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1、 1.概述概述2.筛检试验评价筛检试验评价3.筛检效果评价筛检效果评价汽车防盗器 一、定义：一、定义：通过快速的检验、检查或其它措施，区分可能患某病但表面通过快速的检验、检查或其它措施，区分可能患某病但表面健康者与可能无病者。筛检不是诊断，仅是一个初步检查，对筛检阳健康者与可能无病者。筛检不是诊断，仅是一个初步检查，对筛检阳性和可疑阳性者必须进行确诊检查，进行治疗。性和可疑阳性者必须进行确诊检查，进行治疗。筛检阴性、无病筛检阴性、无病 筛检阳性、诊断阴性、无病筛检阳性、诊断阴性、无病 筛检阳性、诊断阳性、患病筛检阳性、诊断阳性、患病 （阴性指试验阴性或无某危险因素（阴性指试验阴性或无某危险因素

2、 阳性指试验阴性或有某危险因素）阳性指试验阴性或有某危险因素）筛检诊断治疗定期再筛检筛检试验（Screening Test)u用于识别健康人群中未被发现的某病患用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法者或可疑患者，或高危个体的特殊方法l方法：问卷、体格检查、实验室检查方法：问卷、体格检查、实验室检查l特点：简单、廉价、快速、以接受良好特点：简单、廉价、快速、以接受良好的可靠性和精确性的可靠性和精确性二、筛检的类型二、筛检的类型按筛检对象范围分类按筛检对象范围分类1、整群筛检（人群筛检；、整群筛检（人群筛检；mass screening；population scre

3、ening）：）：对象为整个人群，适合患病率很高的疾病，如糖尿病对象为整个人群，适合患病率很高的疾病，如糖尿病2、选择性筛检（目标筛检；、选择性筛检（目标筛检；selective screening；targeted screening）：）：对象为某一高危人群，如铅作业工人对象为某一高危人群，如铅作业工人3、病例搜索（机会性筛检；、病例搜索（机会性筛检；case finding；opportunistic screening）：）：筛检对象是因其它原因找到临床或卫生医师诊治或咨询者。如性病筛检对象是因其它原因找到临床或卫生医师诊治或咨询者。如性病患者的患者的HIV筛检筛检按项目多少分类按项目

4、多少分类1、单项筛检（、单项筛检（single screening）：只用一种方法筛检某种疾病。如用）：只用一种方法筛检某种疾病。如用儿童呼吸次数筛检可疑儿童肺炎儿童呼吸次数筛检可疑儿童肺炎2、多项筛检（、多项筛检（multiple screening）：用多种方法联合筛检某种疾病。）：用多种方法联合筛检某种疾病。如用胸透、血沉、痰中结核菌等发现可疑结核病患者如用胸透、血沉、痰中结核菌等发现可疑结核病患者三、筛检的目的三、筛检的目的n 发现可疑患者发现可疑患者n 确定高危人群确定高危人群n 了解疾病自然史了解疾病自然史四、筛检试验与诊断试验的区别四、筛检试验与诊断试验的区别u对象不同对象不同u

5、目的不同目的不同u要求不同要求不同u费用不同费用不同u处理不同处理不同五、实施原则：五、实施原则：1010条标准条标准1 1、重大的公共卫生问题、重大的公共卫生问题2 2、有效的治疗方法、有效的治疗方法3 3、可识别的早期临床症状和特征、可识别的早期临床症状和特征4 4、自然史明确、自然史明确5 5、适当的筛检方法：快速经济有效、适当的筛检方法：快速经济有效6 6、易被群众接受、易被群众接受7 7、有进一步确诊的方法与条件、有进一步确诊的方法与条件8 8、有统一的治疗标准、有统一的治疗标准9 9、考虑到成本与效益，要良好的效益、考虑到成本与效益，要良好的效益1010、是一个连续的过程、是一个连

