糖尿病临床研究要领课件

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1、糖尿病临床研究糖尿病临床研究我国我国流行病学研究流行病学研究目前，亚洲已是全球糖尿病患者最多的地区，而我国则是全球糖尿病患者增长最快的国家之一80年代患病率为1%，2006年增到4.1%。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%以上，亦即每12个成人中就有一人患病以2型糖尿病为主，占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 体型特点：T2DM的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人多超过30kg/m2 2型糖尿病致全身多脏器功能障碍（如：早发心、脑血管疾病、肾衰和截肢等），使人过早病残和死亡，治疗糖尿病及其并发症将极大程度

2、地增加保健开支。糖尿病患病率急剧增加的可能原因糖尿病患病率急剧增加的可能原因 遗传因素遗传因素：中国人黄种人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人社会环境因素社会环境因素：膳食结构改变 生活模式变化 健康教育不够 社会老龄化 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是一组由糖尿病是一组由遗传遗传和和环境环境相互作用所致的临床相互作用所致的临床综合征。因胰岛素分泌综合征。因胰岛素分泌绝对不足绝对不足或或相对不足相对不足以及靶组以及靶组织细胞对胰岛素织细胞对胰岛素敏感性降低敏感性降低而引起糖、蛋白、脂肪、而引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列水和电解质等一系列代谢

3、紊乱综合征代谢紊乱综合征。现行糖尿病诊断标准的由来：现行糖尿病诊断标准的由来：1997年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADA）正式公布并于）正式公布并于1999年得到年得到WHO糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会认可，询委员会认可，2001年我国采纳。年我国采纳。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准凡符合下列凡符合下列任何一条任何一条即可诊断为糖尿病即可诊断为糖尿病。1.空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。2.随机血糖随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。3.糖 耐 量 试 验

4、糖 耐 量 试 验(O G T T)中 2 h 血 糖11.1mmol/L(200mg/dl)。必须经另一天的重复试验所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢失偿或明显的症状 静脉血浆葡萄糖值（m mol/L）：空腹 7.0 或OGTT 2小时 11.1 或随机GLU 11.1（IGT）：空腹（如果测定）7.0 OGTT 2小时 7.8 但11.1（IFG）：空腹 6.1 但7.0 OGTT 2小时（如果测定）7.8注：如为临床糖尿病诊断，必须经另一天的重复试验所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢失偿或明显的症状。一项糖尿病诊断标准的最新联合研究一项糖尿病诊断标准的最新联合研究（比较比较空腹和餐后

5、血糖标准空腹和餐后血糖标准在亚洲和欧洲对糖尿病诊断的影响）在亚洲和欧洲对糖尿病诊断的影响）总体来讲，无论采取那种标准得出的糖尿病发病率均相同。总体来讲，无论采取那种标准得出的糖尿病发病率均相同。随年龄增长，无症状糖尿病发病率增加，并且表现为餐后随年龄增长，无症状糖尿病发病率增加，并且表现为餐后 2 h 血糖升高随年龄增长而增加，因此对老年人来说单纯测定血糖升高随年龄增长而增加，因此对老年人来说单纯测定空腹血糖并不是一个很好的糖尿病诊断指标。空腹血糖并不是一个很好的糖尿病诊断指标。以空腹血糖诊断的糖尿病患者比餐后以空腹血糖诊断的糖尿病患者比餐后2小时诊断的患者体重小时诊断的患者体重指数（指数（B

6、MI）大，因此为避免漏诊，对较瘦的人群应主要测定）大，因此为避免漏诊，对较瘦的人群应主要测定餐后餐后2小时的血糖。小时的血糖。亚洲人群体重指数普遍偏低，所以应该更加重视餐后亚洲人群体重指数普遍偏低，所以应该更加重视餐后2小时小时的血糖检测。的血糖检测。1型糖尿病 （胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）自身免疫性2型糖尿病 特发性 （可能从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到 胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗）其他特殊类型 胰岛细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传性缺陷 外分泌胰腺疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂所致 感染 非常见型免疫介导糖尿病 其他有时伴有糖尿病的遗传综合症妊娠糖尿病

7、既往糖尿病分类中的妊娠糖耐量减低和妊娠糖尿病糖尿病的糖尿病的 病因分型病因分型DM各分型的特点各分型的特点(1)1型型糖尿病糖尿病（IDDM或或T1DM）主要指主要指胰岛胰岛细胞破坏或功能缺失细胞破坏或功能缺失所致的糖尿病。本型病人大多所致的糖尿病。本型病人大多数在血中可检出胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗数在血中可检出胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体，酪氨酸磷酸酶自身抗体的一种或多种。此型糖尿病按体，酪氨酸磷酸酶自身抗体的一种或多种。此型糖尿病按细胞破细胞破坏程度及速率有以下坏程度及速率有以下3种情况。种情况。快速型快速型 缓发型缓发型 晚发性晚发性1型糖尿病型糖尿

