镇痛药Analgesics

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1、镇痛药镇痛药AnalgesicsAnalgesics 关于疼痛关于疼痛疼痛是一种令人不愉快的主观感觉和情感上的体验，是机体受到伤害性刺激后产生的一种保护性反应。分类：锐痛（分类：锐痛（sharpsharp）和钝痛（）和钝痛（dulldull）病理生理意义病理生理意义：疼痛对机体具有保护：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克常，甚至休克 临床意义临床意义：疼痛的部位和性质具有诊：疼痛的部位和性质具有诊断意义断意义止痛药物的选择止痛药物的选择 脏器平滑肌绞痛抗胆碱药脏器

2、平滑肌绞痛抗胆碱药 血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药 炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药 剧烈难忍疼痛则用强镇痛药麻醉性镇痛药（多数易剧烈难忍疼痛则用强镇痛药麻醉性镇痛药（多数易成瘾，作为麻醉品管理）成瘾，作为麻醉品管理）卡马西平卡马西平(carbamazepine)，治疗三叉神经痛，治疗三叉神经痛 麦角胺麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛治疗偏头痛镇痛药镇痛药(analgesicsanalgesics)是主要是主要作用于作用于CNSCNS，在不影响意识的情况下，在不影响意识的情况下，选择性地消除或缓解痛觉及其伴有的不愉快选择性地消除

3、或缓解痛觉及其伴有的不愉快情绪反应（如恐惧、紧张、焦虑、不安等）情绪反应（如恐惧、紧张、焦虑、不安等）的药物，在镇痛时其它感觉不受影响。的药物，在镇痛时其它感觉不受影响。阿片生物碱类（吗啡）阿片生物碱类（吗啡）人工合成镇痛药（杜冷丁等）人工合成镇痛药（杜冷丁等）具有镇痛作用的其他药具有镇痛作用的其他药镇痛镇痛药药 阿片生物碱类镇痛镇痛药药 阿片生物碱类阿片生物碱类 Fresh capsule of opium poppyCut capsule showing latex exuding from cut 阿片(opium)生物碱类(opiate alkaloids)吗啡吗啡 (1806(180

4、6年分离，占年分离，占opium opium 总碱总碱10%10%）可待因（甲基吗啡，可待因（甲基吗啡，18321832年分离）年分离）海洛因（海洛因（18741874年合成的二乙酰吗啡，年合成的二乙酰吗啡，成瘾性极强仅有毒理意义）成瘾性极强仅有毒理意义）异喹林类化合物异喹林类化合物 罂粟碱罂粟碱 第一节第一节 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药一、一、构效关系构效关系ABC13456789101214151617CH3NOOHOHMorphineMorphine二、二、阿片受体及阿片肽阿片受体及阿片肽（一）阿片受体（一）阿片受体 阿片受体由阿片受体由（包括（包括1 1和和2 2）、）、（包

5、（包括括1 1和和2 2）、）、(包括包括1 1、2 2和和3 3)三种亚型三种亚型组成。各亚型激动后产生的效应见表组成。各亚型激动后产生的效应见表19-219-2。氨。氨基酸序列分析表明，阿片受体均有基酸序列分析表明，阿片受体均有7 7个跨膜区，个跨膜区，属属G G蛋白偶联受体家族。蛋白偶联受体家族。阿片受体密度较高的部位及其作用：1 1）脑室及导水管周围灰质。）脑室及导水管周围灰质。与镇痛有关与镇痛有关。2 2）边缘系统、蓝斑核：与精神情绪有关。）边缘系统、蓝斑核：与精神情绪有关。消除疼痛所致的情绪变化、与欣快症状有关。消除疼痛所致的情绪变化、与欣快症状有关。3 3）延髓孤束核，极后区：与

6、）延髓孤束核，极后区：与咳嗽反射、恶心、咳嗽反射、恶心、呕吐等有关。呕吐等有关。与其对咳嗽反射，心血管、胃肠的影响有关。与其对咳嗽反射，心血管、胃肠的影响有关。4 4）脊髓感觉神经末梢：痛觉传入）脊髓感觉神经末梢：痛觉传入 抑制痛觉传入，镇痛。抑制痛觉传入，镇痛。（二）阿片肽（二）阿片肽（opioid peptides）甲硫氨酸脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽（met-enkephalinmet-enkephalin）亮氨酸脑啡肽（亮氨酸脑啡肽（leu-enkephalinleu-enkephalin）-内啡肽（内啡肽（-endorphin-endorphin）强啡肽强啡肽A A和和B B（dynorp

