围手术期抗生素的合理应用(0001)PPT

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1、我我国国抗抗菌菌药药物物应应用用现现状状1.抗菌药物应用指征太松抗菌药物应用指征太松2.过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向 重复使用重复使用 过大剂量使用过大剂量使用 过长时间使用过长时间使用 过多联合使用过多联合使用3对抗菌药物了解缺乏对抗菌药物了解缺乏 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 毒副反响毒副反响4.利益驱使利益驱使5.抗生素自由购置抗生素自由购置6.人用抗生素的广泛使用人用抗生素的广泛使用2004年年10月月9日日2021年年3月月19日日2021年年3月月23日日大肠手术大肠手术0510152025300123SSI发生率发生率危险指数危险指数长骨骨折开

2、放性复位术长骨骨折开放性复位术0246810121危险指数危险指数SSI发生率发生率2013手术切口分类手术切口分类 类类 别别 标标 准准类清洁切口类清洁切口 手术未进入炎症手术未进入炎症区，未进入呼吸、消区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，殖道，以及闭合性创伤以及闭合性创伤 手术符合上述条手术符合上述条件者件者 类清洁类清洁-污染污染 手术进入呼吸、手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例无明显污染，例如无感染且顺利完成如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术阴道、口咽部手术 类污染切口类污染切口 新鲜开放性创伤手

3、术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷(如开胸心脏按压者如开胸心脏按压者类污秽类污秽-感染感染 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定

4、是否需要进行抗菌药物预切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据防的重要依据预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证类清洁类清洁-污染切口及局部污染切口及局部类污染切口手术类污染切口手术如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道 使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者如开颅、心脏和大血管、门脉高压症重者如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手手 术术 病人有感染高危因素糖尿病、营养不良、免病人有感染高危因素糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄疫低下、高龄 类

5、切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。使用抗菌药物不属于预防。围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？选择相对广谱能覆盖大多数选择相对广谱能覆盖大多数SSISSI病原菌、病原菌、有效杀菌剂、平安、价廉的药物有效杀菌剂、平安、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代首选一代头孢头孢进

6、入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多多用二代头孢，个别用三代头孢用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择二代头孢头孢呋辛对二代头孢头孢呋辛对G+G+球菌和球菌和G-G-杆菌都具杆菌都具有强的杀菌活性有强的杀菌活性“平衡型，特别适用于平衡型，特别适用于清洁清洁-污染手术的预防污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术各类手术最易引

7、起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术神经外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松头孢唑啉或拉定，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISS

8、I的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌如消化链球菌口咽部厌氧菌如消化链球菌 甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色

9、葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛钢板、金属关钢板、

10、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换)胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；食管、肺头孢唑啉或头孢拉定；食管、肺 头孢呋辛头孢呋辛;头孢曲松头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头头孢呋辛；头孢美他醇孢呋辛；头孢美他醇 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆

11、道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头头孢呋辛或头孢哌酮或孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌 头头孢曲松孢曲松阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头头孢呋辛或头孢噻肟；孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌 甲硝唑甲硝唑 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头头孢呋辛或头孢曲松或孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌 头头孢噻肟；甲硝唑孢噻肟

12、；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头头孢呋辛；环丙沙星孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头头孢呋辛或头孢曲松或孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头头孢噻肟；孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑注注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？预防用药

13、时机极为关键预防用药时机极为关键 用药时机：用药时机：SSISSI发生过程发生过程细菌内源性，外源性污染：早期容易去除细菌内源性，外源性污染：早期容易去除定植：细菌粘附于组织细胞外表但未大量繁殖，定植：细菌粘附于组织细胞外表但未大量繁殖，不易迅速去除不易迅速去除 机制是：机制是：G-G-菌菌毛；菌菌毛；G+G+菌胞壁上的磷壁酸；菌胞壁上的磷壁酸；细菌外表的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞外细菌外表的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞外表的多糖丝状体表的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机预防用药时机应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位应赶在污染发生之前，抗菌药物提前

14、到位过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前正确的给药时间应在手术开始前30 min-230 min-2小时或小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已到达有效浓度组织中药物已到达有效浓度 MIC 90 MIC 90在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药给药方法给药方法应静脉给药，应静脉给药，202030 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用常用常用-内酰胺

15、类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 12 h2 h，假设，假设手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时，应给第个剂量，必要时还可用第次还可用第次择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前手术前1 1天给药，不宜连用天给药，不宜连用3 3天天 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？择期手术后一般无须继续使用抗菌药物择期手术后一般无须继续使用抗菌

16、药物大量比照研究证明，手术后继续用药数次或数大量比照研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。天并不能降低手术后感染率。Kager Kager 比较了结、直肠手术预防应用比较了结、直肠手术预防应用1 1次和次和3 3次次拉氧头孢结果，证实并无差异；用拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 3 次者，次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。假设病人有明显感染高危因素或使用人工植入假设病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，物，可再用可再用1 1次或数次。次或数次。248248例开放性骨折随机双盲研究例开放性骨折随机双盲研究Dellinger.De

17、llinger.Arch Surg,1988,123:339Arch Surg,1988,123:339说明，用药说明，用药5 5天并不天并不 比单次用药好比单次用药好 手术前已发生污染者，术后手术前已发生污染者，术后24h24h用药数次可能用药数次可能有益，但也无需连续用药数天有益，但也无需连续用药数天 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤从受伤到用药 1500(1500 ml)ml)给予第给予第2 2剂剂。总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小小时，个别情况可延长至时，个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前的清洁手

18、术，术前用药一次即可。用药一次即可。外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法 接受清洁接受清洁-污染手术者：污染手术者：手术时预防用药时间亦为手术时预防用药时间亦为2424小时，必要小时，必要 时延长至时延长至4848小时。小时。污染手术污染手术 可依据患者情况酌量延长可依据患者情况酌量延长围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准参照参照?抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么?制定制定围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准参照参照?抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么?制定

19、制定围手术期抗生素合理应用的三步骤围手术期抗生素合理应用的三步骤 1 预防术后切口感染预防术后切口感染头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢 “苯唑西林等广谱青霉素苯唑西林等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢2 预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定：依据手术野可能污染的菌种确定：结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌结肠或直肠手术，大肠埃希菌和

20、脆弱拟杆菌 “二代三代头孢二代三代头孢+甲硝唑或甲硝唑或“哌拉西林哌拉西林肝、胆手术，结合药动学特点肝、胆手术，结合药动学特点 “头孢哌酮或头孢曲松头孢哌酮或头孢曲松 对对-内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用“克林霉素克林霉素1 1 起始时机：术前起始时机：术前2 2小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时2 2 剂量：剂量：手术时间较短手术时间较短(2(1500 ml1500 ml，术中给予，术中给予第第2 2剂剂t1/2t1/2短。宜选择长短。宜选择长t1/2t1/2药品药品 3 3 途径：途径：ivdivd，20-30min20-30min，起效，起效-开始手术开始手术4 4 有效覆盖时间：有效覆盖时间：至手术结束后至手术结束后 4hr 4hr总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过 24hr 24hr，个别情况可延，个别情况可延长至长至 48hr 48hr以上：心胸外科以上：心胸外科 72hr ASHP 72hr ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长5 5 转换：手术前已形成感染者转换：手术前已形成感染者-治疗性应用治疗性应用严格：严格：谢谢 谢谢 !