大咯血的诊断和治疗课件

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1、大咯血的诊断和治疗大咯血的诊断和治疗1PPT学习交流咯血（咯血（HemoptysisHemoptysis）的定义？）的定义？2PPT学习交流什么是大咯血？什么是大咯血？一次咯血量超过一次咯血量超过100ml100ml2424小时内咯血量超过小时内咯血量超过600ml600ml3PPT学习交流咯血时应观察以下指标？咯血时应观察以下指标？咯血量咯血量营养状况营养状况面色面色脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压是否有紫绀是否有紫绀4PPT学习交流血供？血供？95%95%来源于肺动脉来源于肺动脉5%5%来源于支气管动脉来源于支气管动脉5PPT学习交流大咯血的来源？大咯血的来源？90%90%来源于支气管循环来源于支

2、气管循环10%10%来源于肺循环来源于肺循环6PPT学习交流病因病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患肺部疾患肺部疾患心血管疾患心血管疾患全身性疾患全身性疾患7PPT学习交流气管、支气管疾患气管、支气管疾患 气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 支气管囊肿支气管囊肿 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤8PPT学习交流肺部疾患肺部疾患 肺炎（尤其是肺炎（尤其是KlebsiellaKlebsiella肺炎）肺炎）肺结核肺结核 原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌 肺脓肿肺脓肿 肺吸虫病肺吸虫病 肺血吸虫病肺

3、血吸虫病 肺隔离症肺隔离症 肺曲菌病肺曲菌病 肺尘埃沉着病肺尘埃沉着病 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症 肺挫伤肺挫伤9PPT学习交流心血管疾病心血管疾病肺梗死肺梗死原发性肺动脉高原发性肺动脉高压压肺动静脉瘘肺动静脉瘘急性左心衰急性左心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心房粘液瘤心房粘液瘤纤维性纵隔炎伴纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞肺静脉阻塞结节性动脉周围结节性动脉周围炎炎10PPT学习交流全身性疾病全身性疾病 血小板减少血小板减少 白血病白血病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血友病血友病 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 抗凝剂治疗抗凝剂治疗 流行性出血热等流行性出血热等11PPT学习交流常见三大

4、病因常见三大病因 支气管扩张（约支气管扩张（约30%30%）肺癌（约肺癌（约20%20%）肺结核（约肺结核（约15-20%15-20%）12PPT学习交流诊断步骤诊断步骤询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查13PPT学习交流病史病史 支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，胸片有改变胸片有改变 支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯血而无其他症状者血而无其他症状者 肺癌：肺癌：4040岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、体重减轻体重减轻 空洞性肺

5、结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低空洞性肺结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦热、咳嗽、消瘦 肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰 肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史 肺栓塞：咯血伴有胸膜炎肺栓塞：咯血伴有胸膜炎14PPT学习交流体格检查体格检查 共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音 支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音 肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音 反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺

6、动脉高压反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压可出现肺动脉压力增高可出现肺动脉压力增高 支气管不完全阻塞可出现哮鸣音支气管不完全阻塞可出现哮鸣音 遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音15PPT学习交流实验室检查实验室检查 血液学检查血液学检查 痰液检查痰液检查 胸部胸部X X线检查线检查 支气管镜检查支气管镜检查 支气管造影支气管造影 血管造影（选择性支气管动脉造影和肺动脉血管造影（选择性支气管动脉造影和肺动脉造影）造影）核素扫描核素扫描16PPT学习交流血

7、液学检查血液学检查炎症：白细胞总数常增加，可有核左移炎症：白细胞总数常增加，可有核左移白血病：可发现有幼稚型白细胞白血病：可发现有幼稚型白细胞寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多出血性疾病：应测定出凝血时间、凝血出血性疾病：应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板酶原时间及血小板17PPT学习交流痰液检查痰液检查痰涂片和培养痰涂片和培养可以查找：一般致病菌、结核菌、可以查找：一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫及肿瘤细胞真菌、寄生虫及肿瘤细胞18PPT学习交流胸部胸部X X线检查线检查支扩：出现沿支气管分布的卷发状支扩：出现沿支气管分布的卷发状阴影阴影肺脓肿：出现液平肺脓肿：出现

