护理不良事件的相关课件

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1、 胸外肛肠科：胸外肛肠科：郝良君郝良君主要内容主要内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件报告制度及流程护理不良事件报告制度及流程5护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施6小结小结7背景 20022002年年8 8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。和医疗事故报告制度的规定。卫生部卫生部20082008年医院管理年活动指南中明确要年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上报不良

2、事件。求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【中国医院协会【CHACHA】自】自20062006年开始连续年开始连续3 3年在年在患者安全目标患者安全目标中倡导非处罚性不良事件上报中倡导非处罚性不良事件上报系统。系统。患者安全世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）。护理不良事件是指在护理过程中发生的对护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括能引发

3、纠纷，造成事故的事件。包括给药给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内留在体内等。等。一、护理不良事件一、护理不良事件 的定义的定义及分类及分类护理不良事件的分类（护理不良事件的分类（50项）项）用药错误：错用药、多用药、漏用药。用药错误：错用药、多用药、漏用药。输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。预防不足：跌倒、烫伤、坠

4、床、自杀、走失。医嘱错误：执行错误或遗漏。医嘱错误：执行错误或遗漏。其他：医疗器械或设备、院内感染，其他：医疗器械或设备、院内感染，产妇产后纱产妇产后纱布遗留阴道内，病历丢失，布遗留阴道内，病历丢失，门诊、保卫、工务人门诊、保卫、工务人员等相关事件员等相关事件不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告YOUR SITE HEREText 2级事件级事件级事件未造成后果未造成后果的事件的事件不良后果不良后果事件事件二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级级事件隐患事件隐患事件警告事件警告事件 不良事件等级划分不良事件等级划分 级事件级事件非预期的死亡，或是非

5、预期的死亡，或是非疾病自然过程非疾病自然过程中造成中造成永久性功能丧失永久性功能丧失。级事件级事件在疾病医疗过程中是因在疾病医疗过程中是因诊疗活动诊疗活动而非而非疾病本身造成的患者疾病本身造成的患者机体与功能损害机体与功能损害。级事件级事件虽然有发生错误的事实，但未给患者虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理可完全康复。可完全康复。级事件级事件由于及时发现错误，未形成事实。由于及时发现错误，未形成事实。三、发生护理不良事件的影响三、发生护理不良事件的影响增加病人痛增加病人痛苦苦延长病人住院延长病人住院时间时间增加

6、病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响护理队伍影响护理队伍形象形象影响医院形象影响医院形象四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因1 1、评估不足、评估不足2 2、沟通不良、沟通不良3 3、疾病因素、疾病因素4 4、管理不当、管理不当5 5、违规操作、违规操作12345四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因6 6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7 7、个人自律性差、个人自律性差8 8、医嘱错误、医嘱错误9 9、设备设施缺陷、设备设施缺陷1010、其他原因、其他原因678910引发护理不良事件的相关因素3、工作经验不足、工作

7、经验不足5、护理质量考核不严、护理质量考核不严格，格，奖罚力度不够奖罚力度不够 2 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙1 1、责任心不强，三查七对、责任心不强，三查七对制度执行不到位制度执行不到位四、不良事件发生的原因 引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件护理不良事件违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制度技术水平低技术水平低原 因 分 析1查对制度不严查对制度不严不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱

8、药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护理不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程、护理分级制度技术操作规程、护理分级制度5不严于职守，责任心不强，缺乏经验不严于职守，责任心不强，缺乏经验护士消极倦怠，与医生、患者护士消极倦怠，与医生、患者缺乏交流缺乏交流62五、护理不良事件报告制度 1 1、一般不良事件（、一般不良事件（、级事件）：立即级事件）：立即报告护士长，报告护士长，24-4824-48小时内填报小时内填报护理不良护理不良事件报告表事件报告表上报护理部。上报护理部。2 2、严重不良事件（、严重不良事件（、级事件）：当事级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时人立即报告护士长

9、、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于院领导，护士长于6 6小时内填报小时内填报护理不良护理不良事件报告表事件报告表上报护理部。上报护理部。护理不良事件主动报告的作用 1 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人满意度。良事件发生，提高病人满意度。2 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。3 3、应用不良事件主动报告制度后，可以