8、病 隐匿型：成人隐匿性自身免疫性糖尿病，隐匿型：成人隐匿性自身免疫性糖尿病，LADA。起病晚，成人才出现起病晚，成人才出现 起病方式缓慢，有较长阶段，至少半年呈非胰岛素依赖状态起病方式缓慢，有较长阶段，至少半年呈非胰岛素依赖状态 存在自身抗体，属自身免疫性质，目前认为最具存在自身抗体，属自身免疫性质，目前认为最具 有诊断价值的是血清胰岛细胞自身抗体的测定。有诊断价值的是血清胰岛细胞自身抗体的测定。DM各分型的特点各分型的特点(2)2型型糖尿病糖尿病 (NIDDM或或T2DM)为最常见的糖尿病类型，其发病与遗传因素及环境因素为最常见的糖尿病类型，其发病与遗传因素及环境因素（多食、肥胖、体力活动少

9、）有关，而与自身免疫无关。（多食、肥胖、体力活动少）有关，而与自身免疫无关。一部分病人以一部分病人以 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 为主，病人多肥胖，血中胰岛为主，病人多肥胖，血中胰岛素高，存在胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，呈胰岛素分泌相素高，存在胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，呈胰岛素分泌相对不足状态。早期症状可不明显，在明确诊断之前就可发生大对不足状态。早期症状可不明显，在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症，口服降糖药可有效。血管和微血管并发症，口服降糖药可有效。另一部分病人以胰岛素另一部分病人以胰岛素 分泌缺陷分泌缺陷 为主，临床上需补充外为主，临床上需补充外源性的胰岛素。此类病人病理上常示

10、源性的胰岛素。此类病人病理上常示细胞功能的损伤，但使细胞功能的损伤，但使用胰岛素后，相当部分病人的用胰岛素后，相当部分病人的细胞可得到修复。细胞可得到修复。Time0300070012001700220024000300800600400200Insulin secretion(pmol/min)正常人正常人 2型糖尿病人型糖尿病人1型糖尿病人型糖尿病人糖尿病人的胰岛素分泌差异糖尿病人的胰岛素分泌差异0胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）胰岛素敏感性下降，通常指胰岛素介导的葡萄糖利用率降低。主要表现为胰岛素促进外周组织(肌肉、脂肪组织)摄取和利用葡萄糖以及抑制肝糖输出的效应减弱，需机体分泌更多的胰岛素

11、才能代偿这种缺陷如果胰岛细胞分泌胰岛素功能受损，不能有效代偿这种缺陷，血糖即升高，出现2型糖尿病。糖耐量减退和空腹血糖异常糖耐量减退和空腹血糖异常 不是一种分型，而被看作是糖尿病发展过程中的一个阶段。一般2型糖尿病的发展经过几个阶段：遗传易感性、细胞受损或胰岛素抵抗、糖耐量异常、无症状性糖尿病最后至临床糖尿病。许多研究发现FPG在 6.17.0 mmol/L之间已具有与IGT相似的早期细胞损害，是糖尿病、冠心病等发病的危险因素，应视为空腹血糖过高，但未达到糖尿病标准有关糖尿病诊断的相关检查有关糖尿病诊断的相关检查血糖血糖：FPG和PG2h(OGTT2h)糖耐量实验糖耐量实验()胰岛功能检查胰岛

12、功能检查自身抗体检查自身抗体检查胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体（ICA）针对胰岛细胞胞浆成分的抗体，是T1DM胰岛细胞破坏的标志。ICA滴度的持续高水平通常与细胞的损伤有关，并与C肽水平呈下降有关，其在T1DM诊断的特异性高达96%以上。谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）抗体）可在T1DM很久以前产生，故测定可能替代ICA成为最主要的T1DM筛选预测指标。1型和型和2型型DM的特点比较的特点比较1型型2型型起病迅速缓慢发病年龄通常小于30岁常在50岁以上 临床症状 中到重度轻或无体型消瘦肥胖并发症常见通常没有 血Ins低/缺乏 正常/升高相对不足免疫标记 阳性阴性自身免疫性疾病 有 无治

13、疗Ins生活方式、口服降糖药或胰岛素 代谢综合征代谢综合征（MS）由一组代谢异常疾病群组成，主要包括高血压、高血糖、高血脂、高胰岛素血症、高体重（腹型肥胖）、高尿酸血症等代谢综合征代谢综合征是多种心血管病危险因素的“聚集”，使心血管疾病患病的危险性大为增加，而胰岛素抵抗在代谢综合征的发生发展中起着重要作用。代谢综合征代谢综合征（MS）的诊断的诊断IGT糖尿病糖尿病胰岛素抵抗，并伴有以下胰岛素抵抗，并伴有以下2种以上种以上情况：情况：高血压（高血压（140/90mmHg）；）；高甘油三脂血症（高甘油三脂血症（1.7mmol/L）或（和）或（和）HDL-C降低；降低；中心型肥胖：中心型肥胖：BMI