7、hindynorphin A and B A and B）内吗啡肽内吗啡肽和和（endomorphinandendomorphinand ）统称为统称为内源性阿片肽内源性阿片肽（endogenous opioidendogenous opioid peptidespeptides）。）。在体内分布广泛。除在体内分布广泛。除CNSCNS外，也分布外，也分布于自主神经节、肾上腺、消化道等组织于自主神经节、肾上腺、消化道等组织和器官。和器官。OpioidOpioid peptides peptides起着神经递质起着神经递质或神经调质或神经激素的作用，对痛觉、或神经调质或神经激素的作用，对痛觉、神经

8、内分泌、心血管活动和免疫反应起神经内分泌、心血管活动和免疫反应起重要调节作用。重要调节作用。OpioidOpioid peptides peptides三、常用阿片生物碱类镇痛药三、常用阿片生物碱类镇痛药吗啡吗啡 Morphine MorphineMorphine是阿片类镇痛药的经典代是阿片类镇痛药的经典代表药，镇痛作用强大，抑制呼吸、镇静表药，镇痛作用强大，抑制呼吸、镇静和欣快等中枢作用明显，长期用药易产和欣快等中枢作用明显，长期用药易产生耐受性和依赖性。生耐受性和依赖性。【药理作用与机制】【药理作用与机制】1 1，镇痛、镇静，镇痛、镇静 特点：特点：1 1）选择性高；镇痛时不影响意识及其他

9、感觉）选择性高；镇痛时不影响意识及其他感觉 2 2）作用强、范围广：各种痛、各部位痛均有效）作用强、范围广：各种痛、各部位痛均有效 3 3）可减轻因疼痛而致的不愉快情绪反应，提高对疼痛）可减轻因疼痛而致的不愉快情绪反应，提高对疼痛的耐受力的耐受力 4 4）同时还有镇静作用和欣快感）同时还有镇静作用和欣快感5 5）反复用药成瘾性）反复用药成瘾性1.中枢作用中枢作用2 2，抑制呼吸：，抑制呼吸：作用于延脑呼吸调节作用于延脑呼吸调节中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低,使中枢对使中枢对COCO2 2张力反应降低。张力反应降低。3，镇咳，镇咳：作用于延脑咳嗽中枢，抑作用于延脑咳

10、嗽中枢，抑制咳嗽反射。制咳嗽反射。因吗啡易成瘾，常用可待因。因吗啡易成瘾，常用可待因。4 4，其它中枢作用：，其它中枢作用：1 1）缩瞳：兴奋中脑动眼神经缩瞳核，瞳）缩瞳：兴奋中脑动眼神经缩瞳核，瞳孔缩小。孔缩小。针尖样瞳孔针尖样瞳孔吗啡中毒指征之一。吗啡中毒指征之一。2 2）兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。）兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。3 3）兴奋脊髓：中毒时引起惊厥，且不宜用）兴奋脊髓：中毒时引起惊厥，且不宜用有脊髓兴奋作用的呼吸兴奋药解救。有脊髓兴奋作用的呼吸兴奋药解救。4 4）促进抗利尿激素的释放。）促进抗利尿激素的释放。二二 心血管系统心血管系统 扩张血管降低血压，引起体位性

11、扩张血管降低血压，引起体位性低血压；脑血管扩张引起低血压；脑血管扩张引起颅内压升高，颅内压升高，颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。1 1）胃肠道：）胃肠道：有较强的平滑肌和括约肌张力增加，有较强的平滑肌和括约肌张力增加，抑制消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，有抑制消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，有较强的止泻及致便秘作用。较强的止泻及致便秘作用。2 2）胆道，泌尿道：）胆道，泌尿道：加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆囊内压升高，尿潴留。胆、肾绞痛患者不宜单独使囊内压升高，尿潴留。胆、肾绞痛患者不宜单独使用，要与用，要与解痉药解痉药合用。合

12、用。3 3）大量可致支气管痉挛、哮喘。）大量可致支气管痉挛、哮喘。支气管哮喘者忌用。支气管哮喘者忌用。三三 平滑肌平滑肌 四四 .免疫系统免疫系统 MorphineMorphine对免疫系统的作用主要表对免疫系统的作用主要表现为免疫抑制，包括抑制淋巴细胞增殖，现为免疫抑制，包括抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞（胞（NKCNKC）的细胞毒作用。此外，抑制）的细胞毒作用。此外，抑制人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）蛋白诱导的）蛋白诱导的免疫反应，这可能是免疫反应，这可能是morphinemorphine吸食者易吸食者易感感HI

