血液净化技术的应用

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1、血液净化技术在临床上的应用血液净化技术在临床上的应用陈姝陈姝2013-3-10定义或概念定义或概念o通过体外技术清除或补充体内通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。（血液内）的某些物质。工作原理工作原理o弥散：浓度梯度弥散：浓度梯度o对流：压力对流：压力o超滤：压力超滤：压力o吸附：膜功能吸附：膜功能血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水

2、大分子中分子小分子CBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP

3、清除物质范围清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附哪些类型？哪些类型？o 血透血透o 血滤血滤o 透析滤过透析滤过o 血浆置换血浆置换o 血液灌流血液灌流o 全血全血/血浆吸附血浆吸附o 生物性生物性o腹透腹透根据治疗时间：根据治疗时间：间隙性间隙性 持续性持续性 基本组成基本组成o机器设备（包括水处理）机器设备（包括水处理）o耗材：管路、滤器等耗材：管路、滤器等o血管通路血管通路o

4、其它：其它：NS、肝素等肝素等 适应症适应症-肾脏领域肾脏领域o 各种原因致肾功能衰竭：急慢性各种原因致肾功能衰竭：急慢性急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴脑水肿ARF伴高分解代谢o 各种并发症：水、电解质紊乱各种并发症：水、电解质紊乱适应症适应症-肾外领域肾外领域o全身感染及其后续征（全身炎症反应综合征、感染性休克、多器官功能损害和/或衰竭）oARDSo挤压综合征o重症胰腺炎o慢性心衰o肝性脑病o药物或毒物中毒o预防和治疗液体超载o其他：乳酸酸中毒、高热、中暑、高脂血症等 临床并发症临床并发症o出血出血o血栓血栓o感染感染o生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应o低温低温o营养丢失营养

5、丢失CBP方式方式o 连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)；o 连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)o 连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）o 缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(SCUF)；o 连续性高流量透析连续性高流量透析(CHFD)；o 高容量血液滤过高容量血液滤过(HVHF)；o 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(CPFA)o 生物人工肾小管生物人工肾小管-RADo 体外人工肝体外人工肝ELADCBP的优势的优势p 稳定的血流动力学稳定的血流动

6、力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢代谢 能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质质 按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。用，同时创造了良好的营养支持条件。CBP的缺陷的缺陷 需要连续抗凝需要连续抗凝 间断治疗会降低疗效间断治疗会降低疗效 对有益物质（如药物、营养素等）也能清除

7、对有益物质（如药物、营养素等）也能清除 治疗费用高治疗费用高 抗凝剂的选择抗凝剂的选择o 普通肝素普通肝素o 低分子肝素低分子肝素o 前列腺素前列腺素o 枸橼酸钠枸橼酸钠o 体外肝素化体外肝素化o 无肝素法无肝素法o 其他其他常用抗凝方式常用抗凝方式p单药抗凝：普通肝素单药抗凝：普通肝素 低分子肝素低分子肝素 枸橼酸枸橼酸p联合抗凝：普通肝素联合抗凝：普通肝素+低分子肝素低分子肝素 普通肝素普通肝素+枸橼酸枸橼酸p无抗凝无抗凝CBP时的肝素抗凝时的肝素抗凝出血危险出血危险负荷剂量负荷剂量IU/kg维持剂量维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无无危险性危险性5010 2060 25

8、0危险较小危险较小15 255 1045160 180危险较大危险较大102.5 530120肝素抗凝的优缺点肝素抗凝的优缺点优点优点o 最常用的抗凝方法最常用的抗凝方法o 临床方案成熟临床方案成熟o 半衰期短半衰期短o 过量时鱼精蛋白对抗过量时鱼精蛋白对抗缺点缺点o 出血危险出血危险o APTT与滤器寿命无与滤器寿命无关关o 肝素诱导血小板缺乏肝素诱导血小板缺乏(HIT)低分子肝素抗凝给药剂量低分子肝素抗凝给药剂量o 出血风险低出血风险低o 首量首量3000-4000u3000-4000uo 维持量维持量750u/h750u/ho 或单次首量或单次首量5000u5000u，不追加，不追加低分