14、25，腰臀比，腰臀比WHR 男男0.9，女，女0.85；微量蛋白尿微量蛋白尿 20 1001020302 型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程糖尿病病程糖尿病病程相对相对 细胞功能细胞功能血浆葡萄糖血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素分泌126 mg/dL空腹餐后2型糖尿病的型糖尿病的慢性并发症慢性并发症（）（）微血管并发症微血管并发症 视网膜病变、肾病 是糖尿病特异性的并发症 2型糖尿病 病人可发生增殖性和非增殖性视网膜病变，后者可伴有黄斑水肿而成为失明的主要原因。是否有肾病是决定糖尿病患者预后的最关键的单独因素。2型糖尿病的型糖尿病的慢性并发症慢性并发症（）（）大血管病变大血管病变 冠心病、脑血管病

15、 不是糖尿病特有的并发症，但糖尿病使发生大血管病变的危险性增加危险性增加2-4倍倍。糖尿病患者的大血管病变往往更广泛、更严重、发病年龄更早。在2型糖尿病患者中，80%的死亡是由心血管病变的死亡是由心血管病变导致的导致的。2型糖尿病的型糖尿病的慢性并发症慢性并发症（3）糖尿病神经病变糖尿病神经病变 -外周神经病变:末梢感觉逐渐丧失或 烧灼、针刺样疼痛感 -自主神经病变:心血管、消化系统、泌尿生殖系统 2型糖尿病的型糖尿病的慢性并发症慢性并发症（4）糖尿病足部病变糖尿病足部病变 是周围神经病变（包括自主神经病变）、微血管病变、大血管病变和不良的足部卫生等诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。由于其后

16、果是导致下肢截肢，因此是最可怕的糖尿病并发症最可怕的糖尿病并发症之一之一。2型糖尿病的型糖尿病的 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的治疗措施糖尿病的治疗措施糖尿病治疗的糖尿病治疗的五架马车五架马车 健康教育健康教育 饮食 运动 药物 自我监测健康教育健康教育糖尿病人应该知道糖尿病人应该知道 什么是糖尿病什么是糖尿病 糖尿病的症状糖尿病的症状 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性并发症的危险性，特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标个体化的治疗目标 合适的生活方式和饮食方案合适

17、的生活方式和饮食方案 运动锻炼的重要性运动锻炼的重要性 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态保持健康体重保持健康体重饮食饮食计划计划 碳水化合物、脂肪、蛋白质、限制食盐碳水化合物、脂肪、蛋白质、限制食盐 和饮酒和饮酒体力体力活动活动 运动增加胰岛素的敏感性，因而改善血糖控制运动增加胰岛素的敏感性，因而改善血糖控制血糖监测时间血糖监测时间FBG的高低直接决定着全天血糖水平和用药的高低直接决定着全天血糖水平和用药餐前血糖是首先要关注的，空腹血糖有低血糖风险者餐前血糖是首先要关注的，空腹血糖有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血

18、糖（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖PBG2h 适用于空腹血糖已获良好控制但餐后血糖仍适用于空腹血糖已获良好控制但餐后血糖仍不能达到治疗目标者不能达到治疗目标者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者中长效胰岛素的患者夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者（黎明现象）腹血糖仍高者（黎明现象）出现低血糖症状时应随时检测血糖出现低血糖症状时应随时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖剧烈运动前宜监测血糖2型DM的药物治疗口服降糖药物（口服降糖药物（OHA）胰岛素治疗

19、胰岛素治疗(Ins)2 2型糖尿病代谢控制目标型糖尿病代谢控制目标 血糖血糖HbAlc*血压血压体块指数体块指数(BMI)总胆固醇HDL-C甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式计算空腹:非空腹:理 想4.4-6.1 4.4-8.06.2130/80M25 F241.11.5130/80 160/95M27 F264.51.1-0.97.0 10.08.0160/95M27 F266.04.4OHA 分类分类简介简介双胍类降糖药（双胍类降糖药（BG）磺酰脲类（磺酰脲类（SU Ins促泌剂）促泌剂）格列奈类（非格列奈类（非SU类促泌剂）类促泌

20、剂）-糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（-I）噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类（TZD，Ins增敏剂）增敏剂）磺酰脲类磺酰脲类（SU）：主要为促进主要为促进细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用，细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用，增加胰岛素敏感性。增加胰岛素敏感性。第一代：甲磺苯丁脲（甲磺苯丁脲（D860）第二代：格列本脲（优降糖）作用强而快，作用持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）-作用强度仅次于优降糖 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年糖尿 病，糖尿病伴轻

21、、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲格列美脲 长效的口服降糖药，可日服一次。双胍类降糖药双胍类降糖药（BG）作用机制作用机制 主要通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，也增强周围组织对糖的利用常用药物常用药物:降糖灵降糖灵 二甲双胍二甲双胍 广泛推荐为肥胖性2型糖尿病患者的首选药物，可有效降低空腹血糖和餐后高血糖，但不刺激胰岛素的分泌，不引致低血糖。二甲双胍降低HbA1c的能力与磺酰脲类和胰岛素相同并且不造成体重增加，还可能具有心血管保护作用。-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖（拜糖苹）阿卡波糖（拜糖苹）和伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）作用机制作用机制 为抑制小肠-糖苷酶，进而阻

