缺铁性贫血中山二院血液科聂大年

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1、缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血IRON DEFFICIENCY ANEMIA中山二院血液科中山二院血液科 聂大年聂大年定定 义义 缺铁性贫血是体内贮存铁（包括骨髓、缺铁性贫血是体内贮存铁（包括骨髓、肝、脾及其他组织内）消耗殆尽，使血肝、脾及其他组织内）消耗殆尽，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。色素性贫血。体内缺铁的发展过程体内缺铁的发展过程 体内贮存铁耗尽（体内贮存铁耗尽（iron depletion,ID)缺铁性红细胞生成（缺铁性红细胞生成（iron defficient erythropoiesis,IDE)缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)上

2、述三个阶段总称上述三个阶段总称铁缺乏症铁缺乏症流行病学流行病学铁缺乏症是最常见的营养缺乏症：铁缺乏症是最常见的营养缺乏症：全球全球510亿亿IDA是临床最常见的一种贫血是临床最常见的一种贫血发展中国家发病率高发展中国家发病率高婴幼儿、妊娠妇女发病率高婴幼儿、妊娠妇女发病率高 铁的代谢铁的代谢 铁的分布铁的分布 铁总量：男性铁总量：男性50mg/kg，女性，女性35mg/kg 功能铁功能铁 70%血红蛋白铁血红蛋白铁 肌红蛋白铁肌红蛋白铁 与转铁蛋白、乳铁蛋白结合与转铁蛋白、乳铁蛋白结合 含铁酶类含铁酶类 储存铁储存铁（铁蛋白、含铁血黄素）铁蛋白、含铁血黄素）30%铁的来源铁的来源人体每天需要铁

3、：人体每天需要铁：2025mg铁的来源有两个：铁的来源有两个：内源内源-红细胞衰老、破坏，每天供再利用铁红细胞衰老、破坏，每天供再利用铁 21mg 外源外源每天从食物中摄取铁每天从食物中摄取铁11.5mg（孕妇、（孕妇、哺乳期妇女哺乳期妇女24mg)动物食品：吸收率动物食品：吸收率20%植物食品：吸收率植物食品：吸收率1-7%高铁食品：瘦肉、蛋类、动物肝、豆类、高铁食品：瘦肉、蛋类、动物肝、豆类、海带、木耳、香菇、发菜。海带、木耳、香菇、发菜。低铁食品：奶类。低铁食品：奶类。抑制铁吸收的食物：茶、菠菜、咖啡、抑制铁吸收的食物：茶、菠菜、咖啡、蛋类、植物纤维素蛋类、植物纤维素 铁的吸收和运输铁的

4、吸收和运输食物中的铁（食物中的铁（Fe3+）经胃酸还原成）经胃酸还原成Fe2+Fe2+在十二指肠、空肠上段吸收在十二指肠、空肠上段吸收Fe2+被铜蓝蛋白氧化成被铜蓝蛋白氧化成Fe3+Fe3+在循环中与转铁蛋白结合（血清铁）在循环中与转铁蛋白结合（血清铁）a 运送到骨髓、网状内皮系统贮存（铁蛋白、运送到骨髓、网状内皮系统贮存（铁蛋白、含铁血黄素）含铁血黄素）b 与幼红细胞膜上的转铁蛋白受体结合，铁与幼红细胞膜上的转铁蛋白受体结合，铁进入幼红细胞内进入幼红细胞内幼红细胞线粒体内幼红细胞线粒体内Fe3+还原成还原成Fe2+Fe2+原原卟啉卟啉 血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 血红蛋白血红蛋白 铁的贮存铁

5、的贮存贮存部位贮存部位 肝、脾、骨髓等器官的单肝、脾、骨髓等器官的单 核核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统 贮存形式贮存形式 铁蛋白，含铁血黄素铁蛋白，含铁血黄素 铁的排泄铁的排泄每天排量甚微：男性每天排量甚微：男性0.5-1.0mg 女性女性1.0-1.5mg胆汁、尿液、汗、肠黏膜上皮、皮肤细胆汁、尿液、汗、肠黏膜上皮、皮肤细胞排泄胞排泄排泄量与吸收量保持平衡排泄量与吸收量保持平衡 病因和发病机制病因和发病机制（一）一）摄入不足，需要增加摄入不足，需要增加 摄入不足：食物中铁摄入不足：食物中铁饮食结构不合理、偏食、素食饮食结构不合理、偏食、素食 小儿生长期小儿生长期 红细胞和肌肉容量红细胞和肌肉容

