慢性阻塞性肺病诊治指南(精品)

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1、 慢性阻塞性肺病诊治指南背景知识1.1 定义慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种可以预防和可以治疗的常见疾病， 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展， 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。此病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病率之高十分惊人。 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流

2、受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有 关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力 呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。5.其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。2.3 肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。 1.第一秒用力呼气容积占用力肺

3、活量百分比(FEV1/FVC%)是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计 值)常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%，提示为不能完全可逆的气流受限。2.肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高和肺活量(VC)减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。3.一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。 4.支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后F

4、EV1改善率12%且FEV1绝对值增加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床 意义在于：(1)有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在;(2)不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进 展;(3)受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。2.4 胸部X线影像学检查 1.X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变;发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向 变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等;并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可

5、有肺动脉圆 锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病(如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维 化等)鉴别有重要意义。2.胸部CT检查：高分辨CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。2.5 血气分析检查可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。2.6 其他实验室检查血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细

6、胞百分比增加。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染;血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现;病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。3. 诊断与鉴别诊断3.1 诊断根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。3.2 鉴别诊断一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管哮喘、支气

7、管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，有其特定发病规律、临床特点和诊疗方法，不属于COPD范畴，临床上须加区别。支气管哮喘的气流受限多呈可逆性，但部分患者由于气道炎症持续存在导致气道重塑，可发展为固定性气流受限，表现为兼有哮喘和COPD两种疾病的临床和病理特点，目前认为其可能为COPD的临床表型之一。4. 严重程度分级及病程分期4.1 COPD严重程度分级4.2 COPD病程分期1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。2.急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳

8、痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。4.3 并发症自发性气胸、肺动脉高压、慢性肺原性心脏病、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全或衰竭为COPD的常见并发症。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表现为通气性呼吸障碍的特点，出现呼吸肌疲劳、低氧血症和(或)高碳酸血症，病程表现为慢性呼吸不全或衰竭，间有急性加重。5. 治疗5.1 稳定期治疗建议：应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗(见表2)。5.1.1 教育与管理教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并避免暴露于二手烟。戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降。嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气

9、体吸入;帮助患者掌握COPD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法;使患者知晓何时应往医院就诊。5.1.2 药物治疗5.1.2.1 支气管舒张剂 支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括2受体激动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓 解症状;长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用 可增强支气管舒张作用、减少不良反应。1)2受体激动剂：短效2受体激动剂(SABA)主要有沙丁胺醇(Salbutamol)、 特布他林 (Terbutaline)等定

10、量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200g(1-2喷)，24小时内不超过8-12喷;长 效2受体激动剂(LABA)主要有沙美特罗(Salmeterol)、福莫特罗(Arformoterol)等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。 2)抗胆碱药：短效抗胆碱药(SAMA)主要有异丙托溴铵(Ipratropium bromide)定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80g，每日3-4次;长效抗胆碱药(LAMA)主要有噻托溴铵 (Tiotropium bromide)，作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18g，每日1次。3)甲基黄嘌呤类药物：

11、包括 短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱(Aminophylline)，常用剂量为每次100-200mg，每日3次;长效剂型如缓释茶碱 (Theophylline SR)，常用剂量为每次200-300mg，每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起 肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效;高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等 均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。5.1.2.2 糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激

12、素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止FEV1的下降趋势。联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。5.1.2.3 其他药物1)祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。2)抗氧化剂：有限证据提示，抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。3)疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗可预防流感，避免流感引发的急性加重，适用于各级临床严重程度的COPD患者;建议年龄超过65岁及虽低于此年龄但FEV140%预计值的患者可接种肺炎

13、链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。4)中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可予辨证施治。5.1.3 非药物治疗5.1.3.1 氧疗长期氧疗对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗(LTOT)。1)氧疗指征(具有以下任何一项)：静息时，PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症。56mmHgPaO260mmHg，SaO255%);肺动脉高压(平均肺动脉压25mmHg);右心功能不全导致水肿。2)氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间

14、15h/d，使患者在静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90%以上。5.1.3.2 康复治疗康复治疗适用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等;肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等;科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面。5.1.3.3 外科手术治疗如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术，可参见相关指南。5.2 急性加重期治疗5.2.1 确定COPD急性加重的原因引起COPD急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见。部分患者急性加重的原因难以确定，环境理化因素改变亦可能参与其中。对引

15、发COPD急性加重的因素应尽可能加以避免、去除或控制。5.2.2 COPD急性加重严重程度的评估与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标进行比较，可据以判断本次急性加重的严重程度。(1) 肺功能测定：FEV11L提示严重发作。但加重期患者常难以配合肺功能检查。(2) 动脉血气分析：PaO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护并给予呼吸支持治疗。若有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房(MICU或RICU)。 (3) 胸部影像学、心电图(ECG)检查：胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他具有类似症状的疾病。若出现低血压或高流量吸氧后

16、PaO2不能升至 60mmHg以上的情况，要警惕肺血栓栓塞症的可能，宜安排CT肺动脉造影(CTPA)等相关检查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和(或)肥 厚的诊断。(4) 其他实验室检查：血象(血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等)、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判断COPD急性加重的病情，指导诊疗。5.2 急性加重期治疗5.2.1 确定COPD急性加重的原因引起COPD急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见。部分患者急性加重的原因难以确定，环境理化因素改变亦可能参与其中。对引发COPD急性加重的因素应尽可能加以避免、去除或控制。5.2.2