22、碍糖类分解为单糖（主要为葡萄糖），延缓葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。具有改善糖代谢、脂代谢、调节激素及改善其他物质代谢的作用。对2型糖尿病患者可作为配合饮食控制使用的一线药物，一般可被耐受和不会引起低血糖。为减轻胃肠道的不良反应，推荐从小剂量开始，逐渐增加剂量。噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物（TZD）胰岛素增敏药胰岛素增敏药，促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性，直接改善胰岛素抵抗。作用机制 可能包括3个方面（1）与过氧化物酶体增殖物激活受体r(PPARr)结合，调节某些特定基因的转录，最终导致血甘油三酯的分解，刺激脂肪细胞分化，增强胰岛素敏感性。（2）同时还能使糖代谢关键酶（磷酸烯醇

23、式丙酮酸羧激酶、苹果酸酶、葡萄糖激酶）基因的转录增强，最终也能提高胰岛素的敏感性。（3）认为与其抑制肿瘤坏死因子和瘦素基因的表达有关。包括：罗格列酮罗格列酮、吡格列酮吡格列酮等。罗格列酮（罗格列酮（文迪雅文迪雅）适用于适用于2型糖尿病病人，特别是对胰岛素抵抗者可单型糖尿病病人，特别是对胰岛素抵抗者可单独使用。也可与其他降糖药物或胰岛素合用。独使用。也可与其他降糖药物或胰岛素合用。格列奈类格列奈类餐时血糖调节药餐时血糖调节药 ，为为非磺酰脲类非磺酰脲类促胰岛素分泌药促胰岛素分泌药。作用机制作用机制 与磺酰脲类相似，通过与胰岛细胞膜上特异性受体结合，关闭ATP敏感性钾通道，抑制钾离子外流，造成细胞

24、膜去极化，导致细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子浓度升高，刺激胰岛素的分刺激胰岛素的分泌泌。代表药物代表药物：瑞格列奈（瑞格列奈（诺和龙诺和龙）、）、那格列奈 用药原则：用药原则：“进餐服药，不进餐不服药进餐服药，不进餐不服药”。可减少餐后高血糖并且。可减少餐后高血糖并且在单独使用时一般不导致低血糖，不良反应较少在单独使用时一般不导致低血糖，不良反应较少。适用适用于于2型糖尿病病人，可单独使用，也可与二甲双胍合用。型糖尿病病人，可单独使用，也可与二甲双胍合用。OHA缺点缺点继发性失效：是继发性失效：是2型糖尿病治疗过程中的型糖尿病治疗过程中的难题之一，难题之一，尤其是尤其是SU类药物继发失效发类

25、药物继发失效发生率每年生率每年10。单一药物长程治疗的效果：单一药物长程治疗的效果：-第第1年效果最佳，空腹血糖、糖化血年效果最佳，空腹血糖、糖化血红蛋白（红蛋白（HbA1C）下降显著）下降显著 -以后以后FPG、HbA1C逐年回升逐年回升 -约至第约至第6年可能重回复到开始治疗前年可能重回复到开始治疗前 水平水平 OHA失效的原因失效的原因在确诊在确诊2型糖尿病时，胰岛型糖尿病时，胰岛B细胞功能已细胞功能已经下降至原来的经下降至原来的50，其后，其后B细胞功能逐细胞功能逐渐衰竭至丧失。渐衰竭至丧失。胰岛素抵抗增加和胰岛胰岛素抵抗增加和胰岛B细胞功能进行性细胞功能进行性下降可能是口服降糖药物继

26、发性失效的下降可能是口服降糖药物继发性失效的主要原因。主要原因。应首先除外饮食控制不好及用药不规律 OHA的联合治疗的联合治疗改善糖代谢改善糖代谢改善改善 细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率延缓、减少并发症的发生率、病死率 注意注意 应该是不同种类应该是不同种类OHA的联合的联合 OHA的联合治疗法的联合治疗法磺酰脲类加二甲双胍磺酰脲类加二甲双胍磺酰脲类加用阿卡波糖磺酰脲类加用阿卡波糖二甲双胍加阿卡波糖二甲双胍加阿卡波糖 需要时，以上三种均可再需要时，以上三种均可再联用联用 胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂剂（剂（TZD）胰岛素

27、治疗胰岛素治疗胰岛素治疗的胰岛素治疗的必要性必要性补充胰岛素可使高血糖得到有效控制，解除糖、补充胰岛素可使高血糖得到有效控制，解除糖、脂毒性的影响，使脂毒性的影响，使B细胞功能得到恢复，缓解细胞功能得到恢复，缓解糖尿病病情，减少糖尿病病情，减少DM的急慢性并发症，提高的急慢性并发症，提高生命质量，延长寿命。生命质量，延长寿命。口服降糖药物继发失效后短期强化胰岛素治疗，口服降糖药物继发失效后短期强化胰岛素治疗，多数早期多数早期DM患者恢复了不同程度的第一时相患者恢复了不同程度的第一时相胰岛素分泌，明显增加患者对胰岛素分泌，明显增加患者对OHA的敏感性，的敏感性，改用改用OHA后即可维持良好的血糖