6、量 铁贮备铁贮备 妊娠妊娠 胎儿每公斤体重需母体供胎儿每公斤体重需母体供 需要增加需要增加 给给80mg铁，多次，多胎妊娠铁，多次，多胎妊娠 哺乳哺乳 每日从乳汁中失铁每日从乳汁中失铁0.5-1mg.月经期妇女：每次月经期妇女：每次2040ml，失铁，失铁 2030mg （二）消耗过多、吸收不良（二）消耗过多、吸收不良消耗过多：消耗过多：慢性失血慢性失血：钩虫病、消化性溃疡、：钩虫病、消化性溃疡、肠道癌肿、息肉、痔疮、月经过多、鼻肠道癌肿、息肉、痔疮、月经过多、鼻衄。衄。妊娠：一次正常妊娠失铁妊娠：一次正常妊娠失铁700mg。红细胞破坏：红细胞破坏：慢性溶血、阵发性睡慢性溶血、阵发性睡眠性血红

7、蛋白尿、人造心脏瓣膜、疟疾。眠性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜、疟疾。吸收不良吸收不良:胃次全切除、慢性腹泻、慢性胃次全切除、慢性腹泻、慢性 萎缩性胃炎。萎缩性胃炎。临床表现临床表现 包括以下三方面：包括以下三方面：贫血本身引起的症状贫血本身引起的症状组织中含铁酶和铁依赖酶活性降低引起组织中含铁酶和铁依赖酶活性降低引起细胞功能紊乱细胞功能紊乱引起缺铁和贫血的原发疾病表现引起缺铁和贫血的原发疾病表现贫血的表现贫血的表现 面色苍白面色苍白 倦怠乏力倦怠乏力 眼花、耳鸣眼花、耳鸣 心悸和心动过速心悸和心动过速 体力活动后气促体力活动后气促 贫血性心脏病贫血性心脏病 组织中含铁酶和铁依赖酶活性降组织中含铁酶

8、和铁依赖酶活性降 低引起细胞功能紊乱：低引起细胞功能紊乱：口炎、舌炎、舌乳头萎缩口炎、舌炎、舌乳头萎缩萎缩性胃炎、胃酸缺乏萎缩性胃炎、胃酸缺乏Plummer-vinson综合征综合征毛发干枯脱落、勺状甲（反甲）毛发干枯脱落、勺状甲（反甲）异食癖异食癖神经功能和心理行为的障碍神经功能和心理行为的障碍引起引起IDAIDA的原发病表现的原发病表现消化道出血：痔疮，胃、十二指肠溃疡消化道出血：痔疮，胃、十二指肠溃疡，急性出血性胃炎，食道静脉曲张，食管急性出血性胃炎，食道静脉曲张，食管裂孔疝，消化道憩室，息肉，肿瘤，结裂孔疝，消化道憩室，息肉，肿瘤，结核，钩虫病核，钩虫病 月经量过多：宫内节育环、子宫肌

9、瘤、月经量过多：宫内节育环、子宫肌瘤、月经失调等月经失调等咯血、血红蛋白尿、鼻衄、血透咯血、血红蛋白尿、鼻衄、血透 实验室检查实验室检查细胞形态学检查细胞形态学检查 1、周围血象周围血象 血红蛋白血红蛋白 MCV、MCHC、MCH 网织球正常、减低或轻度升高网织球正常、减低或轻度升高 红细胞形态改变（体积红细胞形态改变（体积，中央淡染区扩大），中央淡染区扩大）2、骨髓象检查骨髓象检查 骨髓轻度或中度幼红细胞增生（中、晚幼红骨髓轻度或中度幼红细胞增生（中、晚幼红 ）幼红细胞胞体小、胞浆少幼红细胞胞体小、胞浆少 晚幼红细胞胞浆蓝（胞质发育迟于胞核）晚幼红细胞胞浆蓝（胞质发育迟于胞核）铁染色：铁染色

