，人口比较稳定，资料整齐研究人群数量比较多，人口比较稳定，资料整齐 公式：

19、CI=发病（或死亡）累积人数发病（或死亡）累积人数/固定人口数，也即固定人口数，也即NDCI 流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 组组别别 发发病病数数 未未发发病病数数 发发病病率率 暴暴露露组组 a b)(baa 非非暴暴露露组组 c d)(dcc 合合计计)(Dca db )/(dcbaD 队列研究累积发病率资料归纳表 流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系2、发病密度（incidence density,ID）前提：队列为一动态人群，人口不稳定，观察人数变动队列为一动态人群，人口不稳定，观察人数变动 较大（失访、迁移、死于它病、中途加入等）较大（失访、迁移、死于它病、中

20、途加入等）公式：ID=发病（或）死亡人数发病（或）死亡人数/观察人时数，也即观察人时数，也即PTDID 流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 组别组别 发病数发病数 观察人年数观察人年数 发病密度发病密度 暴露组暴露组 a a PTPT1 1 a/PTa/PT1 1 非暴露组非暴露组 c c PTPT0 0 c c/PTPT0 0 合计合计 a+c(=D)a+c(=D)PTPT D/PTD/PT 队列研究发病密度归纳表 意义：既说明该人群发生的新病例数，又说明该人群的既说明该人群发生的新病例数，又说明该人群的 大小和发生这些例数所经历的时间，带有大小和发生这些例数所经历的时间，带有瞬时

21、频瞬时频 率率的性质。的性质。流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系人时的概念：Person time，PT 观察人数乘以随访单位时间的积观察人数乘以随访单位时间的积 人时是将人数和时间结合起来考虑的一种度量单位，人时是将人数和时间结合起来考虑的一种度量单位，它它是观察人群中全部个体暴露于研究因素的时间总和是观察人群中全部个体暴露于研究因素的时间总和 时间单位常用年，故又称时间单位常用年，故又称人年数人年数（person-years）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系二、两组率差异的显著性检验 202101ppssppU 2 检验 U 检验 条件是观察样本量大，样本率的频数分布

22、近条件是观察样本量大，样本率的频数分布近 似正态分布似正态分布流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系三、暴露和疾病关联强度指标及计算比较暴露组和对照组之间比较暴露组和对照组之间率的差值率的差值和和比值比值流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系概念：暴露组某病发病率（或死亡率）与非暴露组该病暴露组某病发病率（或死亡率）与非暴露组该病 发病率（或死亡率）之比。是反映暴露因素和疾发病率（或死亡率）之比。是反映暴露因素和疾 病关联强度的一个指标病关联强度的一个指标公式：意义：RR说明暴露组发病（死亡）的危险性是非暴露组说明暴露组发病（死亡）的危险性是非暴露组 的多少倍的多少倍)()(dcc

23、baaIIRRoe 1、相对危险度（relative risk，RR）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 RR 值范围 联系性质和强度 0-0.3 强保护作用 0.4-0.5 中度保护作用 0.6-0.8 弱保护作用 0.9-1.1 无作用 1.2-1.6 轻度危害作用 1.7-2.5 中度危害作用 2.5 强危害作用 (Greenberg,1984)相对危险度判断标准 流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系意义意义 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的

24、1.7倍倍吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR疾病疾病吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者RR肺癌肺癌50.124.6910.7心血管疾病心血管疾病296.75170.321.7（1/10万人年）万人年）代表暴露因素危害强度，具有病因学意义流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 概念：也称也称率差（率差（rate difference,RD）、特异危险度、超）、特异危险度、超 额危险度额危险度。为暴露组的发病（死亡）率与非暴露组。为暴露组的发病（死亡）率与非暴露组 的发病（死亡）率之差的发病（死亡）率之差 意义：AR表示暴露组中完全由暴露因素所致的发病（死表示暴露组中

25、完全由暴露因素所致的发病（死 亡）率。说明暴露的亡）率。说明暴露的生物学效应生物学效应 公式：或 dccbaaIIARoe)1(RRIARo2、归因危险度（attributable risk,AR）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系意义意义 吸烟导致肺癌死亡率增加了吸烟导致肺癌死亡率增加了45.43/10万人年万人年 吸烟导致心血管疾病死亡率增加了吸烟导致心血管疾病死亡率增加了126.43/10万人年万人年吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的AR疾病疾病吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者AR肺癌肺癌50.124.6945.43心血管疾病心血管疾病296.75170.