28、控制，从而延后即可维持良好的血糖控制，从而延长了持续使用长了持续使用OHA的治疗时间。的治疗时间。胰岛素的几个用词胰岛素的几个用词动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素 （重组人胰岛素/生物合成人胰岛素）胰岛素类似物胰岛素类似物：部分改变人胰岛素 的氨基酸分子结构常用的胰岛素厂家常用的胰岛素厂家 国外三个厂家生产：国外三个厂家生产：美国礼来公司美国礼来公司 优泌林优泌林 系列系列丹麦诺和诺德公司丹麦诺和诺德公司 诺和灵诺和灵 系列系列 美国赛诺菲美国赛诺菲*安万特公司安万特公司来得时来得时-甘精胰甘精胰 岛素岛素剂型：剂型：瓶装剂型：瓶装剂型：400单位单位/支支 笔芯剂型：笔芯剂型：300单位

29、单位/支支，常用的人胰岛素及其常用的人胰岛素及其类似物类似物 优泌林优泌林 系列系列：优泌乐优泌乐 sR （超短效）（超短效）优泌林优泌林R （短效）（短效）优泌林优泌林N （中效）（中效）优泌林优泌林70/30 （预混）（预混）优泌乐优泌乐 25R和优泌林和优泌林 25R（预混）（预混）诺和灵诺和灵 系列系列 诺和锐诺和锐 sR （超短效）（超短效）诺和灵诺和灵R (短效短效)诺和灵诺和灵N (中效）中效）诺和灵诺和灵30R （预混）（预混）诺和锐诺和锐30 （预混）（预混）长效系列：长效系列：甘精胰岛素甘精胰岛素 L预混预混系列系列-多以多以70N+30R 预混预混按药效时间长短分类的胰岛

30、素按药效时间长短分类的胰岛素组成组成结构结构起效起效高峰高峰持续持续超短效超短效门冬胰岛素门冬胰岛素 赖脯胰岛素赖脯胰岛素15min1h24 h短效短效人胰岛素人胰岛素 30min2 h持续持续68 h中效中效低鱼精蛋白低鱼精蛋白锌胰岛素锌胰岛素24 h8 h1220 h长效长效鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌胰岛素胰岛素PZI 甘精胰岛素甘精胰岛素46 h平稳平稳2436 h预混预混超超/短效短效+中效中效15-30min1620 h胰岛素治疗适应症胰岛素治疗适应症血糖非常高血糖非常高 FPG13.9mmol/l经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（白（Hb

31、A1c）仍大于）仍大于8.0%时，就应该启动胰岛时，就应该启动胰岛素治疗素治疗 1型糖尿病依赖胰岛素维持生命，需终生胰岛型糖尿病依赖胰岛素维持生命，需终生胰岛素替代治疗素替代治疗对于那些难以分型的消瘦糖尿病患者，应将胰对于那些难以分型的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗药物岛素作为一线治疗药物糖尿病急性并发症、应激状态糖尿病急性并发症、应激状态严重伴发病，严重伴发病，如肿瘤、结核、肝肾功能衰竭等如肿瘤、结核、肝肾功能衰竭等胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案（一）基础胰岛素治疗（一）基础胰岛素治疗 -口服药物失效时实施的口服药和胰岛素口服药物失效时实施的口服药和胰岛素（N或或L）联合治疗）联合治疗

32、（二）普通胰岛素治疗（胰岛素补充（二）普通胰岛素治疗（胰岛素补充）-指为保持良好血糖控制，每日不超过指为保持良好血糖控制，每日不超过2次胰岛素注射次胰岛素注射（三）强化胰岛素治疗（三）强化胰岛素治疗 -指为达到近乎正常的血糖控制需每日多指为达到近乎正常的血糖控制需每日多次（次（3-4次）注射胰岛素次）注射胰岛素（一）基础胰岛素治疗（一）基础胰岛素治疗OHA+N或或L目的目的-空腹血糖可降至正常范围，补充口空腹血糖可降至正常范围，补充口服药作用时间的不足，服药作用时间的不足，更好发挥白天降糖更好发挥白天降糖药的作用药的作用指征：指征：口服降糖药失效或效差口服降糖药失效或效差空腹血糖不超过空腹血糖

33、不超过13.9mmol/l13.9mmol/l非消瘦者非消瘦者仍具一定分泌胰岛素的能力仍具一定分泌胰岛素的能力基础胰岛素治疗的图示基础胰岛素治疗的图示 +L 或 N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 睡前睡前 早餐早餐 午餐午餐用法：使用一次中或长效的胰岛素使用一次中或长效的胰岛素（初始剂量（初始剂量0.1-0.2单位单位/公斤体重）公斤体重）测空腹血糖测空腹血糖根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量3-4天调整一次，每次增减天调整一次，每次增减2-4单位单位目标是控制空腹血糖在目标是控制空腹血糖在5.5-8mmol/LNPHNPH在在基础胰岛素治疗中用法基础胰岛素治疗中用法一般是

