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1、受试者编号_ 姓名_ 评定日期_评定项目评定内容得分无轻中重严重1焦虑心境担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹012342紧张紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安012343害怕害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合012344失眠难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦012345认知功能注意力不能集中，记忆力差012346抑郁心境丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻012347肌肉系统症状肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖012348感觉系统症状视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛01234
2、9心血管系统症状心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏0123410呼吸系统症状胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难0123411胃肠道症状吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘0123412生殖泌尿系统症状尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳萎0123413植物神经系统症状口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起0123414会谈时行为表现(1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；(2)生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。01234汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分标准：“1”-症状轻微；“2”-有肯定的症状，但不影响生活和活动；“3”-症状重、需加处理，或已影响生活或活动；“4”-症状极重，严重影响其生活。备注：总分如小于7分，病人就没有焦虑症状；超过7分，可能有焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过29分，可能为严重焦虑。一般划界分为14分。
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