26、32126.43（1/10万人年）万人年）代表暴露因素危害范围，具有预防与公共卫生学意义流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 概念：又称又称病因分值（病因分值（EFe）。是指暴露人群中发病归是指暴露人群中发病归 因于暴露的成分占全部病因的百分比因于暴露的成分占全部病因的百分比公式：%100)%(eoeIIIARPAR%1001)%(RRRRARPAR3、归因危险度百分比（ARP）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系eI0I0IIeAR流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系概念：是测量人群中由于暴露于某因素导致的发病率或是测量人群中由于暴露于某因素导致的发病率或 死亡率，说

27、明暴露的死亡率，说明暴露的“社会效应社会效应”公式：It 为全人群某病发病（死亡）率为全人群某病发病（死亡）率 Io 为非暴露组的某病发病（死亡）率为非暴露组的某病发病（死亡）率otIIPAR4、人群归因危险度（population attributable risk，PAR）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系概念：是人群中因暴露于某因素所致的发病（死亡）占是人群中因暴露于某因素所致的发病（死亡）占 人群发病（死亡）的百分比，也即说明消除该因人群发病（死亡）的百分比，也即说明消除该因 素后产生预防该病的效果占多大比重，具有素后产生预防该病的效果占多大比重，具有公共公共 卫生学意义卫生

28、学意义，说明暴露的，说明暴露的社会效应社会效应 公式：%100%totIIIPAR%1001)1()1(%RRPeRRPePAR5、人群归因危险度百分比（PAR%或PARP）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系tI0I0IItPAR流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系例：例：已知：吸烟者肺癌年死亡率已知：吸烟者肺癌年死亡率(Ie)为为0.96，非吸烟，非吸烟 者者(Io)为为0.07，全人群为，全人群为(It)0.56，则：，则：RR=Ie/Io=0.96/0.07=13.7 AR=Ie-Io=0.96-0.07=0.89 AR%=(Ie-Io)/Ie100%=92.7%PAR

29、=It-Io=0.56-0.07=0.49 PAR%=(It-Io)/It100%=87.5%流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系当研究对象人数较少，发病率比较低时，不宜计算当研究对象人数较少，发病率比较低时，不宜计算率，可采用与总人口的发病（死亡）率比较的方法，率，可采用与总人口的发病（死亡）率比较的方法，计算比值。计算比值。以总人口发病（死亡）率为标准，算出该观察人群以总人口发病（死亡）率为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）人数，即的理论发病（死亡）人数，即预期发病（死亡）人数预期发病（死亡）人数。比较实际发病（死亡）数比预期数是否有所增加。比较实际发病（死亡）数比预期数是否有

30、所增加。6、标化比标化死亡比标化死亡比（standardized mortality ratio，SMR）标化比例死亡比标化比例死亡比（standardized propor-tional mortality ratio，SPMR）流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 SMR 公式：为观察人群 层年龄组的死亡观察值 为按照标准人口某时间内第 层年龄组死亡率推算的该 年龄组的预期死亡数SMR)(iiaEa）计算的预期死亡数（按标准人口（或全人口）数（研究人群中的实际死亡EOiai)(iaEi流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 和为按和为按PossionPossion分布所计算的

31、死亡数分布所计算的死亡数 可信区间的上下限可信区间的上下限 实际死亡数较大时（D50）：用正态近似法求得用正态近似法求得 实际死亡数较小时（D50）：用用Possion分布查表法求得分布查表法求得)(,)(DEUDELpppLpUDD96.1总体SMR95%可信区间的估计流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 期望死亡数不太小（E10）时，u检验或2检验 EEDu 或 )1(,)(22dfEED E10 时，查Possion 分布总体可信区间表 差异的显著性检验 流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 研究人群数量较少，发病率低，不宜计算率研究人群数量较少，发病率低，不宜计算率 常