13、VHIV病毒的重要原因。病毒的重要原因。体内过程体内过程 吸收：口服首关效应明显，常用皮下或注射给药。分布：分布全身各组织，可通过胎盘屏障，孕妇禁用。代谢：经肝脏生成活性代谢产物，半衰期：2.5-3h。排泄：主经肾脏，少量经乳汁（哺乳期妇女禁用）【临床应用【临床应用】1.镇痛镇痛 急性锐痛急性锐痛 心梗引起的心绞痛心梗引起的心绞痛内脏绞痛，须与解痉药阿托内脏绞痛，须与解痉药阿托品合用品合用2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗 左心衰左心衰急性肺水肿急性肺水肿肺换气功能肺换气功能 COCO2 2潴留潴留呼吸困难呼吸困难 吗啡吗啡镇静镇静消除不安消除不安耗氧量耗氧量外外周血管扩张周血管扩张外周

14、阻力外周阻力回心血量回心血量心心脏功能脏功能 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢呼吸中枢对呼吸中枢对COCO2 2的敏感的敏感性性症状缓解症状缓解3.止咳止咳 MorphineMorphine对各种原因引起的咳对各种原因引起的咳嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用。必嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用。必要时，以要时，以codeinecodeine用于治疗干咳无痰的患用于治疗干咳无痰的患者。者。4.止泻止泻 MorphineMorphine可减轻急、慢性腹泻可减轻急、慢性腹泻的症状，一般以含少量的症状，一般以含少量morphinemorphine的阿片的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻的治酊配成复方制剂用

15、于严重单纯性腹泻的治疗。疗。【不良反应【不良反应】治疗量治疗量morphinemorphine可引起眩晕、恶可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难（老年多见）、胆道压力升排尿困难（老年多见）、胆道压力升高甚至胆绞痛、直立性低血压（低血高甚至胆绞痛、直立性低血压（低血容量者易发生）等。偶见烦躁不安等容量者易发生）等。偶见烦躁不安等情绪改变。情绪改变。Signs of toxicity:昏迷、针尖样瞳昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制孔、呼吸高度抑制(2-3次分）、血次分）、血压下降、休克。（死因：呼吸麻痹）压下降、休克。（死因：呼吸麻痹）Treatme

16、nts:清除毒物、人工呼吸、清除毒物、人工呼吸、吸氧、纳洛酮。吸氧、纳洛酮。中毒及其解救中毒及其解救 长期使用长期使用morphinemorphine等阿片类镇痛等阿片类镇痛药物易产生耐受性和依赖性。药物易产生耐受性和依赖性。前者表现为前者表现为morphinemorphine使用剂量逐渐使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。后者表现增大和用药间隔时间缩短。后者表现为 躯 体 依 赖 性（为 躯 体 依 赖 性（p h y s i c a l p h y s i c a l dependencedependence），停药后出现戒断症状），停药后出现戒断症状（withdrawal syndrom

17、ewithdrawal syndrome），甚至意），甚至意识丧失，有明显强迫性觅药行为，即识丧失，有明显强迫性觅药行为，即出现成瘾性。出现成瘾性。【不良反应【不良反应】【禁忌证【禁忌证】MorphineMorphine能通过胎盘进入胎儿体内以及能通过胎盘进入胎儿体内以及对抗缩宫素（对抗缩宫素（oxytocinoxytocin）对子宫的兴奋作用）对子宫的兴奋作用而延长产程，故而延长产程，故禁用于分娩止痛禁用于分娩止痛；morphinemorphine可经乳汁分泌，也可经乳汁分泌，也禁用于哺乳禁用于哺乳妇女妇女止痛；止痛；由于由于morphinemorphine抑制呼吸、抑制咳嗽反射抑制呼吸、抑

18、制咳嗽反射以及释放组胺可致支气管收缩，故以及释放组胺可致支气管收缩，故禁用于支禁用于支气管哮喘及肺心病患者气管哮喘及肺心病患者；颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功能严重减退患者及新生儿和婴儿禁用。能严重减退患者及新生儿和婴儿禁用。【药物相互作用【药物相互作用】镇静催眠药、三环类抗抑郁药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、AChEAChE抑制药抑制药neostigmineneostigmine、乙醇等可增强、乙醇等可增强morphinemorphine的中枢抑制效应，延长其作用的中枢抑制效应，延长其作用时间；时间；吩噻嗪类药物如吩噻嗪类药物如chlorpromazin

