医院护理工作标准操作程序

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1、临床护理工作流程（一）患者入院流程患者持诊疗卡，按规定办理入院手续医生开电子住院证1.热情接待患者，核对住院信息，告知医保相关事项，填写腕带信息并正确配戴2.办理入科手续，进行入科登记3. 建立病历4. 磅体重、量身高5. 通知责任护士6.通知管床或值班医生护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位，准备好所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备2.卫生处置，更换病员服，给老年、危重、行走不便的患者发放便器3.入院告知并签名，详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者/家

2、属作自我介绍、主管医生及病区护士长介绍4.四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育5.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理6.书写患者主要病情、处理情况，交班责任护士接待（二）患者出院流程1.停止医嘱，注销各种执行卡2.填写出院登记本医生开出院医嘱护士通知患者及其家属，协助做好出院准备护士核对并处理出院医嘱1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并详细说明服用方法2.征求患者对医疗护理等各项工作的意见出院准备出院指导根据患者的康复状况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理等方面的注意事项1.主班护士按要求整理病历2.嘱患者或家属持收款条至医院结

3、算中心结账办理结账手续1.协助患者去除腕带，更换衣服，整理物品2.送患者至病房大门口或电梯门口送患者出院1.撤去“一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡2.清理床单位，通知工人做好终末消毒终末消毒（三）患者转床工作流程1.核对转床医嘱2.主班护士通知责任护士转床3.评估患者病情，确定转床方式，检查转运工具是否符合安全标准4.告知患者/家属，取得其配合5.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）转床前准备1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化2.主班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电脑信息、各类治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标识、病床一览表患者姓名卡，并要求责

4、任护士进行核对3.主班护士将转床信息在病房日志栏公示并通知医生及相关科室（如：配膳间、静脉配药中心）4.责任护士完善护理记录转床1.清理床单位2.终末消毒转床后处置（四）患者转科交接流程1.遵医嘱联系患者转科事项2.处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡转科前准备1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项3.责任护士书写转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等4.整理病历资料，做好登记5.转运工具符合安全标准完善转科手续1.一般患者指定专人携带病历资料，护送患者前往所

5、转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者注意携带好自己的贵重和特殊物品2.协助转入科室护士妥善安置患者3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理(皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接卡（本）上签名4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者护送患者转科，与转入科护士交接1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）2.床单位终末消毒终末处置（五）患者转院工作流程1.协助医生与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料2.责任护士与患者/家属沟通，告知转院的

6、程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合（医保病人办好医保相关手续）3.责任护士在护理记录单上记录生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）4.协助患者/家属办理相关出院手续5.必要时联系救护车护送患者转院 转院前准备工作1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（如有家属则由家属保管）4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续 护送患者转院1.在出院登记本登记患者转院信息2.床单位终末消毒转院后处置（六）患者外出检查流程

7、1.主班护士核对医嘱（电脑）和检查单2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及地点, 危重患者医生与家属沟通并签同意书核对、处理医嘱1.协助发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录4.准备并核对检查前用药，特殊药物作过敏试验，并记录5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准, 危重患者备抢救药物和抢救器材检查前准备1.行动不便的一般患者应有人陪同2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情3.按病情需要备抢救药物和抢救

8、器材，以防意外安全护送患者1.整理床单位2.妥善安置患者，评估病情3.危重患者观察意识、瞳孔变化，监测生命体征4.交待检查后注意事项并书写相关记录检查后妥善安置患者，与责任护士交班（七）患者身份识别流程医务人员到患者床旁1.与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别2.通过患者手上“腕带”识别门急诊患者离开病房检查患者、手术患者进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例病床上休息患者 1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符2.意识

9、清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），通过“腕带”识别。（八）处理医嘱流程医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确认）医师下达医嘱如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误 护士确认医嘱（如治疗、处置等）打印医嘱打印治疗处置单 护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁治疗、处置用物准备1. 护士与患者沟通2. 识别患者身份3. 再次核对无误，执行治疗处置4. 签执行时间和姓名执行治疗处置（九）处理口头医嘱流程患者紧急抢救或手术过程中 医生下达口头医嘱执

10、行口头医嘱的护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人核对无误保留安瓿，2人核对后丢弃执行抢救完毕记录口头医嘱执行情况执行护士签执行时间及姓名医师确认后补开医嘱（6小时内）（十）患者跌倒/坠床危险因素评估流程25分 填写跌倒、坠床告知书与患者沟通，取得患者合作评估之后评估内容无 = 0有 = 25无 = 0有 = 15正常 = 0过于自信 = 15正常/卧床休息/轮椅 = 0乏力 = 10损伤 = 20无 = 0有 = 25精神状况步态留有静脉内置管无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/助步器=15行走时需要的辅助物病人曾跌倒病人有两个或两个以上诊断评估之前采取预防跌倒/坠床干预措

