2023事故交通协议书15篇

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1、2023事故交通协议书15篇 事故交通协议书1甲方:姓名,性别,出生年月,民族,身份证号码:12_住址:_省_乙方:姓名,性别,出生年月,民族,身份证号码:42_住址:_省_8月7日,甲驾驶粤B_号车辆行驶至_路段,因未确保驾驶安全,撞到了行人乙,导致乙受伤的交通事故,经交管部门认定,甲负事故全部责任,乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见,赔偿协议如下:一、赔偿总额:_元甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。二、支付方式及日期:甲方于赔偿款协议签订之日一次性

2、向乙方付清赔偿款。三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。四、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。事故交通协议书2甲方:_,男,汉族,云南省大理州_县_镇_村人。身份证号_驾驶证号_,系_号面包车驾驶员。乙方:_,女,汉族,云南省大理州_县_镇_村人。身份证号_驾驶证号_,系该交通事故受害人。_月_日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州_县_镇_村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至_县医院紧

3、急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。X月_日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费_元、误工费_X元、护理费_元、住院伙食补助费_X元、复查费_元等费用,合计_X元。三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。四、本协议一式三份,双方各持一份,_交警大队备案一份。甲方(签字):_x年x月x日乙方(签字):_年_月_日事故交通协议书3甲

4、方(姓名):_,性别:_,身份证号码:_,住址_,以下简称甲方。甲方(姓名):_,性别:_,身份证号码:_,住址_,以下简称乙方。甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_年_月_日在_地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计币大写:_(小写:_元)。二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险理赔事项,不得相互设置障碍。四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利

5、害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。五、本协议于_年_月_日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。六、本协议一式三份,甲、乙双方和_交警大队各持一份。甲方签字:_乙方签字:_交警部门:_年_月_日事故交通协议书4甲方(姓名):_,性别:_,出生年月:_年_月_日,民族:_身份证号码:_住址:_省_乙方(姓名):_,性别:_,出生年月:_年_月_日,民族:_身份证号码:_住址:_省_年_月_日,甲驾驶粤B_号车辆行驶至_路段,因未确保驾驶安全,撞到了行人乙,导致乙受伤的交通事故,经交管部门认定,甲负事故全部责任,乙无责任。现甲乙双方就交通事

6、故赔偿事宜达成一致意见,赔偿协议如下:一、赔偿总额:_元。甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。二、支付方式及日期:_年_月_日甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。四、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。甲方:_乙方:_年_月_日_年_月_日事故交通协议

7、书5协议相关方性别身份证号码备注甲方系_妻子系_父亲系_母亲系_儿子乙方系_车驾驶员丙方系_车所有人一.事故发生时间:_年_月_日;地点:_二.事故概况:_年_月_日中午,_驾驶_与_在_发生交通事故,_送_医院经抢救无效死亡。三.协议条款:甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在_分局交通警察支队的见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计_万元(小写:_元)整,其中包括已预付人民币_万元和剩余款项_万元。2.甲方同意接受上述赔偿款项,认同_分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方

8、任何形式的费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金_万元,剩余款项_万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。6.甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。7.本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,_分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。甲方(或委托人):乙方:开户行:丙方:账号:见证人:事故交通协议书6甲

9、方:_身份证号:_车牌号:_乙方:_身份证号:_车牌号:_甲、乙双方于_年_月_日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。经保险公司定损处理甲方车定损金额为_元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿_元(含定损的_元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得

10、反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币_元。甲方:_乙方:_日期:_事故交通协议书7甲方:_X,男,身份证号码:_,住址_,以下简称甲方。乙方:_X,男,身份证号码:_,住址

11、_,以下简称乙方。甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_年_月_日在_地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_(小写:_元)。二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。五、本协议于_年_月_

12、日甲、乙双方在_x交警大队的见证下双方签字后立即生效。六、本协议一式三份,甲、乙双方和_X交警大队各持一份。甲方签字:乙方签字:交警部门:_年_月_日事故交通协议书8甲方:_(肇事者)委托代理人:_乙方:_(受害方)委托代理人:_年_月_日_时左右,甲方驾驶_号_车,在_处发生道路交通事故,导致_不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写):_圆整(_元整)。二、死者_的尸体由其家属自行安葬

13、。三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意

14、,决不反悔。七、本协议一式份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。甲方:_乙方:_见证方:_签约日期:_年_月_日事故交通协议书9甲方:_,身份证号:_,乙方:_,身份证号:_。事故原因:_年_月_日甲方驾驶致乙方大腿骨折,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20年_月_日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,在平等自愿基础上,达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金_元(大写:_),包括先前已经支付的医疗费用_元(大写:_)人民币。二、