19、echlorpromazine可增可增强强morphinemorphine的镇静、镇痛及心血管作用；的镇静、镇痛及心血管作用；氢氯噻嗪类利尿药可加重该药所致的氢氯噻嗪类利尿药可加重该药所致的直立性低血压；直立性低血压；可待因可待因 Codeine 因脂溶性高于因脂溶性高于morphinemorphine，故更易进入中枢。，故更易进入中枢。经肝脏代谢，约经肝脏代谢，约10%10%脱甲基形成脱甲基形成morphinemorphine而而发挥镇痛作用。其镇痛作用约为发挥镇痛作用。其镇痛作用约为morphinemorphine的的1/101/10 1/121/12，但镇咳作用为，但镇咳作用为morph

20、inemorphine的的1/41/4，可能是因为可能是因为codeinecodeine能与其他涉及咳嗽反射的能与其他涉及咳嗽反射的受体结合。受体结合。本药本药t t1/21/2 为为2 2 4 h4 h。CodeineCodeine的药理作用与的药理作用与morphinemorphine相似，相似，但作用较但作用较morphinemorphine弱，对呼吸中枢抑制也弱，对呼吸中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。临床上用于较轻，无明显的镇静作用。临床上用于中中等程度疼痛的止痛和剧烈干咳等程度疼痛的止痛和剧烈干咳。无明显便。无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等不良反应，秘、尿潴留及直立性低血压等不良

21、反应，欣快感及成瘾性的发生率也低于欣快感及成瘾性的发生率也低于morphinemorphine。Codeine第二节第二节 人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药 长期以来人们一直寻找安全有效、长期以来人们一直寻找安全有效、成瘾性较低的镇痛药，于是出现了如成瘾性较低的镇痛药，于是出现了如pethidinepethidine、fentanylfentanyl、methadonemethadone、pentazocinepentazocine等人工合成的等人工合成的morphinemorphine代用品。代用品。哌替啶哌替啶 Pethidine PethidinePethidine（又名度冷

22、丁，（又名度冷丁，dolantindolantin）19731973年，年，在人工合成阿托品样类似物时发现在人工合成阿托品样类似物时发现PethidinePethidine具有具有morphinemorphine样作用。样作用。【药理作用【药理作用】本药的药理作用与本药的药理作用与morphinemorphine基本类似。主要激基本类似。主要激动阿片动阿片受体而发挥镇痛、镇静、欣快、抑制呼吸、受体而发挥镇痛、镇静、欣快、抑制呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphinemorphine的的1/71/7 1/101/10。【体内过程【体内过

23、程】本药生物利用度为本药生物利用度为40%40%60%60%。皮下或。皮下或肌内注射吸收更快。血浆蛋白结合率为肌内注射吸收更快。血浆蛋白结合率为60%60%，t t1/21/2为为3 h3 h。主要经肝脏代谢成哌。主要经肝脏代谢成哌替啶酸和去甲哌替啶。后者替啶酸和去甲哌替啶。后者t t1/21/2为为 1515 20 h20 h，有较强的中枢兴奋作用。，有较强的中枢兴奋作用。【临床应用【临床应用】1.镇痛镇痛 可代替可代替morphinemorphine用于各种剧痛。用于各种剧痛。2.心源性哮喘心源性哮喘 常代替常代替morphinemorphine用于心源性用于心源性哮喘的辅助治疗。哮喘的辅

24、助治疗。3.麻醉前给药和人工冬眠麻醉前给药和人工冬眠 术前使用可解除术前使用可解除患者对手术的紧张和恐惧，减少麻醉药用量。患者对手术的紧张和恐惧，减少麻醉药用量。【不良反应【不良反应】治疗量可致眩晕、恶心、呕吐、治疗量可致眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、直立性低血压和免疫抑口干、心悸、直立性低血压和免疫抑制，但少见引起便秘和尿潴留。久用制，但少见引起便秘和尿潴留。久用也易产生耐受性和成瘾性。过量时明也易产生耐受性和成瘾性。过量时明显抑制呼吸，并致震颤、肌肉抽搐和显抑制呼吸，并致震颤、肌肉抽搐和惊厥。惊厥。【药物相互作用【药物相互作用】PethidinePethidine与与MAOMAO抑制药合用