9、子肝素抗凝的优点低分子肝素抗凝的优点o 不易引起出血并发症不易引起出血并发症o 相对生物半衰期长相对生物半衰期长o 引起骨质疏松的副作用较小引起骨质疏松的副作用较小o 具有良性降脂作用具有良性降脂作用o 对血小板影响小对血小板影响小局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理o 凝血过程需要游离钙参与凝血过程需要游离钙参与o 枸橼酸螯合游离钙枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复补充钙离子可以恢复o 血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液o 采用枸橼酸可以在采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝时进行局部抗凝:n 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸n 血液进入体内前补充

10、游离钙血液进入体内前补充游离钙n 体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常体内血液正常n 通过测定游离钙监测抗凝通过测定游离钙监测抗凝肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维不同抗凝方法的滤器寿命不同抗凝方法的滤器寿命枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案o 准备输液泵准备输液泵o 将输液管路与血滤管将输液管路与血滤管路的动脉端相连接路的动脉端相连接n最接近患者处最接近患者处(血泵前血泵前)o 根据患者病情根据患者病情,设置血设置血滤机的常规参数滤机的常规参数

11、RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案o ACD-A初始泵速为血液流速初始泵速为血液流速(BFR)的的2.0 2.5%n 泵速泵速(ml/hr)=1.2 1.5 x BFR(ml/min)o 例如例如n BFR=100 ml/minn ACD-A泵速泵速=120 150 ml/hro 常规选择前稀释常规选择前稀释o 置换液中不含钙置换液中不含钙枸橼酸局部抗凝补钙方案枸橼酸局部抗凝补钙方案o 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵o 将输液管路连接至血滤管路静脉端o 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为7.329.15 ml/hr(ACD-A泵速的6.

12、1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器滤器后后血滤管路血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 m

13、mol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mEq/Lo 需要确认n ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内o 降低ACD-A泵速25%n 2 4小时后测定HCO3o 若测定结果仍不正常n 再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监

14、测抗凝监测若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/Lo 需要确认n ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内o 降低ACD-A泵速25%n 2 4小时后测定血Nao 若测定结果仍不正常n 输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒代谢性碱中毒o 主要原因主要原因n枸橼酸转化为枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生枸橼酸能够产生3 mmol的的HCO3)o 次要原因次要原因n溶液含有溶液含有35 mEq/L HCO3n消化道丢失消化道丢失n含有乙酸成分的含有乙酸成分的TPNo 治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷n生理盐水生理盐水(pH 5.4)护

15、护 理理o 心理护理心理护理o 血管通路的护理血管通路的护理 *临时性血管通路的护理临时性血管通路的护理 *永久性血管通路的护理永久性血管通路的护理o 治疗中的监护治疗中的监护心理护理心理护理o 第一次治疗的清醒病人，往往存在紧张、第一次治疗的清醒病人，往往存在紧张、恐惧的心理。恐惧的心理。o 注意治疗、操作前要解释，以减轻病人注意治疗、操作前要解释，以减轻病人的恐惧心理及思想负担，积极配合治疗。的恐惧心理及思想负担，积极配合治疗。o 必要时予药物镇静必要时予药物镇静血管通路的护理血管通路的护理o 保持管路通畅保持管路通畅 *治疗前治疗前 *治疗中（通畅治疗中（通畅/脱管脱管）*治疗后治疗后o

16、 防止并发症防止并发症-感染感染o 防止并发症防止并发症-出血出血病人护理与观察病人护理与观察治疗中的监测治疗中的监测o生命体征；生命体征；o出血情况；出血情况；o管路凝血情况；管路凝血情况；o超滤量和透析量的观察记录；超滤量和透析量的观察记录；o透析器或血滤器的更换透析器或血滤器的更换。总结总结o CBP治疗技术已经成为治疗技术已经成为ICU治疗手段的主治疗手段的主要支柱之一要支柱之一o 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施施o 应该根据病人的个体情况选择合理的抗凝方应该根据病人的个体情况选择合理的抗凝方式式o 局部枸橼酸抗凝有效局部枸橼酸抗凝有效,安全安全,禁忌症少禁忌症少