8、液平肺肿瘤：出现实质性病灶肺肿瘤：出现实质性病灶19PPT学习交流胸部胸部CTCT对囊状支气管扩张的敏感性为对囊状支气管扩张的敏感性为100%100%对柱状支气管扩张的敏感性为对柱状支气管扩张的敏感性为94%94%特异性为特异性为100%100%对活动性大咯血的患者，应在咯血停止对活动性大咯血的患者，应在咯血停止后进行后进行20PPT学习交流支气管镜检查：咯血期间、及早支气管镜检查：咯血期间、及早早期施行支气管镜检查可更加准确地确早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位定出血部位可显著提高咯血病因诊断的正确率可显著提高咯血病因诊断的正确率为治疗方法的选择和实施提供依据（外为治疗方法的选择和

9、实施提供依据（外科手术、支气管动脉栓塞术）科手术、支气管动脉栓塞术）可直接对出血部位进行局部止血可直接对出血部位进行局部止血21PPT学习交流支气管造影支气管造影目前支气管造影主要用于：目前支气管造影主要用于：1.1.为证实局部支气管扩张（包括隔离的为证实局部支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在肺叶）的存在2.2.为排除拟行外科手术治疗的局限性支为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变气管扩张患者存在更广泛的病变22PPT学习交流血管造影血管造影 选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影 明确出血的准确部位；发现支气管动脉的明确出血的准确部位；发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变

10、形、动脉瘤形成以及体循环异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在肺循环交通支的存在 肺动脉造影肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患引起的顽对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患引起的顽固性大咯血；怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动固性大咯血；怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在做选择性支气管动脉造影的同脉畸形者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加做肺动脉造影时，加做肺动脉造影23PPT学习交流核素扫描核素扫描 出血停止后行通气出血停止后行通气/灌注扫描灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断有助于明确肺栓塞的诊断24PPT学习交流鉴别诊断鉴别诊断上呼吸道出血和咯血的鉴别上呼吸道出血和咯血

11、的鉴别呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别25PPT学习交流呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别26PPT学习交流治疗治疗一般处理一般处理止血治疗止血治疗1.1.药物止血药物止血2.2.支气管镜在大咯血治疗中的应用支气管镜在大咯血治疗中的应用3.3.选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术4.4.放射治疗放射治疗27PPT学习交流一般治疗一般治疗绝对卧床（患侧）绝对卧床（患侧）消除紧张和恐惧心理消除紧张和恐惧心理减少一些不必要的搬动减少一些不必要的搬动鼓励咳出滞留在呼吸道的陈旧积血鼓励咳出滞留在呼吸道的陈旧积血必要时可用小剂量镇静剂必要时可用小剂量镇静剂剧烈咳嗽者可用镇咳药剧烈咳嗽者可用镇咳药28

12、PPT学习交流药物止血药物止血神经垂体（垂体后叶素）神经垂体（垂体后叶素）血管扩张剂血管扩张剂一般止血药一般止血药29PPT学习交流垂体后叶素垂体后叶素 机理：直接作用于血管平滑肌，有强烈的血管机理：直接作用于血管平滑肌，有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉收缩，肺血流量减少，收缩作用。使肺小动脉收缩，肺血流量减少，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成的形成 用法：用法：5-10u+25%5-10u+25%葡萄糖液葡萄糖液20-40ml20-40ml静推（静推（10-10-1515分钟）；或分钟）；或10-20u+5%10-20u+5%葡萄糖葡萄糖

13、250-500ml250-500ml静静滴滴 不良反应：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸不良反应：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高闷、腹痛、便意、血压升高30PPT学习交流血管扩张剂血管扩张剂 机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔压或肺毛细血管楔压；体循环血管阻力下降，回压或肺毛细血管楔压；体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中 适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者 用法：酚妥拉明（用法：酚妥拉明（10-20mg+5