25、可引起谵妄、高热、抑制药合用可引起谵妄、高热、多汗、惊厥、严重呼吸抑制、昏迷甚至死亡；多汗、惊厥、严重呼吸抑制、昏迷甚至死亡；amphetamineamphetamine可加强其镇痛作用，但镇静作用减弱；可加强其镇痛作用，但镇静作用减弱；pethidinepethidine可加强可加强dicoumaroldicoumarol等抗凝药的作用，合等抗凝药的作用，合用应酌情减量；用应酌情减量；chlorpromazinechlorpromazine、promethazinepromethazine、三环类抗抑郁药加重三环类抗抑郁药加重pethidinepethidine的呼吸抑制；的呼吸抑制；phe

26、nobarbitalphenobarbital或或sodium phenytoinsodium phenytoin诱导肝药酶可诱导肝药酶可增加增加pethidinepethidine的血浆清除率，降低其口服生物利的血浆清除率，降低其口服生物利用度；与用度；与aminophyllineaminophylline、heparinheparin钠、钠、sulfadiazinesulfadiazine、furosemidefurosemide、cefoperazonecefoperazone等药等药配伍，易产生混浊或沉淀。配伍，易产生混浊或沉淀。芬太尼芬太尼 Fentanyl FentanylFent

27、anyl化学结构与化学结构与pethidinepethidine相似。相似。主要激动主要激动受体，镇痛作用较强，其效受体，镇痛作用较强，其效价强度约为价强度约为morphinemorphine的的8080倍，也引起呼倍，也引起呼吸抑制、明显欣快和成瘾性，大剂量导吸抑制、明显欣快和成瘾性，大剂量导致肌肉僵直。血浆蛋白结合率为致肌肉僵直。血浆蛋白结合率为84%84%，t t1/21/2为为3.7h3.7h。临床可用于各种原因引起。临床可用于各种原因引起的剧痛。的剧痛。美沙酮美沙酮 Methadone MethadoneMethadone镇痛作用主要与左旋体有关，镇痛作用主要与左旋体有关，t t1/

28、21/2为为35 h35 h。镇痛效价强度与镇痛效价强度与morphinemorphine相当，有镇咳、相当，有镇咳、呼吸抑制作用、对胃肠和胆道压力的影响与呼吸抑制作用、对胃肠和胆道压力的影响与morphinemorphine相似。相似。成瘾性产生较慢，程度较轻。临床可用成瘾性产生较慢，程度较轻。临床可用于各种剧痛，亦用于于各种剧痛，亦用于morphinemorphine和和heroinheroin的脱的脱毒治疗。毒治疗。喷他佐辛喷他佐辛 Pentazocine PentazocinePentazocine是苯丙吗啡烷类衍生是苯丙吗啡烷类衍生物，为物，为受体激动药和受体激动药和受体弱拮抗受体弱

29、拮抗药和部分激动剂。仅左旋体有效，临药和部分激动剂。仅左旋体有效，临床应用消旋体。床应用消旋体。本药镇痛的效价强度为本药镇痛的效价强度为morphinemorphine的的1/31/3，效能比，效能比morphinemorphine低，呼吸抑制低，呼吸抑制的效价强度为的效价强度为morphinemorphine的的1/21/2，且抑制，且抑制作用不随剂量增加而增强。作用不随剂量增加而增强。曲马朵曲马朵 Tramadol TramadolTramadol镇痛强度与镇痛强度与pentazocinepentazocine相当；相当；耐受性和成瘾性也较低。耐受性和成瘾性也较低。其作用机制尚未完全阐明。

30、本药的代谢物其作用机制尚未完全阐明。本药的代谢物O-O-去甲基曲马朵对阿片去甲基曲马朵对阿片受体的亲和力比原形受体的亲和力比原形药高药高200200倍，但其镇痛效应并不被倍，但其镇痛效应并不被naloxonenaloxone完完全对抗，提示镇痛作用不能排除其他机制参与。全对抗，提示镇痛作用不能排除其他机制参与。临床用于外科和产科手术及晚期肿瘤疼痛临床用于外科和产科手术及晚期肿瘤疼痛的治疗。不良反应有眩晕、恶心、呕吐和出汗的治疗。不良反应有眩晕、恶心、呕吐和出汗等。等。第三节第三节 其他镇痛药其他镇痛药 罗通定罗通定 Rotundine RotundineRotundine为延胡索乙素，为消旋四