34、睡前一般是睡前 NPHNPH,若若FPGFPG满意满意 白天餐后血糖可明显改善白天餐后血糖可明显改善若早餐前若早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药 可改善晚餐后血糖可改善晚餐后血糖 （二）普通胰岛素治疗方案（二）普通胰岛素治疗方案指征指征：1.1.口服降糖药失效口服降糖药失效 2.2.基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗血糖控制仍不达标血糖控制仍不达标（如：（如：空腹血糖正常但晚上血糖仍然较高）空腹血糖正常但晚上血糖仍然较高）方法：方法：1.1.停停OHA OHA；2.2.早、晚餐前早、晚餐前30min30min皮下皮下注射混合胰岛素注射混合胰岛素,N/R,N/R以以7070/3030

35、为为宜，宜，注射量：注射量：肥胖者肥胖者0.3-0.4 0.3-0.4 u/kgu/kg，非肥胖者非肥胖者0.2-0.0.2-0.3 3 u/kgu/kg，早早：晚晚=1=12：1 1剂量调整：同（一）剂量调整：同（一）（三）强化胰岛素治疗（三）强化胰岛素治疗 一天注射一天注射4次的方案次的方案 sR +sR +sR +L 最优选最优选 sR +sR +sR +N 次选次选 R +R +R +N 再次选再次选 R +R +R +L NR +sR +sR +N 一天注射一天注射3次的方案次的方案 R +R +R-N R-N +sR +R-N sR-N +sR +sR-N强化胰岛素治疗强化胰岛素治

36、疗疗效疗效卓越卓越：空腹和餐后空腹和餐后C C肽有改善肽有改善改用口服药或口服药加睡前改用口服药或口服药加睡前NPHNPH能控能控制血糖制血糖OHA及胰岛素治疗的选择（一）及胰岛素治疗的选择（一）1.轻型轻型2型型DM-FPG 11.1mmol/L 普通胰岛素治疗普通胰岛素治疗 开始剂量需大，以后会逐渐减少开始剂量需大，以后会逐渐减少4.极重极重2型型DM-FPG13.9mmol/L 几乎无内源胰岛素分泌几乎无内源胰岛素分泌 开始强化胰岛素治疗开始强化胰岛素治疗Time0300070012001700220024000300800600400200Insulin secretion(pmol/

37、min)糖尿病人的胰岛素分泌差异糖尿病人的胰岛素分泌差异0Time0300070012001700220024000300800600400200Insulin secretion(pmol/min)正常人正常人 2型糖尿病人型糖尿病人糖尿病人的胰岛素分泌差异糖尿病人的胰岛素分泌差异0哪种胰岛素治疗方案最优？哪种胰岛素治疗方案最优？1.OHA+N 2.R-N +R-N OHA+L sR-N +sR-N3.R +R +R-N R-N +sR +R-N sR-N +sR +sR-N（）4.sR +sR +sR +N R +R +R +N sR +sR +sR +L（）R +R +R +L（）NR

38、+sR +sR +N2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案第第1阶段阶段 OHA联合治疗联合治疗血糖控制无法达标血糖控制无法达标 第第2阶段阶段 白天白天OHA睡前胰岛素睡前胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标 第第3阶段阶段 停用部分停用部分OHA，每天二次胰岛素，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标 第第4阶段阶段 每天多次胰岛素（每天多次胰岛素（MDI）饮食控制及运动治疗增加双胍和/或糖苷酶抑制剂失败失败成功成功成功成功 失败增加磺脲类降糖药成功成功肥胖及超重的2型糖尿病患者成功：成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗饮食控制及运动治疗非肥胖的2型糖尿病

39、患者增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂（单独治疗或联合治疗）失败失败成功成功成功成功：成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗2 2型糖尿病治疗的新理念型糖尿病治疗的新理念点线面结合，联合用药点线面结合，联合用药重视餐后血糖水平，降低高糖毒性重视餐后血糖水平，降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性，防止提高胰岛素的敏感性，防止 细胞功能逐年减细胞功能逐年减低低降低一切与糖尿病相关的死亡风险降低一切与糖尿病相关的死亡风险胰岛素在胰岛素在2 2型糖尿病的应用指征扩大：型糖尿病的应用指征扩大：空腹血糖空腹血糖 13.9mmol/L 13.9mmol/L 胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭新诊断的

40、高新诊断的高血糖的血糖的2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛细胞胰岛细胞 休息疗法休息疗法胰岛素胰岛素使用原则使用原则初始剂量：初始剂量：0.20.4/kg/d不平均分配：早餐不平均分配：早餐晚餐晚餐午餐午餐,早餐早餐晚餐晚餐调整幅度：调整幅度：8.3mmol/L时，每增加时，每增加2.8mmol/L 相应增加相应增加12u，5.5mmol/L，每减，每减2.8mmol/L 相应减少相应减少12u调整睡前剂量调整睡前剂量-控制空腹血糖控制空腹血糖 调整餐前剂量调整餐前剂量-控制餐后血糖控制餐后血糖控制不好前控制不好前-多查空腹和餐前血糖多查空腹和餐前血糖 控制较好后控制较好后-多查空腹和餐后血糖多查空