10、：反映贮存铁，是诊断缺铁的可靠指标反映贮存铁，是诊断缺铁的可靠指标 细胞外铁：（细胞外铁：（-）（正常为（正常为+）细胞内铁：铁粒幼细胞细胞内铁：铁粒幼细胞15%（正常（正常40-60%）铁代谢的检查铁代谢的检查血清铁（血清铁（SI）500ug/L 正常值：男性正常值：男性700-1580ug/L 女性女性600-1730ug/L总铁结合力（总铁结合力（TIBC）4500ug/L 正常值：男性正常值：男性2490-3870ug/L 女性女性2040-4290ug/L转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TS0）15%正常值正常值:33-35%血清铁血清铁转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度=X 100%=3

11、3-35%总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力=未饱和铁结合力未饱和铁结合力+血清铁血清铁（4）血清铁蛋白）血清铁蛋白(SF)测定：测定：准确反映贮存铁的量，可早期诊断缺铁准确反映贮存铁的量，可早期诊断缺铁 IDA时时SF 12ug/L 感染、炎症、结缔组织病、肿瘤等感染、炎症、结缔组织病、肿瘤等SF可升高可升高血浆转铁蛋白受体（血浆转铁蛋白受体（TFR）正常值：正常值：25.38.2ug/L红细胞原卟啉（红细胞原卟啉（FEP）正常值：正常值：155-557ug/LFEP/Hb比值比值 正常值：正常值：1.67-2.6ug/L 3.4-4.5ug/L有诊断价值有诊断价值诊诊 断断是否存在贫

12、血是否存在贫血确定贫血的原因是否缺铁性确定贫血的原因是否缺铁性找出缺铁的原因和原发病找出缺铁的原因和原发病 鉴别诊断鉴别诊断铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 铁粒幼红细胞增多，铁粒幼红细胞增多，环形铁环形铁 粒幼细胞粒幼细胞0.15 血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力 铁蛋白铁蛋白 海洋性贫血海洋性贫血 有家族史，幼年发病有家族史，幼年发病 脾肿大脾肿大 SI 总铁结合力总铁结合力铁蛋白铁蛋白 骨髓铁骨髓铁 血细胞形态：靶形红细胞血细胞形态：靶形红细胞 血红蛋白电泳：异常血红蛋白血红蛋白电泳：异常血红蛋白 HbA2HbF 慢性炎症，感染性贫血慢性炎症，感染性贫血 原发病的表现原发病的表现 血清

13、铁血清铁 但总铁结合力正常或但总铁结合力正常或 血清铁蛋白血清铁蛋白 骨髓外铁骨髓外铁 治治 疗疗病因治疗病因治疗-消除潜在缺铁因素消除潜在缺铁因素铁剂治疗铁剂治疗 1.口服铁剂：元素铁口服铁剂：元素铁180200mg/d 常用口服铁剂常用口服铁剂 规格规格 含量（含量（%）硫酸亚铁硫酸亚铁 0.3/片片 20富马酸亚铁富马酸亚铁 0.2/片片 33葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 0.3/片片 12右旋糖酐铁右旋糖酐铁 25mg/片片 35多糖铁复合物多糖铁复合物 150mg/胶囊胶囊 46（力蜚能）（力蜚能）琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1/片片 35(速力菲）速力菲）辅助药物辅助药物 Vit C 0

14、.1，3次次/d避免进食抑铁吸收的食物避免进食抑铁吸收的食物补足贮备铁：补足贮备铁：3-6月月疗效观察：网织球，血红蛋白疗效观察：网织球，血红蛋白无效原因：无效原因：服药量不足服药量不足 吸收不良吸收不良 损失补充损失补充 药物含铁量不足药物含铁量不足 诊断错误诊断错误2.注射铁剂注射铁剂适应症适应症 口服铁剂后有严重消化道反应口服铁剂后有严重消化道反应 消化道吸收障碍消化道吸收障碍 严重消化道疾病严重消化道疾病 妊娠晚期妊娠晚期计算公式计算公式 补铁总量（补铁总量（mg）=（150g/l-病病 人血人血 红蛋白红蛋白g/l）X 体重体重(Kg)x0.33 副反应：局部肿痛、污染皮肤、过敏反应（头副反应：局部肿痛、污染皮肤、过敏反应（头痛、面红）痛、面红）预预 防防加强妇幼保健加强妇幼保健纠正儿童偏食纠正儿童偏食治疗月经病治疗月经病治疗慢性出血病治疗慢性出血病防治寄生虫，尤其钩虫感染防治寄生虫，尤其钩虫感染高危人群：铁强化食品高危人群：铁强化食品