31、氢巴马汀。为延胡索乙素，为消旋四氢巴马汀。其有效部分为左旋体。其作用机制其有效部分为左旋体。其作用机制与阿片受体无关与阿片受体无关，也无明显成瘾性。也无明显成瘾性。RotundineRotundine能阻断脑内能阻断脑内DADA受体，亦增加与痛觉有受体，亦增加与痛觉有关的特定脑区脑啡肽原和内啡肽原的关的特定脑区脑啡肽原和内啡肽原的mRNAmRNA表达，促表达，促进脑啡肽和内啡肽的释放。进脑啡肽和内啡肽的释放。临床主要口服用于慢性持续性钝痛和内脏痛。临床主要口服用于慢性持续性钝痛和内脏痛。镇痛药的比较吗啡吗啡 完全完全 强强 4 45hr5hr哌替啶哌替啶 完全完全 吗啡的吗啡的1/10 21/

32、10 2 4hr4hr芬太尼芬太尼 完全完全 吗啡的吗啡的8080倍倍 0.50.51hr1hr 喷他佐新喷他佐新 部分部分 吗啡的吗啡的1/3 21/3 24hr4hr （镇痛新）（镇痛新）二氢埃托啡二氢埃托啡 完全完全 吗啡的吗啡的1.21.2万倍万倍 2hr 2hr 烯丙吗啡烯丙吗啡 部分部分 名称名称 受体类型受体类型 激动剂类型激动剂类型 镇痛特点镇痛特点 维持时间维持时间第四节第四节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 阿片受体拮抗药常用阿片受体拮抗药常用naloxonenaloxone、naltrexonenaltrexone和和nalmefenenalmefene。三者的化学结。三者

33、的化学结构均与构均与morphinemorphine相似，对相似，对、和和受受体均有竞争性拮抗作用。体均有竞争性拮抗作用。药理作用及临床应用药理作用及临床应用 能快速对抗阿片类药物过量中毒所能快速对抗阿片类药物过量中毒所致 的 呼 吸 抑 制 和 血 压 下 降 等。致 的 呼 吸 抑 制 和 血 压 下 降 等。naltrexonenaltrexone和和nalmefenenalmefene也试用于阿片也试用于阿片类成瘾戒毒后复吸的治疗，疗效有待进类成瘾戒毒后复吸的治疗，疗效有待进一步论证。一步论证。第五节第五节 恶性肿瘤所致恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗疼痛的阶梯治疗 目前国内外推荐晚期肿瘤疼

34、痛的三目前国内外推荐晚期肿瘤疼痛的三阶梯治疗方法以减轻晚期恶性肿瘤患者阶梯治疗方法以减轻晚期恶性肿瘤患者因剧痛而带来的痛苦。因剧痛而带来的痛苦。Fig.The analgesic regimen recommended by WHO for cancer pain.第六节第六节 阿片类药物依赖性及其治疗阿片类药物依赖性及其治疗一、一、药物依赖性的定义药物依赖性的定义 WHO WHO的专家委员会对药物依赖性的专家委员会对药物依赖性（drug dependence）作出如下定义：作出如下定义：“药物依赖性是药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，

35、同时也包括身体状态，它表现出一种强迫性地同时也包括身体状态，它表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的是要感受它的精神效应，或是为了避免由于断是要感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适；可以发生或不发生耐受性；药所引起的不舒适；可以发生或不发生耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖性同一人可以对一种以上药物产生依赖性”。药物依赖性可分：药物依赖性可分：1.身体依赖性（身体依赖性（physical dependence）是是CNSCNS对长期使用依赖性药物所产生的一对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，这时候机体在足量

36、药物维种适应状态，这时候机体在足量药物维持下可以保持正常状态，但如突然断药，持下可以保持正常状态，但如突然断药，生理功能就发生紊乱，出现一系列严重生理功能就发生紊乱，出现一系列严重反应，称戒断症状（反应，称戒断症状（withdrawal withdrawal syndromesyndrome），身体依赖性亦称生理依赖），身体依赖性亦称生理依赖性（性（physiological dependencephysiological dependence）。）。2.精神依赖性精神依赖性(psychic dependence)亦称心理依赖性，是一种特殊的精神亦称心理依赖性，是一种特殊的精神效应，产生对用药