17、COPD急性加重严重程度的评估与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标进行比较，可据以判断本次急性加重的严重程度。(1) 肺功能测定：FEV11L提示严重发作。但加重期患者常难以配合肺功能检查。(2) 动脉血气分析：PaO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护并给予呼吸支持治疗。若有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房(MICU或RICU)。 (3) 胸部影像学、心电图(ECG)检查：胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他具有类似症状的疾病。若出现低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至 60mmHg以上的情况，要警惕肺血栓栓塞症的可能

18、，宜安排CT肺动脉造影(CTPA)等相关检查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和(或)肥 厚的诊断。(4) 其他实验室检查：血象(血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等)、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判断COPD急性加重的病情，指导诊疗。5.2.3 COPD急性加重的院外治疗对于病情相对较轻的急性加重患者可在院外治疗，但需注意严密观察病情变化，及时决定需否送医院治疗。 (1) 支气管舒张剂：COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。若未曾使用抗胆碱能药物，可以加用。对更严重的病例，可以 给予数天较大剂量的雾化治疗，如沙丁胺醇、异丙

19、托溴铵，或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。(2) 糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。如患者的基础FEV150%预计值，除应用支气管舒张剂外，可考虑口服糖皮质激素，如泼尼松龙每日30-40mg，连用7-10d。(3) 抗菌药物：COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物5.2.4 COPD急性加重的住院治疗5.2.4.1 住院治疗的指征1)症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等;2)出现新的体征或原有体征加

20、重，如发绀、外周水肿等;3)新近发生的心律失常;4)有严重的伴随疾病;5)初始治疗方案失败;6)高龄;7)诊断不明确;8)院外治疗效果欠佳。5.2.4.2 收住ICU的指征1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳;2)出现精神障碍，如嗜睡，昏迷;3)经氧疗和无创正压通气(NIPPV)治疗后，仍存在严重低氧血症(PaO270mmHg)和(或)严重呼吸性酸中毒(PH60mmHg或脉搏血氧饱和度 SpO290%)。应予控制性低浓度氧疗，避免PaO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧疗30分钟后，须复查动脉 血气以了解氧疗效果。3)抗菌药物：抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居

21、重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。 通常COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或极重度患者急性加重时，除上述常见致病 菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。发生铜绿假单孢菌感染的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假 单孢菌分离或定植等。根据可能的细菌感染谱采用适当的抗菌药物治疗。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并 采取相应措施。4)支气管

22、舒张剂：短效2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(异丙托溴 铵，噻托溴铵等)。对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类 药物可合理联合应用以取得协同作用。5)糖皮质激素：COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激 素。使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一 次，3-5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加

23、。6)利尿剂：COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂，利尿剂不可过量过急使用，以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。 7)强心剂：COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂;对于感染已经控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当 应用强心剂。应用强心剂需慎重，因为COPD 患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，洋地黄治疗量与中毒量接近，易发生毒性反应，引起心律失常。8)血管扩张剂：COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时，在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂。9)抗凝药物：COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者

24、，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗。 10)呼吸兴奋剂：危重患者，如出现PaCO2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱，若无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前提下 可试用呼吸兴奋剂治疗，以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常用的药物为尼可刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)和吗乙苯吡酮等。由于中枢性呼吸兴奋剂作用有 限，且易产生耐受性，同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用，对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。11)机械通气：重症患者可根据病情需要，选择无创或有创机械

25、通气。同时应监测动脉血气状况。(1)无创机械通气：应用无创正压通气(NIPPV)可降低PaCO2，缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，以达到满意的疗效。无创机械通气的应用指征 (至少符合下述中的2项) ：中至重度呼吸困难;伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动;中至重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO2 45-60mmHg);呼吸频率25次/min。禁忌证(符合下述条件之一)：呼吸抑制或停止;心血管系统功能不稳定(顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死);嗜睡、意识障碍或不合

26、作者;易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血);痰液黏稠或有大量气道分泌物;近期曾行面部或胃食管手术;头面部外伤;固有的鼻咽部异常;极度肥胖;严重的胃肠胀气。(2)有创机械通气：在积极药物和NIPPV治疗条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治疗。有创机械通气的应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动;呼吸频率35次/min;危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg);严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症;呼吸抑制或停止;嗜睡，意识障碍;严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力

27、衰竭);其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液);NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证。对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的COPD急性加重病例，通常宜采用有创-无创序贯通气疗法。对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有创-无创序贯通气治疗。 12)其他住院治疗措施：注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质;注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予 静脉营养;注意痰液引流，积极给予排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法);注意识别并

28、处理伴随疾病(冠心病，糖尿病，高血压等)及合并症(休 克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等)。慢性阻塞性肺病分期病治疗流程疾病分期症状如何治疗是否检查药物稳定器慢性咳嗽 、咳痰、气短或呼吸困难避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入，支气管舒张剂，糖皮质激素，祛痰药，抗氧化剂，中医治疗，氧疗， 外科治疗：肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术肺功能检查、胸部X线检查、胸部CT检查、血气检查、实验室检查支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。祛痰药(黏液溶解剂)N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂、肺炎球菌疫苗急性加重期气短或呼吸困难 急性发作期痰量增多，可有脓性痰支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素单一吸入短效2 激动剂，氧疗，机械通气肺功能检查、胸部X线检查、胸部CT检查、血气检查、实验室检查沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，泼尼松龙每日30-40mg，连用7-10d，利尿剂，强心剂原文地址： 13