6、续的过程六、伦理学问题：六、伦理学问题：u自愿自愿u有益无害有益无害u公正公正七、实例七、实例 19801980年全国年全国1414省市省市3030万人口中糖尿病的调查万人口中糖尿病的调查(一一)确立金标准确立金标准(gold standard)u定义：指被公认的诊断疾病最可靠的方定义：指被公认的诊断疾病最可靠的方法。法。(相对而言）相对而言）u金标准的种类：金标准的种类：病理学标准病理学标准(组织活检和尸体解剖组织活检和尸体解剖)外科手术发现或特殊的影像诊断外科手术发现或特殊的影像诊断 长期临床随访结果长期临床随访结果 公认地综合临床诊断标准公认地综合临床诊断标准一、评价方法一、评价方法（二

7、）选择研究对象一、被金标准确诊的病例组：一、被金标准确诊的病例组：病例组应是其总体的一个病例组应是其总体的一个随机样本。如在可影响试验结果的因素方面（如性别、随机样本。如在可影响试验结果的因素方面（如性别、年龄、疾病类型、病情轻重等）应能代表其总体，以年龄、疾病类型、病情轻重等）应能代表其总体，以使研究结果有较好的真实性。使研究结果有较好的真实性。二、由金标准证实未患所研究疾病的非病例组二、由金标准证实未患所研究疾病的非病例组 非病例组虽未患研究的疾病，但在其他可能影响试验结果的非病例组虽未患研究的疾病，但在其他可能影响试验结果的因素方面应与病例组均衡。因素方面应与病例组均衡。他们可以是健康者

8、，也可以是其他疾病的患者。若为后者，他们可以是健康者，也可以是其他疾病的患者。若为后者，要求其不应患有对试验结果有影响的疾病。要求其不应患有对试验结果有影响的疾病。非病例组中若包括易与被研究疾病相混淆的其他疾病患者，非病例组中若包括易与被研究疾病相混淆的其他疾病患者，则可以了解该试验在鉴别诊断方面的价值。则可以了解该试验在鉴别诊断方面的价值。（三）确定样本量影响因素：影响因素：n带评试验的估计灵敏度带评试验的估计灵敏度(p)n带评试验的估计特异度带评试验的估计特异度(p)n显著性水平显著性水平a an容许误差容许误差d d 灵敏度和特异度均接近灵敏度和特异度均接近50时时:灵敏度和特异度小于灵

9、敏度和特异度小于20或大于或大于80时时:ppun)1(2a21)1(/(sin/3.57ppuna已知：待评试验灵敏度为已知：待评试验灵敏度为7575；特异度为；特异度为5555；设；设a a0.050.05；d d0.080.08求：病例组与对照组的样本量？求：病例组与对照组的样本量？解：解：病例组病例组n=(1.96/0.08)n=(1.96/0.08)2 2(1-0.75)0.75=113(1-0.75)0.75=113 对照组对照组n=(1.96/0.08)n=(1.96/0.08)2 2(1-0.55)0.55=149(1-0.55)0.55=149答：该实验病例组应为答：该实验病

10、例组应为113113人，对照组为人，对照组为149149人人 资料整理表资料整理表试验试验金标准金标准合计合计病例病例非病例非病例阳性阳性a(真阳性真阳性)b(假阳性假阳性)a+b=R1阴性阴性c(假阴性假阴性)d(真阴性真阴性)c+d=R2合计合计a+c=C1b+d=C2a+b+c+d=N 灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitivity)又称真阳性率，指金标准确又称真阳性率，指金标准确诊的病例被试验判为阳性的百分比。它可衡量诊的病例被试验判为阳性的百分比。它可衡量试验正确地识别患某病者的能力。试验正确地识别患某病者的能力。灵敏度灵敏度a/(a+c)a/(a+c)100100