32、应用于职业流行病学研究，不设专门对照，和全人常应用于职业流行病学研究，不设专门对照，和全人 群比较群比较意义SMR1，说明实际死亡数多于预期死亡数，如差异显，说明实际死亡数多于预期死亡数，如差异显 著，提示暴露可能是危险因子著，提示暴露可能是危险因子应用流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 例如，某厂例如，某厂20-24岁组工人岁组工人500名，某年内名，某年内1人死于某人死于某癌症，已知该年全人口癌症，已知该年全人口20-24岁组某癌症的死亡率岁组某癌症的死亡率1.8，求其求其SMR。本例本例 O=1,E=5001.8=0.9 SMR=1/0.9=1.11 SMR95%CI=0.03

33、6.19，P0.05流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系）比计算的预期死亡数（按全人口某病死因构成）数（研究人群中的实际死亡EOSPMRSPMR公式：分母为按照全人群某病死亡数占全死因死亡数之比来分母为按照全人群某病死亡数占全死因死亡数之比来推算预期死亡数推算预期死亡数流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 例如，某厂例如，某厂30-40岁组工人死亡总数岁组工人死亡总数100名，某年内名，某年内5人人死于肺癌，全人口该年死于肺癌，全人口该年30-40岁肺癌死亡占全死因的比例为岁肺癌死亡占全死因的比例为2.2%。SPMR=5/(100*2.2%)=2.27某厂某厂30-40岁组工人

34、死于肺癌的风险是一般人群的岁组工人死于肺癌的风险是一般人群的2.27倍倍流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系四、剂量反应关系的分析五、分层分析流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 第五节 队列研究的偏倚及其控制如何进行队列研究的质量控制？如何进行队列研究的质量控制？流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系1、选择性偏倚 （1）选择偏倚 （2）失访偏倚（lost to follow-up bias）产生原因：研究对象的迁移、外出、不愿合作而退研究对象的迁移、外出、不愿合作而退 出或死于非终点疾病出或死于非终点疾病 偏倚大小：取决于失访率的大小和失访者的特征以及暴取决于失访率的

35、大小和失访者的特征以及暴 露组和非暴露组两组失访情况的差异露组和非暴露组两组失访情况的差异队列研究最常见、最不易控制的偏倚队列研究最常见、最不易控制的偏倚流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系比较两组失访率的差别及不同程度暴露组失访率的差别比较两组失访率的差别及不同程度暴露组失访率的差别比较失访人群和随访到人群的某些基本特征有无差异比较失访人群和随访到人群的某些基本特征有无差异从各种途径了解失访者的最终结局，推测失访的影响从各种途径了解失访者的最终结局，推测失访的影响 控制方法：尽可能提高研究对象的尽可能提高研究对象的依从性依从性，此外：，此外：流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学

36、系u控制控制设计时设计时 选择便于随访的人群选择便于随访的人群 在计算的研究样本的基础上扩大在计算的研究样本的基础上扩大10%实施时实施时 加强对随访员的管理加强对随访员的管理 制定随访计划和监测措施制定随访计划和监测措施 期中分析期中分析 整理资料时整理资料时 对于有缺项或漏项的对象进行补查对于有缺项或漏项的对象进行补查 流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系（3）健康工人效应（health-worker effect）在研究某些职业暴露因素时，采用一般人口作为对照所观察到的一种现象，即暴露队列的死亡率较一般人口队列低，主要是由于两组基线情况可比性不好造成的。流行病学与卫生统计学系流行

37、病学与卫生统计学系2、信息偏倚 本质：为为错分偏倚（错分偏倚（misclassification bias）控制方法：质量控制，质量控制，“盲法盲法”测量测量 3、混杂偏倚流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系第六节 队列研究的优缺点队列研究的应用特点队列研究的应用特点流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系1、可获得、可获得发病率或死亡率发病率或死亡率资料，可直接计算资料，可直接计算相对危相对危 险度险度等暴露因素的效应等暴露因素的效应2、因果时间顺序明确，检验病因假说能力较强，、因果时间顺序明确，检验病因假说能力较强，可可 证实病因联系证实病因联系3、有助于了解疾病的自然史，并可