11、施/（十一）压疮危险因素评估流程填写压疮高危预警登记表12分高危压疮1.营养摄入极佳2.充足3.可能不足4.非常差1.经常行走2.偶尔行走3.轮椅4.卧床1.很少浸湿2.偶尔浸湿3.潮湿4.经常潮湿感觉潮湿评分值相加1.没有受限2.轻度受限3.极度受限4.完全受限活动方式压 疮 危 险 因 素 压1.活动自如2.扶助行走3.依赖轮椅4.卧床不起高危评分值相加活动能力营养采取压疮预防措施1.没有明显问题2.潜在问题3.已存在问题1.非常差摩擦/剪力必备难免1. 强迫体位2. 严格限制翻身填写难免压疮申报表难免压疮1.高龄(70岁)2.清蛋白3h)、失血量(1500ml)、大剂量使用激素等低体温评

12、估输液输血加温、被服加温、环境温度控制等手术护士对所有手术患者进行手术护理风险评估（二十二）患者交接工作流程1.急诊科与病房/ICU交接流程1.核对患者住院信息，联系相关科室2.危重患者需病情稳定后方可转入病房（ICU）3.向患者/家属说明住院的原因，取得患者/家属配合，必要时签字4.责任护士联系接收病房（ICU），告知患者的情况（包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情），交待特殊准备事项医生开具医嘱或住院证1.协助办理住院手续2.登记患者转科信息3.严密观察病情。转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征；检查各管路是否通畅、固定，并作好详细记录（包括急诊病历和转送患者登记本）4.将患者搬运到符合安全

13、标准的转运工具上，合理使用安全防范措施，根据病情携带转运途中必备的药品和抢救仪器完善各项准备工作1.一般急诊患者由医院指定人员护送2.危重患者由医护人员护送，转运过程中要密切观察病情变化，注意保持呼吸道通畅，确保安全转运3.协助病房（ICU）护士将患者安全搬运到病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、固定，并上护栏安全转送患者至病房（ICU）1.与病房/ICU护士交接患者基本信息,查看病历及手腕带信息2.详细交接患者情况：包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况3.交接患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物3.交接无误后，双方在交接单上签名与病房（ICU）护士交接

14、床单位终末消毒转科后处置2.急诊科与手术部（室）交接流程1.核对、处理患者急诊手术医嘱2.协助联系手术室并告知患者的基本信息，做好相应的术前准备，正确配戴腕带，备好转运工具3.作好患者及家属的解释工作，协助办理住院手续4.协助患者做好术前各项检查并收集结果，遵医嘱完成各项术前准备4.严密观察病情变化，落实术前准备，并作好详细记录5.安全转运患者，必要时携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物完善各项术前准备1.由医务人员转送至手术室，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运2.协同手术部（室）护士将患者安全移至对接车，保持各管道通畅，注意安全防护护送患者至手术 室1.与手术部（室）护士交接患者基本信

15、息,查看病历及手腕带信息2.详细交接患者情况：急诊病历及相关资料、简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备3.交接无误双方在交接单上签名并注明时间与手术室护士交接3.病房与手术室交接流程1.主班护士核对手术医嘱，打印医嘱单后放入病历2.责任护士协助患者完成术前检查；交待患者术前自身准备，包括禁食禁饮、着病服，义齿、金属、贵重物品等不带入手术室等3.遵医嘱完善各项术前准备：药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等4.完善患者手术前护理记录核对手术医嘱，落实术前准备1.共同核对患者基本信息（病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断等）及腕带标识2.核对患者手术名称、

16、手术部位（标识）及手术时间3.交接术前准备情况：合血单、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等4.交接需带往手术部（室）物品（病历、X线片、胸腹带、术中用药等）5.填写交接单，双方签名手术日病房护士与手术室人员交接1.根据患者情况选择适合的转运工具，注意保暖及安全防护2.一般手术患者由医院指定人员护送至手术室3.危急重症、特殊治疗患者由主管医生护送至手术部（室），做好途中观察与应急处理，送至手术部（室）与巡回护士交接4.患者在手术部（室）门口戴隔离帽进入手术间护送患者至手术室4.ICU与病房交接流程1.核对转出医嘱，确定转出时间，通知转入病房做好接收患者准备2.告知家属，取得配合3