11、假阴性率（假阴性率（false negative ratefalse negative rate）又称漏诊率，又称漏诊率，指金标准确诊的病例被试验错判为阴性的百分指金标准确诊的病例被试验错判为阴性的百分比。比。假阴性率假阴性率c/(a+c)c/(a+c)100100 特异度（特异度（specificityspecificity）又称真阴性率，指又称真阴性率，指金标准确诊的非病例被试验判为阴性的金标准确诊的非病例被试验判为阴性的百分比。它可衡量试验正确地识别非病百分比。它可衡量试验正确地识别非病例的能力。例的能力。特异度特异度d/(b+d)d/(b+d)100100 假阳性率（假阳性率（fals

12、e positive ratefalse positive rate）又称误诊又称误诊率，指金标准确诊的非病例被试验错判率，指金标准确诊的非病例被试验错判为阳性的百分比。为阳性的百分比。假阳性率假阳性率b/(b+d)b/(b+d)100100 约登指数（约登指数（YoudenYoudens indexs index）又称正确又称正确指数，是灵敏度和特异度之和减指数，是灵敏度和特异度之和减1 1。约登指数约登指数(灵敏度特异度灵敏度特异度)1 1 l 似然比（似然比（likelihood ratiolikelihood ratio）是指患者人群中试）是指患者人群中试验结果的概率与无病人群中试验结

13、果概率之比。验结果的概率与无病人群中试验结果概率之比。阳性似然比（阳性似然比（positive likelihood ratiopositive likelihood ratio）是试验结是试验结果真阳性率与假阳性率之比。其值越大，试验结果果真阳性率与假阳性率之比。其值越大，试验结果阳性者为真阳性的概率越大。阳性者为真阳性的概率越大。阳性似然比阳性似然比(+LR)=(+LR)=真阳性率真阳性率/假阳性率假阳性率 灵敏度灵敏度/(1/(1特异度特异度)阴性似然比（阴性似然比（negative likelihood rationegative likelihood ratio）是诊断试是诊断试验假

14、阴性率与真阴性率之比。其值越小，试验结果验假阴性率与真阴性率之比。其值越小，试验结果阴性者为真阴性的可能性越大。阴性者为真阴性的可能性越大。阴性似然比阴性似然比(LR)LR)假阴性率假阴性率/真阴性率真阴性率 =(1=(1灵敏度灵敏度)/)/特异度特异度 粗一致性（粗一致性（crude agreementcrude agreement）又称符合又称符合率，是试验所检出的真阳性和真阴性例率，是试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。它反映试数之和占受试人数的百分比。它反映试验结果与金标准诊断结果的符合程度。验结果与金标准诊断结果的符合程度。粗一致性粗一致性(a+d)/(a+b+c+

15、d)(a+d)/(a+b+c+d)100100KappaKappa值表示一致性值表示一致性试验试验金标准金标准合计合计病例病例非病例非病例阳性阳性a(真阳性真阳性)b(假阳性假阳性)a+b=R1阴性阴性c(假阴性假阴性)d(真阴性真阴性)c+d=R2合计合计a+c=C1b+d=C2a+b+c+d=NKappa值值 一致性强度一致性强度0 弱弱00.2 轻轻0.210.40 尚好尚好0.410.60 中度中度0.610.80 高度高度0.811 最强最强Kappa=N(a+d)-(R1C1+R2C2)/N2-(R1C1+R2C2)KappaKappa取值范围取值范围1 11 1lK0：观察一致率

16、大于机遇一致率：观察一致率大于机遇一致率 表表 评价某项试验的资料整理表评价某项试验的资料整理表试验试验(测血糖测血糖)金标准确诊金标准确诊 .(mg/100ml)糖尿病人糖尿病人(病例病例)非糖尿病人非糖尿病人(非病例非病例)合计合计阳性阳性(110)65(真阳性真阳性;A)263(假阳性假阳性;B)328(A+B)阴性阴性(100)5(假阴性假阴性;C)247(真阴性真阴性;D)252(C+D)合计合计 70 (A+C)510 (B+C)580(N)%5.53580/)24765(/)(409.01)48.0929.0(1)(%1.7%1006555%100%6.51%1002472632