41、腹和餐后血糖 任何胰岛素治疗任何胰岛素治疗当胰岛素用量当胰岛素用量 13月月可改为可改为OHA胰岛素的剂量选择胰岛素的剂量选择 胰岛素每日总剂量预估（胰岛素每日总剂量预估（1）OHA估算成估算成Ins的量的量空腹血糖估算成空腹血糖估算成Ins的量（如下图）的量（如下图）以上两者相加是每日胰岛素预估总量以上两者相加是每日胰岛素预估总量起始基础量起始基础量预估预估总量总量60 空腹血糖空腹血糖mmol/L 估计胰岛素用量估计胰岛素用量早早中中晚晚总量总量8.311.18446161811.112.8810668202413.8101288102630胰岛素每日总剂量预估（胰岛素每日总剂量预估（2）

42、体重计算法体重计算法 每日胰岛素总量每日胰岛素总量 =肥胖者肥胖者0.3-0.3-0.40.4 u/kgu/kg =非肥胖者较少非肥胖者较少0.2-0.2-0.0.3 3 u/kgu/kg 取以上低限值取以上低限值好！好！定下初始胰岛素定下初始胰岛素起始基础量起始基础量以后每以后每34天调一次天调一次 每次上调每次上调2-4单位单位 上调胰岛素前应除外上调胰岛素前应除外 低血糖反应即低血糖反应即“苏木氏现象苏木氏现象”强化胰岛素治疗的好处强化胰岛素治疗的好处2006“美国糖尿病控制与并发症试验美国糖尿病控制与并发症试验”-主要研究在2型糖尿病中强化胰岛素治疗是否可以影响慢性并发症的发展研究结果

43、研究结果 与普通胰岛素治疗比较，强化胰岛素治疗的糖尿病慢性并发症的发生与发展减少了50%。对于大血管病变，本研究没有观察到差异，但强化组有更少的大并发症（心脏事件、休克）发生的趋势。2007英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究 研究目的是比较强化胰岛素治疗、研究目的是比较强化胰岛素治疗、SU或或BG的常规治疗对血的常规治疗对血糖控制与微血管病变和大血管病变的影响。糖控制与微血管病变和大血管病变的影响。结果显示结果显示：强化治疗组和常规治疗的平均糖化血红蛋白相：强化治疗组和常规治疗的平均糖化血红蛋白相比（比（7.0%VS7.9%）有显著统计学差异。强化组中任何与糖尿病）有显著统计学差异。强化

44、组中任何与糖尿病有关的终点事件（突然死亡，由于高血糖或低血糖导致的死亡，有关的终点事件（突然死亡，由于高血糖或低血糖导致的死亡，致死性或非致死性心梗，心绞痛，心衰，休克，肾衰，至少截肢致死性或非致死性心梗，心绞痛，心衰，休克，肾衰，至少截肢一个指或趾，玻璃体出血，要求激光治疗的视网膜病变，一个眼一个指或趾，玻璃体出血，要求激光治疗的视网膜病变，一个眼的失明，或晶状体的摘除）下降的失明，或晶状体的摘除）下降12%，微血管并发症减少了，微血管并发症减少了25%。大血管事件终点在强化组和常规组中无差异。大血管事件终点在强化组和常规组中无差异。二甲双胍强化治疗在肥胖病人中减少与糖尿病有关的终点事二甲双

45、胍强化治疗在肥胖病人中减少与糖尿病有关的终点事件，它与磺脲类和胰岛素相比有较少的体重增加和低血糖反应，件，它与磺脲类和胰岛素相比有较少的体重增加和低血糖反应，是肥胖病人的一线选择用药。是肥胖病人的一线选择用药。2型糖尿病胰岛素治疗的弊端型糖尿病胰岛素治疗的弊端1.体重增加体重增加(主要是脂肪主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感，食欲增加，饥饿感2.高胰岛素血症高胰岛素血症3.继发性低血糖继发性低血糖4.水钠潴留，心血管病变危险增加？水钠潴留，心血管病变危险增加？2型型DM进行胰岛素治疗的误区进行胰岛素治疗的误区胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾不方便不方便糖尿病治疗中的低血糖反

46、应低血糖反应原因原因 胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂过量 减少、延迟或忘记进食 体力活动增加 过量饮酒或空腹饮酒诊断标准诊断标准-血糖值血糖值3.9mmol/L 临床表现临床表现：交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）抽搐和昏迷）低血糖的临床表现与糖尿病病程、血糖水平以及血糖的下降速度有关低血糖的处理低血糖的处理清醒病人清醒病人-尽快给予口服碳水化合物类食品尽快给予口服碳水化合物类食品(葡葡萄糖为佳萄糖为佳)20克，每克，每