38、获得、有助于了解疾病的自然史，并可获得一种暴露与一种暴露与 多种疾病结局的关系多种疾病结局的关系4、资料可靠，一般不存在回忆偏倚、资料可靠，一般不存在回忆偏倚5、适合罕见因素的研究、适合罕见因素的研究队列研究的优点流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系1、不适于、不适于发病率很低疾病发病率很低疾病的病因研究的病因研究2、失访偏倚难免失访偏倚难免3、研究、研究费费时间、时间、费费人力、人力、费费物力物力4、研究设计要求高，、研究设计要求高，实施难度大、分析复杂实施难度大、分析复杂局限性流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系总 结The cohort study is the gold

39、-standard of analytical epidemiology.Alain Moren流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系二硫化碳长期低剂量的暴露与冠心病的关系二硫化碳长期低剂量的暴露与冠心病的关系 实例研究实例研究流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系二硫化碳（二硫化碳（CS2）神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂蛋白代谢，神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂蛋白代谢，造成心血管疾病造成心血管疾病长期接触低浓度长期接触低浓度CS2可引起慢性中毒和动脉粥样硬化可引起慢性中毒和动脉粥样硬化短时间接触高浓度的短时间接触高浓度的CS2蒸气可急性中毒蒸气可急性中毒流行病学与卫生统计

40、学系流行病学与卫生统计学系一、确定研究因素一、确定研究因素 研究因素研究因素 长期低剂量的长期低剂量的CS2暴露暴露 定定 义义 在有在有CS2暴露但不至引起急性中毒的车暴露但不至引起急性中毒的车间工作间工作5年年20世纪世纪60年代芬兰职业卫生研究所年代芬兰职业卫生研究所Hernberg和和Tolonen教授做的前瞻性队列研究教授做的前瞻性队列研究流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系二、确定研究结局二、确定研究结局 心肌梗死心肌梗死血压变化血压变化 心电图的改变心电图的改变 心绞痛发作心绞痛发作流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系三、确定研究现场和人群三、确定研究现场和人群

41、暴露组暴露组 19421967年某粘纤厂年某粘纤厂25至至64岁，岁，343名男性工人有名男性工人有5年以上年以上CS2暴暴露史，研究开始时依然存活且未患有冠心病露史，研究开始时依然存活且未患有冠心病对照组对照组 年龄年龄3岁岁 出生地区相同出生地区相同 工种的体力消耗相当工种的体力消耗相当 在同一城市的造纸厂随机选择的在同一城市的造纸厂随机选择的343名男性工人名男性工人 进行为期五年的前瞻性队列研究进行为期五年的前瞻性队列研究流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系四、资料收集四、资料收集 查阅档案记录查阅档案记录 用药情况、既往车间用药情况、既往车间CS2的浓度等的浓度等询问询问 姓

42、名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业余姓名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业余时间的体力活动情况时间的体力活动情况实验室检查实验室检查 血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图、心血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图、心脏大小、体重及车间脏大小、体重及车间CS2浓度的动态变化浓度的动态变化 流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系CS2暴露组发生心肌梗死的暴露组发生心肌梗死的RR为为3.57，两组致死性心肌梗死发，两组致死性心肌梗死发生率和总的心肌梗死发生率差异有显著性生率和总的心肌梗死发生率差异有显著性五、资料分析五、资料分析表表4-1 54-1 5年间暴露组和对照组的心肌梗

43、死发生率及年间暴露组和对照组的心肌梗死发生率及RRRR流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系 CS2在不同临床类型冠心病的发生中作用程度不同在不同临床类型冠心病的发生中作用程度不同临床类型临床类型RRAR心肌梗塞心肌梗塞3.575.25致死性心肌梗塞致死性心肌梗塞4.693.21非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞2.742.04心绞痛心绞痛1.8911.6心电图冠心样改变心电图冠心样改变1.46.1表表4-2 CS2与不同临床类型冠心病的与不同临床类型冠心病的RR和和AR比较比较流行病学与卫生统计学系流行病学与卫生统计学系六、结六、结 论论 长期低剂量与冠心病发病和死亡存在因果关系长期低剂量与冠心病发病和死亡存在因果关系 CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死为主所致的冠心病，以致死性心肌梗死为主措施措施 芬兰当局已于芬兰当局已于1972年把年把CS2的车间最高容许浓度的车间最高容许浓度从从20ppm降至降至10ppm