17、47%100%4.48%100247263247%100%9.92%10056565%100NDACACDBBDBDCAA粗一致性灵敏度特异度约登指数假阴性率假阳性率特异度灵敏度试验试验(测血糖测血糖)金标准确诊金标准确诊 .(mg/100ml)糖尿病人糖尿病人(病例病例)非糖尿病人非糖尿病人(非病例非病例)合计合计阳性阳性(110)65(真阳性真阳性;A)263(假阳性假阳性;B)328(A+B)阴性阴性(100)5(假阴性假阴性;C)247(真阴性真阴性;D)252(C+D)合计合计 70 (A+C)510 (B+C)580(N)评价某项试验的资料整理表评价某项试验的资料整理表72.0)5

18、1025270328()51025270328()24765(58015.0%4.48%1.786.1%6.51%2.922NKappaLRLR（二）可靠性（信度；（二）可靠性（信度；reliability)：某试验某试验方法在相同条件下重复测试同一测试对象时所方法在相同条件下重复测试同一测试对象时所获结果的一致性。获结果的一致性。影响因素：影响因素：1 1、受试者个体差异：由于测试指标受测试时生、受试者个体差异：由于测试指标受测试时生理及精神状态的影响，使同一指标在不同的测理及精神状态的影响，使同一指标在不同的测试时间重复测量时，所得结果不一致。试时间重复测量时，所得结果不一致。(血压血压)

19、2 2、试验条件：由于试验试剂仪器等因素的影响、试验条件：由于试验试剂仪器等因素的影响造成。造成。3 3、观察变异：不同测量者测量同一标本或同一、观察变异：不同测量者测量同一标本或同一测量者不同时间测量同一标本时，由于测量者测量者不同时间测量同一标本时，由于测量者之间能力不同或同一测量者稳定性不好造成。之间能力不同或同一测量者稳定性不好造成。（三）预测值（三）预测值（predictive value)：是测量试验收益的是测量试验收益的指标指标 阳性预测值：筛检阳性者患该病的可能性阳性预测值：筛检阳性者患该病的可能性 阳性预测值阳性预测值=(筛检阳性病人筛检阳性病人/筛检阳性者筛检阳性者)=A/

20、(A+B)阴性预测值阴性预测值=(筛检阴性非病人筛检阴性非病人/筛检阴性者筛检阴性者)=D/(C+D)阳性预测值与灵敏度成正比；阴性预阳性预测值与灵敏度成正比；阴性预测值与特异度成正比测值与特异度成正比预测值与人群患病率成正比。预测值与人群患病率成正比。阳性预测值、阴性预测值与灵敏度、特异度及患病率的关系为：阳性预测值、阴性预测值与灵敏度、特异度及患病率的关系为：阳性预测值阳性预测值=灵敏度灵敏度患病率患病率/灵敏度灵敏度患病率患病率+(1-患病率患病率)(1-特异度特异度)阴性预测值阴性预测值=特异度特异度(1患病率患病率)/特异度特异度(1患病率患病率)+(1-灵敏度灵敏度)患病率患病率患

21、病率对阳性预测值的影响患病率对阳性预测值的影响（前列腺酸性磷酸酶筛检前列腺癌；灵敏度前列腺酸性磷酸酶筛检前列腺癌；灵敏度=70%；特异度；特异度=90%）筛检对象筛检对象(男性男性)患病率患病率(1/10万万)阳性预测值阳性预测值(%)一般人群一般人群 3.5 0.0275岁以上人群岁以上人群 500.0 3.40有可以前列腺结节者有可以前列腺结节者 50000.0 87.50 血糖血糖 金标准确诊金标准确诊 (mg/100ml)病人病人 非病人非病人 合计合计阳性阳性(110)65(A)263(B)328(A+B)阴性阴性(100)5(C)247(D)252(C+D)合计合计 70(A+C)