37、的渴求效应，产生对用药的渴求(craving),(craving),这种欲念强迫用药者不顾一切地去不这种欲念强迫用药者不顾一切地去不断寻求毒品以满足自己的欲望。断寻求毒品以满足自己的欲望。二、二、阿片依赖性的机制阿片依赖性的机制 阿片类药物产生依赖的机制尚未完全明了。阿片类药物产生依赖的机制尚未完全明了。目前认为与神经组织对目前认为与神经组织对morphinemorphine产生适应性有产生适应性有关。关。当撤除当撤除morphinemorphine时，时，morphinemorphine对成瘾者蓝对成瘾者蓝斑核系统的抑制被消除，而出现一系列自主神斑核系统的抑制被消除，而出现一系列自主神经系统

38、经系统(ANS)(ANS)功能紊乱症状。使用功能紊乱症状。使用2 2-受体激动受体激动剂剂clonidineclonidine可缓解可缓解morphinemorphine的许多的许多withdrawal withdrawal syndromesyndrome，但不能消除成瘾者对，但不能消除成瘾者对morphinemorphine的渴的渴求心理。求心理。Psychic dependence 与复吸与复吸 Psychic dependencePsychic dependence是促使成瘾者复吸的是促使成瘾者复吸的关键原因关键原因,其心理学基础为强化效应或奖赏效其心理学基础为强化效应或奖赏效应。中脑

39、边缘应。中脑边缘DADA系统是药物奖赏效应的神经解系统是药物奖赏效应的神经解剖基础，其中中脑腹侧被盖区（剖基础，其中中脑腹侧被盖区（VTAVTA）及伏核区）及伏核区（NacNac）是成瘾性药物引起奖赏效应的最后通路。）是成瘾性药物引起奖赏效应的最后通路。中脑中脑DADA系统的系统的D D受体可能参与成瘾中与感觉成受体可能参与成瘾中与感觉成分有关的欣快感，而分有关的欣快感，而NacNac及边缘前脑的及边缘前脑的DADA系统中系统中的的D D受体还参与与觅药行为有关的欣快感。受体还参与与觅药行为有关的欣快感。三、阿片类药物依赖性的治疗三、阿片类药物依赖性的治疗 阿片类药物依赖性不仅是一个学术研究问

40、题，阿片类药物依赖性不仅是一个学术研究问题，而且已成为全球性的社会问题，对其进行的治疗而且已成为全球性的社会问题，对其进行的治疗过程为过程为“戒毒戒毒”。（一）戒毒第一步：脱毒治疗（一）戒毒第一步：脱毒治疗 脱毒治疗可以缓解或消除吸毒者在戒毒期间脱毒治疗可以缓解或消除吸毒者在戒毒期间严重的戒断综合征，减轻患者的不适反应，解除严重的戒断综合征，减轻患者的不适反应，解除患者的痛苦。主要采用以下两种方法：患者的痛苦。主要采用以下两种方法：1药物治疗：主要有两类药物药物治疗：主要有两类药物(1)阿片受体激动药阿片受体激动药 阿片受体激阿片受体激动剂治疗的原理即替代药物递减疗动剂治疗的原理即替代药物递减

41、疗法。用维持时间长、成瘾性较低的法。用维持时间长、成瘾性较低的阿片阿片-受体激动药来部分满足吸受体激动药来部分满足吸毒者的要求，然后将药量逐渐减少，毒者的要求，然后将药量逐渐减少，使使withdrawal syndromewithdrawal syndrome逐渐消失，逐渐消失，在两周内可达到平稳脱毒的目的。在两周内可达到平稳脱毒的目的。(2)非阿片类受体激动药非阿片类受体激动药 阿片类药阿片类药物急性脱毒效果虽好，但本身仍可物急性脱毒效果虽好，但本身仍可成瘾。成瘾。ClonidinlClonidinl可抑制这种放电并可抑制这种放电并减轻减轻withdrawal syndromewithdra

42、wal syndrome，故可用，故可用于脱毒。但仅仅是对轻症患者，对于脱毒。但仅仅是对轻症患者，对重症患者疗效欠佳，需辅以其他治重症患者疗效欠佳，需辅以其他治疗。疗。2梯度戒毒方案梯度戒毒方案 前前2 2 3 3天给阿片受体激动药；随天给阿片受体激动药；随后后2 2 3 3天给部分激动药；接着一周给天给部分激动药；接着一周给予非阿片类药物过渡；最后给阿片予非阿片类药物过渡；最后给阿片受体拮抗药。这种方案在理论上是受体拮抗药。这种方案在理论上是成立的，但临床疗效尚待进一步验成立的，但临床疗效尚待进一步验证。证。（二）戒毒第二步：康复治疗（二）戒毒第二步：康复治疗 康复是戒毒的第二步。吸毒者经过