10、及时发现应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。护理不良事件主动报告的作用 4 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识的培训。知识的

11、培训。5 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系统。统。报告形式报告形式口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。1 2 3书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告表上报护理部。网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告表电子表格，以

12、电子邮件形式报告。六、医疗（护理）不良事件报告的原则1、级和级和级事件属于强制性报告范畴级事件属于强制性报告范畴 应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2 2、级、级、级事件属于自愿报告系统范围，是强级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，其特点：制报告系统的补充，其特点：自愿性自愿性保密性保密性非处罚性非处罚性公开性公开性七、不良事件报告与处理流程 评估评估发生的原因、过程及结果等。发生的原因、过程及结果等。采取补救措施采取补救措施1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。少或消除

13、不良后果。2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。控制事态发展。逐级上报逐级上报1、报告形式：口头、书面、网络。、报告形式：口头、书面、网络。2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。原因、后果、报告人等。3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告，一般不良科主任，同时向护理部及相关部门报告，一般不良事件

14、事件24小时内报护理部。小时内报护理部。发发生生不不良良事事件件 讨论分析讨论分析填写不良事件报告填写不良事件报告1、严重不良事件发生后、严重不良事件发生后13日内、一般日内、一般不良事件发生不良事件发生7日内组织全科人员进行日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。防范措施。2、填写、填写“护理不良事件报告表护理不良事件报告表”上报上报护理部。护理部。记录记录 事实经过、原因及后果等。事实经过、原因及后果等。持续改进持续改进1、科室组织质控人员每月检查整改后、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。的效果，及时调整完

15、善各项制度。2、护理部每月对上报的不良事件组织、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档。存档。护理不良事件的相关防范措施 1 1、主动学习与工作有关的法律法规、主动学习与工作有关的法律法规 2 2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作 规程规程 3 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带

16、新 6 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成、难度大、风险高的操作由资深护士完成不良事件防范对策不良事件防范对策2023年2月3日星期五25护理安全的自我保护 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。护理安全的自我保护不认真交接班不认真交接班,不执行查对制度不执行查对制度,而打错针而打错针,发错药发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发生发生褥疮等这些都是极不应该发生的责任错误。的责任错误。护理安全的自我保护随着医学科学的发展，护士不仅随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规

17、的学习和训练，还要在要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不断提高和更新自实践中，勤奋学习，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。己的专业知识以适应发展中的工作需要。护理安全的自我保护 护理工作很多具体工作都是由护士亲护理工作很多具体工作都是由护士亲 手操作完成的，达到治疗目的。手操作完成的，达到治疗目的。2023年2月3日星期五29 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。的重要依据，在法律上有不容忽视

18、的重要性。护理安全的自我保护2023年2月3日星期五30 护理安全的自我保护2023年2月3日星期五31 一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。护理安全的自我保护2023年2月3日星期五32 严格遵守科学的方法，保持科学的工作严格遵守科学的方法，保持科学的工作作风作风,不接受病人或家属的无理要求不接受病人或家属的无理要求,不受病人不受病人或家属的封建迷信干扰。或家属的封建迷信干扰。护理安全的自我保护保障患者安全的举措保障患者安全的举措 采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件危险的措施和过程 遵守职业道

19、德，履行职业操守 学习法律法规，提高法律意识 加强三基训练，提高服务能力 严格执行制度，杜绝不良事件 注重安全督查，落实患者安全目标 加强防范，健全预警报告机制（一）加强（一）加强职业道德教育，履行职业操职业道德教育，履行职业操守守 医护人员的职业道德教育是一项长医护人员的职业道德教育是一项长期而持久的经常性工作，医、护人员须期而持久的经常性工作，医、护人员须具有以下特殊人格，具有以下特殊人格，即：即：（二）（二）加强法律知识教育，提高法律意加强法律知识教育，提高法律意识识 安全护理与法律有密切的关系，因此对护理人员安全护理与法律有密切的关系，因此对护理人员经常进行安全和法律教育，牢固树立经常