17、.主班护士执行转科医嘱，核对用药及费用后打印医嘱单4.整理患者用物5.责任护士书写交接单及转科护理记录6.将患者搬运到符合安全标准的转运工具上，注意安全防护及保暖。根据病情需要携带转运途中必备的药品和抢救仪器完善转出前各项准备1.再次确定转入病房已做好接应准备2.携带病历资料、贵重药物、特殊用物，护送患者前往所转科室3.转运途中注意观察病情变化，及时处理异常情况护送患者转入病房1.与病房护士共同查对患者信息及手腕带信息2.协助病房护士妥善安置患者并取舒适体位3.与转入病房护士进行床旁交接（包括疾病诊断、手术方式、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项等）4.交接患者病

18、历、药品、贵重物品及特殊用物5.双方交接无误在交接单上签名与病房护士交接5.手术室与麻醉后复苏室交接流程1. PACU护士做好接收患者准备2.检查患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况3.核对患者交接卡4.整理患者用物（如病历、X片等）5.转运工具符合安全标准，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖交接前准备1.巡回护士与手术医生、麻醉师携带病历共同护送患者至PACU2.转运途中注意观察患者病情及生命体征变化，随时应急抢救3.协助PACU护士将患者安全搬运至病床、吸氧或接呼吸机、心电监护等，适当约束患者安全转运1.与PACU护士共同核对患者信息

19、及手腕带信息2.详细交接患者情况：意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、术中情况、管道、皮肤、术后注意事项等3.交接病历、输液、输血及随带的物品4.交接无误后双方在交接单上签字与PACU护士交接6. 手术室/麻醉后复苏室与病房/ICU交接流程1.检查液体输注：输液部位有无肿胀、输液是否通畅，特殊药物的输注有无醒目标识2.检查患者全身皮肤：有无压疮及电刀烫伤、有无肢体活动功能障碍，有无动脉采血后的止血压迫点。3.检查术后引流管：引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅，仔细观察引流液的性质及量4.检查伤口敷料是否干燥、固定5.特殊患者提前通知病房（ICU）做好相关准备6. 核对交接卡项目及所携带的

20、特殊物品、药品等7. 转运工具符合安全标准交接前准备1.遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸气囊等抢救设施，并注意保暖2.手术室护士与麻醉医生、手术医生共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有无紫绀等情况，将患者头偏向一侧，防止呕吐误吸3.护送患者时注意安全防护4.协助病房（ICU）护士将患者安全搬运至病床等安全转运1.与病房（ICU）护士共同查对患者信息及手腕带信息2.交接患者：术式、引流管、伤口敷料、输液、皮肤情况以及所携带的特殊物品和药品3.交接双方在交接卡上签名 与病房（ICU）护士交接7.产房母婴同室区交接流程确定转出产妇在产房观察2小时后无异常遵医嘱转病房1.通知母婴同室区护士做好准

21、备，告知产妇及新生儿一般情况2.告知家属，取得配合3.整理产妇及新生儿用物4.整理病历，完善各项护理记录5.填写交接单6.检查转运设备转出准备1.产房助产士携带病历护送产妇及新生儿至病房，注意安全转运及保暖2.密切观察母婴状况，发现异常及时处理安全护送1.协助母婴同室区护士妥善安置产妇及新生儿2.与母婴同室区护士共同查对产妇及新生儿腕带信息无误4.产妇交接：分娩时间、方式、出血量、分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征、输液情况等5.新生儿交接：呼吸、面色、脐部、全身情况以及新生儿出生时Apgar评分、早吸吮、早接触、疫苗接种等6.交接病历、新生儿脚印、母亲手印是否齐全及特殊物品7.交接无误后

22、双方在交接单上签名与病区护士交接8.产房NICU交接流程确认新生儿转入NICU1.转抄、核对转科医嘱2.完善新生儿病历1.通知新生儿家属转科，告知相关事项2.核对新生儿腕带上的信息是否与病历资料一致（母亲的姓名、住院号、床号、新生儿的性别、出生日期、体重等）3.核对新生儿包被上的姓名牌是否与腕带信息一致4.检查新生儿脐部、臂部以及全身情况转科前准备1.确认NICU已做好接收准备2.按病情需要携带氧气、加强保暖，与医生及家属共同护送新生儿至NICU3.转运过程中密切观察病情，及时处理异常情况护送新生儿到NICU1.协助NICU护士妥善安置新生儿2.与NICU护士共同查对新生儿手腕带信息与包被上的姓名牌信息是否一致3.交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时Apgar评分、吸吮等情况及病历等，双方确认无误后在交接单上签名与NICU护士交接