22、510(B+C)580(N)血糖血糖 金标准确诊金标准确诊 (mg/100ml)病人病人 非病人非病人 合计合计阳性阳性(130)57(A)90(B)147(A+B)阴性阴性(130)13(C)420(D)433(C+D)合计合计 70(A+C)510(B+C)580(N)灵敏度灵敏度=92.9%假阴性率假阴性率=7.1%特异度特异度=48.4%假阳性率假阳性率=51.6%阳性预测值阳性预测值=A/(A+B)=65/(65+263)=19.8%阴性预测值阴性预测值=D/(C+D)=247/(5+247)=98.0%灵敏度灵敏度=81.4%假阴性率假阴性率=18.6%特异度特异度=82.4%假阳

23、性率假阳性率=17.6%阳性预测值阳性预测值=A/(A+B)=57/(57+90)=38.8%阴性预测值阴性预测值=D/(C+D)=420/(13+420)=97.0%结论：结论：1、阴性预测值、阴性预测值，阳性预测值，阳性预测值；反之亦然。；反之亦然。2、特异度、特异度，阳性预测值，阳性预测值；灵敏度；灵敏度，阴性预测值，阴性预测值。表表4-5 以血糖以血糖110 mg/100ml筛检结果筛检结果 表表4-7 以血糖以血糖130 mg/100ml筛检结果筛检结果1 1、预后差，漏诊后果严重，有可靠治疗方、预后差，漏诊后果严重，有可靠治疗方法，应临界点左移，提高灵敏度法，应临界点左移，提高灵敏

24、度2 2、预后不严重，治疗方法不理想，提高特、预后不严重，治疗方法不理想，提高特异度异度3 3、如果假阳性者进一步诊断费用贵，为节、如果假阳性者进一步诊断费用贵，为节约费用，应临界点右移，约费用，应临界点右移，4 4、如特异度、灵敏度同样重要，可将临界、如特异度、灵敏度同样重要，可将临界点定在非病人和病人分布曲线的交接点点定在非病人和病人分布曲线的交接点 受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(Receiver Operator(Receiver Operator Characteristic Curve,ROCCharacteristic Curve,ROC曲线曲线)ROCROC曲线是用真阳性

25、率曲线是用真阳性率(灵敏度灵敏度)和假和假阳性率阳性率(1-(1-特异度特异度)作图所得曲线；作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系。表示灵敏度和特异度之间的关系。CK诊断心梗的诊断心梗的ROC曲线曲线 假阳性率（假阳性率（1特异度）特异度）真阳性率（灵敏度）真阳性率（灵敏度）一、收益一、收益也称（收获量；也称（收获量；yield）：经）：经试验发现病试验发现病人的数量。人的数量。影响因素：影响因素：1 1、与人群中该病患病率成正比、与人群中该病患病率成正比2 2、与试验的灵敏度成正比、与试验的灵敏度成正比3 3、与以前筛检次数成反比：首次筛检的指、与以前筛检次数成反比：首次筛检的指标是患

26、病率，间隔一段时间以后是发病率标是患病率，间隔一段时间以后是发病率提高收益的方法提高收益的方法u选择患病率高的人群（高危人群）选择患病率高的人群（高危人群）u选择高灵敏度的试验选择高灵敏度的试验u采用联合试验采用联合试验1 1）串联：用两种以上试验，只有全部结果阳性才定为阳）串联：用两种以上试验，只有全部结果阳性才定为阳性。可提高特异度性。可提高特异度2 2）并联：同时进行多项试验，只要一项阳性就可定为阳）并联：同时进行多项试验，只要一项阳性就可定为阳性。可提高灵敏度性。可提高灵敏度 表表 联合试验筛检糖尿病的结果联合试验筛检糖尿病的结果血糖试验：血糖试验：灵敏度灵敏度=(33+117)/19