14、%10-20mg+5%葡萄糖葡萄糖250-500ml250-500ml静滴，静滴，1 1次次/日，日，5-75-7天）；普鲁卡因（天）；普鲁卡因（50mg+25%50mg+25%葡萄糖液葡萄糖液20-40ml20-40ml，静推，静推，1 1次次/4-6/4-6小时；或小时；或300-300-500mg+5%500mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml，静滴，静滴，1 1次次/日，首次用日，首次用应做皮试）；阿托品、应做皮试）；阿托品、654-2654-2（阿托品（阿托品1mg1mg或或654-654-2 2针剂针剂20mg20mg，肌注或皮下注射），肌注或皮下注射）31PPT学习交流一般

15、止血药一般止血药 6-6-氨基己酸（氨基己酸（EACAEACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，）及氨甲苯酸（止血芳酸，PABAPABA）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的 酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘合酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性力，减少血管渗透性 巴曲酶（立止血，巴曲酶（立止血，ReptilaseReptilase）：巴西蝮蛇的）：巴西蝮蛇的毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能但毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形成危血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形成危险险 其他：安络血（减少毛细血

16、管渗漏）；维生素其他：安络血（减少毛细血管渗漏）；维生素K K（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对抗（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对抗肝素）；中药云南白药、各种止血粉肝素）；中药云南白药、各种止血粉32PPT学习交流支气管镜在大咯血治疗中的应用支气管镜在大咯血治疗中的应用 目的：目的：明确出血部位；明确出血部位；清除气道内的陈旧积血；清除气道内的陈旧积血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效止血法进行有效止血 方法方法支气管灌洗（支气管灌洗（4 4C C冰生理盐水）冰生理盐水）局部用药（局部用药（1:20001:2000肾上腺素等）肾上腺素等）

17、气囊填塞（气囊填塞（FogartyFogarty气囊导管）气囊导管）33PPT学习交流选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术34PPT学习交流放射治疗放射治疗不适合手术及支气管动脉栓塞的不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌晚期肺癌部分肺部曲菌感染引起的大咯血部分肺部曲菌感染引起的大咯血35PPT学习交流手术治疗的适应症手术治疗的适应症 2424小时咯血量超过小时咯血量超过1500ml1500ml，或，或2424小时内一次咯小时内一次咯血量达血量达500ml500ml，经内科治疗无止血趋势，经内科治疗无止血趋势 反复大咯血，有引起窒息先兆时反复大咯血，有引起窒息先兆时 一叶肺或一侧肺有明确

18、的慢性不可逆病变（支一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变（支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲球菌气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲球菌病）病）36PPT学习交流手术治疗的禁忌症手术治疗的禁忌症两肺广泛的弥漫性病变（两肺广泛支两肺广泛的弥漫性病变（两肺广泛支气管扩张、多发性支气管肺囊肿）气管扩张、多发性支气管肺囊肿）全身情况差，心肺功能代偿不全全身情况差，心肺功能代偿不全非原发性肺部病变所引起的咯血非原发性肺部病变所引起的咯血37PPT学习交流手术时机的选择手术时机的选择活动性大咯血期间，死亡率可高达活动性大咯血期间，死亡率可高达37%37%咯血间歇期手术，死亡率为咯血间歇期手术，死亡率为8%8%38PPT学习交流并发症的处理并发症的处理窒息窒息失血性休克失血性休克吸入性肺炎吸入性肺炎肺不张肺不张39PPT学习交流窒息的处理窒息的处理尽快清除堵塞气道的积血，保持气尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅道通畅吸氧吸氧迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道绝对卧床绝对卧床加强生命体征监测，防止再度窒息加强生命体征监测，防止再度窒息发生发生40PPT学习交流谢谢41PPT学习交流