47、15分钟监测血糖分钟监测血糖1次，重复进食。次，重复进食。意识不清病人意识不清病人-静脉推注静脉推注50%葡萄糖葡萄糖20-60ml，每，每15分钟监测血糖分钟监测血糖1次，重复静脉推注。病人一旦清醒，就次，重复静脉推注。病人一旦清醒，就可口服碳水化合物。可口服碳水化合物。注意注意 由长效磺脲类药物或长效胰岛素引起的低血由长效磺脲类药物或长效胰岛素引起的低血糖可能会持续很长时间，在病人意识恢复后至少糖可能会持续很长时间，在病人意识恢复后至少监测血糖水平监测血糖水平24小时，特别是老年人的低血糖反小时，特别是老年人的低血糖反应。应。特别提醒（一）：黎明现象黎明现象黎明现象黎明现象 人体内有多种激

48、素都有升高血糖的作用，如糖皮质激人体内有多种激素都有升高血糖的作用，如糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖素等等，而这些激素的分素、甲状腺激素、胰高血糖素等等，而这些激素的分泌高峰一般出现在凌晨至上午，因此容易导致血糖升泌高峰一般出现在凌晨至上午，因此容易导致血糖升高，这就是所谓的高，这就是所谓的“黎明现象黎明现象”。：睡前血糖正常睡前血糖正常3am血糖正常或高血糖正常或高FBG处理：处理：加大加大睡前睡前NPH特别提醒（二）：苏木氏现象苏木氏现象苏木氏现象苏木氏现象 黎明前出现低血糖反应，但症状轻微短暂而黎明前出现低血糖反应，但症状轻微短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖未被发现，继而

49、发生低血糖后的反应性高血糖：睡前血糖正常睡前血糖正常3am血糖血糖胰高血糖素胰高血糖素 FBG处理：处理：减少晚上减少晚上OHA或或调低睡前调低睡前NPH或第四餐或第四餐两者的区别对策 加测一次加测一次34am血糖血糖T2DM病例示教 +57床患者方富秀，女，床患者方富秀，女，16岁，农民，以躁狂症于岁，农民，以躁狂症于2008、7、11入院。入院后入院。入院后PBG-mmol/l（单位，下（单位，下同）同）,即给予二甲双胍即给予二甲双胍1.5/日及达美康日及达美康180日，日，FBG和和PBG-2h仍多次仍多次13.9。患者诉已发现。患者诉已发现“糖尿病糖尿病”病史病史5年，最高血糖为年，最

50、高血糖为“18”，多食，但烦渴多饮、多尿不，多食，但烦渴多饮、多尿不明显，今年以来消瘦约明显，今年以来消瘦约10斤斤。根据以上病情资料，您可以做出根据以上病情资料，您可以做出T2DM诊断诊断吗？吗？诊断诊断分析（分析（1）老年前期老年前期 缓慢缓慢 起病起病多天多天/次次 的的 FBG 7.0 mmol/l 和多次和多次 PBG2h已已 11.1 mmol/l据此，可诊断据此，可诊断：T2DM病情特点分析（病情特点分析（2）OHA已失效已失效WHR=0.93，腹型肥胖明显肥胖；身高，腹型肥胖明显肥胖；身高153cm体重体重70kg，BMI 29.9，可能有胰，可能有胰岛素抵抗岛素抵抗有时有时F

51、PG13.9 mmol/l，提示，提示B胰岛细胞胰岛细胞功能衰竭功能衰竭提示提示 极重极重2型型DM 下一步该怎样治疗？下一步该怎样治疗？极重极重2型型DM 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗因药物品种所限我们选择了因药物品种所限我们选择了-普通胰岛素普通胰岛素治疗治疗 首先，予以健康教育首先，予以健康教育适当运动适当运动强化饮食控制是基础强化饮食控制是基础 定时，按理想体重定量，合理分配定时，按理想体重定量，合理分配 理想体重理想体重:身高身高cm105 总热量总热量:理想体重理想体重热量热量/d/kg 碳水化合物碳水化合物:占占5060%蛋白蛋白:15%脂肪脂肪:30%胰岛素治疗胰岛素治疗停停

52、SU再再IH:N-R+N-R 胰岛素剂量的确定：胰岛素剂量的确定：70公斤公斤0.3 =21 u 分早晚各分早晚各129u于餐前于餐前30min使用使用 胰岛素治疗胰岛素治疗剂量调整剂量调整：以后每以后每34天调一次天调一次 根据血糖监测结果根据血糖监测结果 每次上调每次上调2-4单位单位 加强血糖监测，注意低血糖反应！加强血糖监测，注意低血糖反应！疗效疗效：经过一段二甲双胍和胰岛素治疗，目前患者体力胰岛素抵抗已明显减轻，胰岛素敏感性在增强，血糖在下降，胰岛素用量将渐渐减少.加强血糖监测，注意低血糖！加强血糖监测，注意低血糖！共识体验共识体验 在胰岛素治疗初期，胰岛素剂量总是在胰岛素治疗初期，胰岛素剂量总是渐渐加大的，而在继续治疗一段时间后，渐渐加大的，而在继续治疗一段时间后，几乎所有几乎所有T2DM病人的胰岛素剂量都要病人的胰岛素剂量都要渐渐减少渐渐减少 经过一段经过一段“蜜月期蜜月期”，绝大部分早，绝大部分早期期T2DM病人重回有效的病人重回有效的OHA治疗阶段！治疗阶段！