15、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双

16、方对此处理结果完全同意。五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。甲方签字(手印):_乙方签字(手印):_年5月27日_年5月27日事故交通协议书10甲方(赔偿义务人):姓名性别年龄现住址身份证号码乙方(赔偿权利人):姓名性别年龄住址身份证号码年月日,甲方驾驶_x车辆到_x路段(可详细说明)与受害人乙方发生碰撞,至受害人_x。甲乙双方在平等自愿的基础上于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的规定,_x公安局_x交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:一甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_x元(小写_x元)整。(可写明具体各

17、项法定人身损害赔偿项目);二乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;三本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;四甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金_x(小写_x)元整;五乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;六乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆

18、保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;七乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;八本协议于甲乙双方在_x警大队的见证下双方签字并由_x公安局交警大队签章后立即生效;九本协议一式三份,甲乙双方和_x交警大队各持一份,同等效力。甲方:乙方:年月日事故交通协议书11一、交通事故调解几次终结针对交通事故调解未达成协议的情况,交管部门提醒,当事人应及时向法院提起民事损害赔偿诉讼,避免因超过诉讼时效丧

19、失诉讼权,使合法权益无法得到保证。据了解,5月1日实施的交通事故处理程序规定,交通事故当事人可在交管部门交通事故认定书下达后10个工作日内提出调解申请,期间双方当事人有一方未向交管部门提出申请,交管部门不再受理;双方虽提出调解申请,但通过调解未达成协议可诉诸法院。该规定实施后,有些交通事故受害人提出过高经济赔偿要求,交管部门调解难达成协议;还有一方当事人在交通事故认定下达10个工作日内,忽视交警告知申请调解期限,因忙于看病等原因错过申请调解时限;此外,交通事故当事人对交管部门下达交通事故认定书有异议,交管部门难以进行调解。由于以上这些原因,造成目前当事人通过诉讼渠道解决交通事故经济赔偿案呈上升

20、趋势。交管部门提示,当事人在交通事故调解未达成协议的情况下,应在法定诉讼时效内,即交通事故受伤或死亡者应在交管部门下达交通事故责任认定书后一年内,交通事故财产损失者应在交管部门下达交通事故责任认定书后两年内,向法院提起民事损害赔偿诉讼。二、交通事故伤残评定的标准依据发生交通事故,公安机关交通管理部门可以主持调解,但公安机关交通管理部门主持的事故损害赔偿调解不是解决事故纠纷的必经程序。如果发生如下情形则调解终止:1、经公安机关交通管理部门调解,当事人未达成协议或调解书生效后不履行的,当事人可以向人民法院提起民事诉讼;2、当事人在调解申请中对检验、鉴定或交通事故认定有异议的,公安机关交通管理部门应

21、当书面通知当事人不予调解;3、当事人无正当理由不参加调解或调解过程中放弃的,公安机关交通管理部门应当终结调解。最后,作为赔偿义务人的车主来说,一般调解后会面临保险公司理赔的问题,因此在调解时不要忘记向赔偿权利人索要相关医疗、交通、修车票据、单证、收款凭证等。如果选择调解,同时也要做好对方调解后反悔诉讼的准备。因为交警的事故赔偿调解不具有最终的法律效力。三、交通事故调解一)交通事故损害赔偿的解决方式:当事人可以自行协商处理;可以共同请求交通警察协助调解;可以直接向人民法院提起民事诉讼。二)对适用简易程序处理的交通事故,当事人对交通警察的交通事故认定没有异议并共同请求调解的,交通警察应当当场进行调

22、解,并在事故认定书上记录调解结果,由当事人签名,交付当事人。三)对按照一般程序处理的交通事故,当事人一致请求公安机关交通管理部门调解损害赔偿的,可以在收到交通事故认定书之日起十日内向公安机关交通管理部门提出书面调解申请,公安机关交通管理部门应予调解。四)公安机关交通管理部门调解交通事故损害赔偿的期限为十日。造成人员死亡的,从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始;造成人员受伤的,从治疗终结之日起开始;因伤致残的,从定残之日起开始;造成财产损失的,从确定损失之日起开始。公安机关交通管理部门应当与当事人约定调解的时间、地点,并于调解时间三日前通知当事人。口头通知的应当记入调解记录。调解参加人因故不能

