咸阳市异地就医登记备案表
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文档编号:188852304
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附 1 备案编号:咸阳市异地就医登记备案表(样表)姓 名 性 别 身份证号 社会保障号 监护人赡养人姓名 身份证号 险 种 1.职工医保 2.城乡居民医保 人员类别 1.异地安置退休人员 2.常驻异地工作人员 3.公差、公休、探亲、外地施工、因病息工(病种:)4.、5.异地长期居住人员 6.假期、实习、休学期间的大中专、技校学生 登记类别 1.初办 2.变更 参保地家庭住址 居住地联系地址 联系电话 1。联系电话 2 转往省(市、区)地区(市、州)县(区)备案期限 3 个月 6 个月 1 年 长期 异地转诊人员 医疗机构名称 医疗机构级别 现就诊医疗机构 拟转往医疗机构 !本人(被委 托人)签名 填表日期 经办人:经办日期:温馨提示:1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。3.未按规定办理登记备案手续,或在就医地未开通的定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。4.异地人员若因变更备案地,需在备案有效期结束前 1 个月进行变更;选择 长期异地安置的人中每年度结束前一个月为变更期。5.参保人员请按时缴费,避免备案期内无法享受医疗待遇。
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