43、短期脱康复是戒毒的第二步。吸毒者经过短期脱毒后，只能解决身体依赖所产生的毒后，只能解决身体依赖所产生的withdrawal withdrawal syndromesyndrome，患者仍有稽延性症状，再加上，患者仍有稽延性症状，再加上psychic dependencepsychic dependence仍然存在，很难仅通过脱仍然存在，很难仅通过脱毒阶段就将毒瘾戒除，目前国内脱毒治疗后半毒阶段就将毒瘾戒除，目前国内脱毒治疗后半年内复吸率高达年内复吸率高达95%95%以上，如何防止戒毒后复吸以上，如何防止戒毒后复吸是科学界尚未解决的难题。是科学界尚未解决的难题。目前国外普遍采用目前国外普遍采用m

44、ethadonemethadone、长效制剂、长效制剂-乙酰美沙酮等长期维持给药（一般为免费提乙酰美沙酮等长期维持给药（一般为免费提供），经多年的实践证明其疗效确定，可有效供），经多年的实践证明其疗效确定，可有效消除毒品成瘾患者对毒品的渴求。消除毒品成瘾患者对毒品的渴求。脱毒后口服足够量的脱毒后口服足够量的naltrexonenaltrexone可消除患可消除患者的欣快感，减弱其者的欣快感，减弱其psychic dependencepsychic dependence；也；也可以消除患者的可以消除患者的physical dependencephysical dependence。这样可。这样可

45、以逐步消除以逐步消除“渴求渴求”行为，使再吸食毒品的患行为，使再吸食毒品的患者不再引起欣快感，以致不再寻求吸毒。若能者不再引起欣快感，以致不再寻求吸毒。若能坚持服用，可有效防止复吸。但事实上真正接坚持服用，可有效防止复吸。但事实上真正接受并能坚持长期服用者很少，这与本人的素质、受并能坚持长期服用者很少，这与本人的素质、有无断瘾愿望和家属能否监督用药有密切关系。有无断瘾愿望和家属能否监督用药有密切关系。稽延性症状对患者的康复过程中的影响是导致稽延性症状对患者的康复过程中的影响是导致患者不能坚持服用患者不能坚持服用naltrexonenaltrexone的主要原因。的主要原因。（三）戒毒第三步：回

46、归社会（三）戒毒第三步：回归社会 回归社会是戒毒的第三步。不论是短期回归社会是戒毒的第三步。不论是短期脱毒，还是脱毒，还是1 1 3 3年的康复，最终戒毒者都要回年的康复，最终戒毒者都要回归社会，这是戒毒能否成功的最后也是最关归社会，这是戒毒能否成功的最后也是最关键的阶段。回归社会是彻底恢复患者健全的键的阶段。回归社会是彻底恢复患者健全的人格和行为模式的过程。在这一阶段常由心人格和行为模式的过程。在这一阶段常由心理医生对其进行相当长期、耐心的心理行为理医生对其进行相当长期、耐心的心理行为矫正，要求患者脱离吸毒环境。矫正，要求患者脱离吸毒环境。Key Concepts:Narcotics(or

47、opiates)are drugs that act on specific receptors in the CNS to reduce perception of pain.Opioids exert their therapeutic effects by mimicking the action of endogenous opioid peptides at opioid receptors,and designated ,.Most of the actions of the opioids are mediated by the receptor.Some actions are

48、 mediated through the and receptors.Morphine acts on both local neurons and intrinsic pain-modulating circuitry,which leads to analgesia,other therapeutic effects and certain undesirable side effects.复习思考题：复习思考题：1.1.简述简述morphinemorphine镇痛作用的机制。镇痛作用的机制。2.Morphine2.Morphine的不良反应有哪些？简述的不良反应有哪些？简述morphinemorphine中毒后的抢救措施。中毒后的抢救措施。3.3.与与morphinemorphine相比，相比，pethidinepethidine的药理的药理作用及临床用途有哪些不同？作用及临床用途有哪些不同？4.4.设计一个全面的戒毒治疗方案。设计一个全面的戒毒治疗方案。