20、进行安全和法律教育，牢固树立“安全第一，质安全第一，质量第一量第一”，依法施护的观念和自我保护意识。，依法施护的观念和自我保护意识。定期组织护士进行护理安全管理的专题讲座，学定期组织护士进行护理安全管理的专题讲座，学习习医疗事故处理条例医疗事故处理条例、护士条例护士条例、护理核护理核心制度心制度、护理差错标准及处理方法护理差错标准及处理方法、及、及各种各种意外事件的应急预案意外事件的应急预案等与护理安全管理有关的法律等与护理安全管理有关的法律法规。反复灌输，让护理人员在认识上提高、思想上法规。反复灌输，让护理人员在认识上提高、思想上统一，自觉执行各项规章制度，为病人提供安全的护统一，自觉执行各

21、项规章制度，为病人提供安全的护理。理。（三）加强三基训练，提高服务能力（三）加强三基训练，提高服务能力 定期组织科室业务学习、护理查房，对定期组织科室业务学习、护理查房，对护理人员进行护理人员进行“三基理论三基理论”考试，不断考试，不断拓宽知识面，更新观念；对护理操作技拓宽知识面，更新观念；对护理操作技能进行考核，让每位护士均能准确、熟能进行考核，让每位护士均能准确、熟练、规范的完成护理操作，练、规范的完成护理操作，及时了解专及时了解专业发展动态，不断更新自我，不断积累丰富业发展动态，不断更新自我，不断积累丰富临床经验，培养临床经验，培养敏锐的观察敏锐的观察力，及时预测和力，及时预测和发现病情

22、变化，从根本上保证护理安全的落发现病情变化，从根本上保证护理安全的落实。实。（四）强化制度建设，杜绝不良事件（四）强化制度建设，杜绝不良事件护理基本制度护理基本制度护理核心制度护理核心制度 分级护理制度分级护理制度 值班交接班制度值班交接班制度 查对制度查对制度 给药注射给药注射“三查八对一注意三查八对一注意”医生工作站上线，仍须执行班班查对、每周总查对医生工作站上线，仍须执行班班查对、每周总查对 抢救制度抢救制度牢记并执行制度 交接班制度 查对制度：电脑医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度输血查对制度 手术查对制度 新生儿查对制度 护理风险管理制度护理风险管理制度病房管理制度护理文书书写质量

23、监控制度 一次性使用无菌医疗用品的管理与措施护理缺陷登记报告制度护理风险管理制度护理风险管理制度抢救工作制度 科室药品与设备保 管制度 护理会诊制度 安全护理查房制度护士长夜间值班制度 无菌操作与消毒隔离制度医疗事故、意外事件处理与报告制度、无菌操作与消毒隔离制度。护理风险管理制护理风险管理制度度2023年2月3日星期五42护理紧急风险预案与程序1.1.患者自杀后的应急预案患者自杀后的应急预案2.2.患者坠床患者坠床/摔倒时的应急预案摔倒时的应急预案3.3.患者外出或外出不归时的应急预案患者外出或外出不归时的应急预案4.4.患者突然发生猝死时应急程序患者突然发生猝死时应急程序2023年2月3日

24、星期五43意外事故紧急状态时的护理应急预案与程序1.1.停水和突然停水的应急程序停水和突然停水的应急程序2.2.停电和突然停电的应急程序停电和突然停电的应急程序3.3.失窃的应急预案程序失窃的应急预案程序4.4.遭遇暴徒的应急程序遭遇暴徒的应急程序5.5.火灾的应急程序火灾的应急程序（五）加强防范，健全预警（五）加强防范，健全预警报告机制报告机制安全安全_ _预防为主预防为主 作为管理者凡事有预见性，努力作到作为管理者凡事有预见性，努力作到“三预三预”、“四抓四抓”，即：预查、预想、预防，即：预查、预想、预防 和抓容易出差错的人、时间、和抓容易出差错的人、时间、环节、部门，这样才能有针对性的进