23、按期参加调解的,应当在预定调解时间一日前通知承办的交通警察,请求变更调解时间。五)交通事故调解参加人包括:(一)交通事故当事人及其代理人;(二)交通事故车辆所有人或者管理人;(三)公安机关交通管理部门认为有必要参加的.其他人员。委托代理人应当出具由委托人签名或者盖章的授权委托书。授权委托书应当载明委托事项和权限。参加调解时当事一方不得超过三人。六)公安机关交通管理部门应当指派二名交通警察主持调解。调解采取公开方式进行,调解时间应当提前公布,调解时允许旁听,但是当事人要求不予公开的除外。七)调解交通事故损害赔偿争议,按照下列程序实施:(一)介绍交通事故的基本情况;(二)宣读交通事故认定书;(三)

24、分析当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度,并对当事人进行教育;(四)根据交通事故认定书认定的当事人责任以及中华人民共和国道路交通安全法第七十六条的规定,确定当事人承担的损害赔偿责任;(五)计算人身损害赔偿和财产损失总额,确定各方当事人分担的数额。造成人身损害的,按照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释规定的赔偿项目和标准计算。修复费用、折价赔偿费用按照实际价值或者评估机构的评估结论计算;(六)确定赔偿方式。对交通意外事故造成损害的,按公平、合理、自愿的原则进行调解。八)经调解达成协议的,公安机关交通管理部门制作调解书,各方当事人签名,分别送交各方当事人。

25、调解书应当载明以下内容:(一)交通事故简要情况和损失情况;(二)各方的损害赔偿责任;(三)损害赔偿的项目和数额;(四)当事人自愿协商达成一致的意见;(五)赔偿方式和期限;(六)调解终结日期。赔付款由当事人自行交接,当事人要求交通警察转交的,交通警察可以转交,并在调解书上附记。经调解未达成协议的,公安机关交通管理部门应当制作调解终结书送交各方当事人,调解终结书应当载明未达成协议的原因。事故交通协议书12甲方:_,身份证号:_乙方:_,身份证号:_乘坐人:_,身份证号:_(系乙方配偶)_年_月_日在_市_路_门前发生,事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶,乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶,不慎发生轻微碰

26、撞,造成双方车辆受损,无人员受伤,现双方就本次充分协商后达成以下协议内容:一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害,互不追究责任;二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓,因其怀孕,甲、乙双方立即将其送往医院,检查后无任何伤情,且胎儿完好,乘坐人遂自行放弃住院观察机会,在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任;三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计_元人民币(大写_);四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担,互不追究;五、本协议内容真实有效,双方签定后即生效,此事故即一次性了解,今后双方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切责任;六、本协议一式三份,甲、

27、乙(包括乘坐人)双方各执一份,交警部门存档一份。协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。甲方:_乙方:_乙方乘坐人:_见证人:_协调_年_月_日事故交通协议书13甲方:乙方:男汉族岁省县乡村人。女汉族岁省县乡村人。年月日,乙方、人乘坐甲方公司的号大客车,大客车在路段发生交通事故,(详情见公交认字(200)第号)造成乙方人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:1、乙方于200年月日住院至年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:元,伙食补助费元,误工费:出院后按个月计算元,合计

28、人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。2、乙方于年月日住院至年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:元,伙食补助费元,误工费:出院后按个月计算元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。3、乙方、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。甲方:乙方:年月日事故交通协议书14赔偿人:汪_,男,26岁,汉族,车主,现住_乡_村,身份证号码:_被赔偿人:_,男,56岁,汉族,农民,现住_市_县_村,身份证号码:_年_月_日,汪x在公路上骑摩托车正常行驶的过程

29、中,_x由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪x驾驶的摩托车相撞,致使_受伤。_被撞伤后立即被汪x送到_x医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院_天后于_年_月_日好转出院经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:一、由汪_赔偿_各项医疗费(不包含前期住院已经支付给_的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,_不得再追究汪

30、x的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;三、双方再无其他争议。四、本交通事故协议书一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。赔偿人:(签名)_被赔偿人:(签名)_事故交通协议书15甲方:_,男,汉族,云南省大理州_县_镇_村人。身份证号_驾驶证号_,系_号面包车驾驶员。乙方:_,女,汉族,云南省大理州_县_镇_村人。身份证号_驾驶证号_,系该交通事故受害人。_月_日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州_县_镇_村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至_县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。X月_日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费_元、误工费_X元、护理费_元、住院伙食补助费_X元、复查费_元等费用,合计_X元。三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。四、本协议一式三份,双方各持一份,_交警大队备案一份。甲方(签字):年月日乙方(签字):年月日

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