27、9100%=75.38%特异度特异度=(10+7599)/7641 100%=99.58%尿糖试验：尿糖试验：灵敏度灵敏度=(14+117)/199100%=65.83%特异度特异度=(11+7599)/7641 100%=99.59%并联：并联：灵敏度灵敏度=(14+33+117)/199=82.41%=A灵敏度灵敏度+（1-A灵敏度）灵敏度）B灵敏度灵敏度 特异度特异度=7599/7641=99.45%=A特异度特异度B 特异度特异度串联：串联：灵敏度灵敏度=117/199=58.79%=A灵敏度灵敏度B灵敏度灵敏度 特异度特异度=(10+11+7599)/7641=99.73%=A特异度

28、特异度+（1-A特异度）特异度）B 特异度特异度 试验结果 金标准诊断 .尿糖 血糖 糖尿病人 非糖尿病人 +-14 10 -+33 11 +117 21 -35 7599 合计 199 7641u病死率病死率u死亡率死亡率u生存率生存率u成本效果分析（成本效果分析（cost-effectiveness analysis)cost-effectiveness analysis)：研究实施：研究实施筛检计划投入的费用（平均每例病例筛检的成本）及筛检计划投入的费用（平均每例病例筛检的成本）及其获得的生物学效果（临床指标改善、生存期延长）其获得的生物学效果（临床指标改善、生存期延长）的比较分析。可计

29、算二者的比率。的比较分析。可计算二者的比率。u成本效益分析（成本效益分析（cost benefit analysiscost benefit analysis；CBA)CBA)：成本指：成本指开展某项试验所需的全部经费，效益是指由于开展这开展某项试验所需的全部经费，效益是指由于开展这项试验所能达到节约开支的金额。一般用二者的比值项试验所能达到节约开支的金额。一般用二者的比值表示。如果效益大于成本，则此项试验是值得开展的。表示。如果效益大于成本，则此项试验是值得开展的。u成本效用分析成本效用分析(cost-utility analysis)(cost-utility analysis)：研究实施

30、筛检计：研究实施筛检计划投入的成本与取得的生命质量改善之间的分析评价。划投入的成本与取得的生命质量改善之间的分析评价。例：例：用甲胎球蛋白筛检原发性肝癌，其用甲胎球蛋白筛检原发性肝癌，其特异度和敏感度分别为特异度和敏感度分别为98.7%98.7%和和98%98%，筛检筛检488474488474人，确诊人，确诊4646例，只有例，只有1/51/5者者有手术指征。一年存活率只有有手术指征。一年存活率只有42.9%42.9%。因此，此项筛检试验不合算。因此，此项筛检试验不合算。1、领先时间与领先时间偏移、领先时间与领先时间偏移(lead time and lead time bias)：u领先时间

31、：从筛检发现到临床诊断发现领先时间：从筛检发现到临床诊断发现所赢得的时间。所赢得的时间。u领先时间偏移：筛检诊断时间和临床诊领先时间偏移：筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释成为因筛检延长的生断时间之差被解释成为因筛检延长的生存时间。存时间。领先时间偏移示意图领先时间偏移示意图2、病程长短偏倚、病程长短偏倚病程长短偏倚示意图病程长短偏倚示意图 筛检参加者与不参加者之间，某些与筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的特征可能不同，如参加者可能生活有关的特征可能不同，如参加者可能因为文化水平、卫生保健知识水平较高，因为文化水平、卫生保健知识水平较高，平时比较关注健康，对吸烟饮酒等不良生平时比较关注健康，对吸烟饮酒等不良生活习惯较为注意，对身体出现的异常症状活习惯较为注意，对身体出现的异常症状较为警惕，有较好的依从性，这些都会对较为警惕，有较好的依从性，这些都会对今后的生存率产生影响，从而引起偏倚。今后的生存率产生影响，从而引起偏倚。