25、行超前教育和超前监环节、部门，这样才能有针对性的进行超前教育和超前监督。督。积极倡导，鼓励护理人员主动报告积极倡导，鼓励护理人员主动报告医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件，及时纠偏纠错，持续改进和提高，让大家在别人的教训，及时纠偏纠错，持续改进和提高，让大家在别人的教训中积累经验，不断成长。中积累经验，不断成长。2023-2-345 差错发生以后，护理管理者差错发生以后，护理管理者不要把问题只推给不要把问题只推给个人个人，应该系统地分析事件，完善环节流程，消应该系统地分析事件，完善环节流程，消除护理安全系统疏漏，提高护士的警觉性，不让除护理安全系统疏漏，提高护士的警觉性，不让类似事件再现

26、。类似事件再现。标本兼治 护理质量和安全是医院的生命线护理质量和安全是医院的生命线 如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰 必须牢固树立必须牢固树立“1001001=01=0的理念：的理念：1%1%的错的错误往往会导致误往往会导致100%100%的失败，小事成就大事，的失败，小事成就大事，细节成就完美。越是工作忙时越要重视医疗细节成就完美。越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的

27、耐心，细心，责任心，让病人感到用自己的耐心，细心，责任心，让病人感到放心，安心，舒心！放心，安心，舒心！小小 结结 不良事件报告系统的建立和管理不良事件报告系统的建立和管理是以共同学习避免错误为出发点是以共同学习避免错误为出发点。通过对不良事件的讨论分析，。通过对不良事件的讨论分析，找出我们存在的问题，并加以改找出我们存在的问题，并加以改进进,建立正面且不断进步的安全文建立正面且不断进步的安全文化，确保病人安全。化，确保病人安全。在风雨过后的一个早上，在风雨过后的一个早上，一个男人来到海边散步。一个男人来到海边散步。他注意到，在沙滩的浅水洼他注意到，在沙滩的浅水洼里，有许多被昨夜的暴风雨卷上岸

28、里，有许多被昨夜的暴风雨卷上岸的小鱼。它们被困在浅水里，回不的小鱼。它们被困在浅水里，回不了大海。了大海。几百条、几千条，用不了多久，几百条、几千条，用不了多久，浅水洼就会被太阳晒干，这些小鱼就浅水洼就会被太阳晒干，这些小鱼就会干死。会干死。这个男人虽然很痛心，但他觉得无能为力。这个男人虽然很痛心，但他觉得无能为力。男人继续往前走，他忽然见到前面有一个小男孩，走得男人继续往前走，他忽然见到前面有一个小男孩，走得很慢，而且不停地弯下腰去，他捡起水洼里的小鱼，用力地很慢，而且不停地弯下腰去，他捡起水洼里的小鱼，用力地把它们扔到海里去。这个男人停下来，注视这个男孩，看他把它们扔到海里去。这个男人停下

29、来，注视这个男孩，看他拯救这些小鱼的生命。拯救这些小鱼的生命。终于，这个男人忍不住终于，这个男人忍不住了，他走了过去：了，他走了过去：“孩子，孩子，这水洼里有几百几千条小鱼，这水洼里有几百几千条小鱼，你救不过来的。你救不过来的。”小男孩头也不抬地回小男孩头也不抬地回答：答：“我知道我知道”。哦？哦？那你为什么还要扔呢？那你为什么还要扔呢？谁在乎呢？谁在乎呢？男孩儿一边拾起一条鱼男孩儿一边拾起一条鱼扔进大海，一边回答：扔进大海，一边回答：“这这条小鱼它在乎！条小鱼它在乎！还有这一还有这一条，这一条条，这一条 这是一位医学生在毕业典礼上的一段这是一位医学生在毕业典礼上的一段深情致词，在这里，把这个故事送给深情致词，在这里，把这个故事送给在座各位护理家人，愿每一位病人都能康复，在座各位护理家人，愿每一位病人都能康复，都能享受高质量的生活！因为都能享受高质量的生活！因为:他们都在乎！他们都在乎！孩子孩子爱心爱心鱼的生命鱼的生命医务人员医务人员病人的健康与生命病人的健康与生命？生命高于一切 责任重于泰山